民事賠償協議書

民事賠償協議書

（參考格式）

協議雙方：

甲方： ， ， 年 月 日出生，

身份證編號： 。

乙方： ， ， 年 月 日出生，

身份證編號： 。

， ， 年 月 日出生，

身份證編號： 。

乙方系×××的妻兒。×××（系甲方僱工）於 年 月 日在為甲方（系

×××生前僱主）勞動時，因電擊死亡。為解決因×××死亡的善後賠償事宜，

甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：

一、因×××家屬來滬料理×××後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火

化前的生活費，由甲方承擔。

二、發生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔。

三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。

四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計人民幣×××萬元。

五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於 年 月 日存於 在

銀行開立的存款帳户內。在甲方向 名下存款帳户存人該賠償款時，乙方應

向甲方出具收款收據。

六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任

何理由向甲方再行賠償和補償要求。

七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本

協議自雙方簽字之日起成立。

八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市 人

民法院管轄。

協議人：

甲方： 乙方：

簽訂日期： 年 月 日

簽訂地點：