交通私下調解協議書範本（精選15篇）

交通私下調解協議書範本 篇1

甲方: (身份證號碼: )

乙方:(身份證號碼: )

20xx年XX月XX日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方後，甲方及時履行報警和救助義務，並支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣________(大寫:________整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自願協商及充分了解相關法律法規的基礎上，並徵得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議:

一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方人民幣______元(大寫:_____元__)。

二、在甲方支付人民幣______元后，乙方保證今後絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，後續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣_______元，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以後因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及後果，甲乙雙方均對此表示理解並尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自願協商的結果，並且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印後立即成立生效。

七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方:

乙方:

20xx年XX月XX日

交通私下調解協議書範本 篇2

甲方：________

乙方：________

對於20xx年1月15日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經支付的20__.00元)

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方須支付給乙方所剩餘的43000.00元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協議自雙方當事人簽字後生效。

六、 本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(簽字)

乙方(簽字)

20xx年XX月XX日

交通私下調解協議書範本 篇3

乙 方：

交通事故基本事實及雙方責任：

20xx年2月25日18時30分，甲方謝士駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦駕蘇CXAXX50兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北 100M路段發生相撞導致交通事故，造成乙方秦__受傷，摩托車損害。經臨沂市局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、 甲方謝士__自願賠償給乙方秦__各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。

二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、 本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的3000元。

四、 本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、 本協議自雙方當事人簽名按印後生效。

六、 本協議一式二份雙方各存一份。

協議人：

甲方：

乙方：

20xx年XX月XX日

交通私下調解協議書範本 篇4

甲方：

代理人：

乙方：

事故經過：

20xx年XX日時，李少飛駕駛懸掛“粵O88888”號牌的`藍鳥轎車經南梧高速公路進入貴港市環城路往桂平方向(東)行駛，在貴港市 304省道209km+700m處，因李少飛未保持安全車速且發現情況後採取措施不當，致使所駕駛的車輛碰撞到同向在前行駛由張華安駕駛的桂O12345 號二輪摩托車尾部左後側，造成張華安當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定李少飛負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商，甲方委託林曉雨作為代理人，乙方共同委託黃信明作為代理人，達成如下和解協議：

1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整(大寫叁拾壹萬伍仟元)，由甲方轉賬至乙方指定賬户(開户行：中國農業銀行貴港分行，户名：張華達，賬號：_________________

2、本協議簽訂並全面履行之後，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項後，出具收款收據給甲方或其代理人。對於甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項後方同意出具諒解書給甲方。

4、違約責任：本協議簽訂之後，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

5、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

20xx年XX月XX日

注：以上交通事故和解協議書一般用於交通事故刑事附帶民事賠償糾紛，如果僅限於民事賠償，則對相應條款進行調整。

交通私下調解協議書範本 篇5

甲方代表：

乙方代表：

乙方於20xx年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：

①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金

②生活護理費用

③住院伙食補助費

④一次性傷殘補助金

⑤一次性工傷醫療補助金

⑥傷殘就業補助金

⑦營養費

⑧繼續醫療費用

⑨未發的20xx年5、6月份工資

⑩其他因本次事故應當支付的費用

二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：

①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金。

②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議自雙方簽字、蓋章後生效。

八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

甲方代表：

乙方代表：

日期：

交通私下調解協議書範本 篇6

甲方：

乙方：

經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就____年____月____日在學校發生的學生傷害事故，經地方公安派出所及校方多次調解，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的`方式及後果不再與甲方有任何關係。

三、甲方 履行賠償義務後，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方代表：

乙方代表：

日期：

交通私下調解協議書範本 篇7

甲方代表：

乙方代表：

在昌邑市公園道一號工地發生打架鬥毆事件，造成李能國老婆一人受傷，經內部調解，決定一次性解決，醫藥費、路費、餐費、藥費5005元，飯費422元，車費70元，超市購物票78.9元，共計5575.9元。

一、雙方一致同意甲方一次性提供人民幣5500元給乙方；

二、在甲方支付上述款項後，乙方保證今後絕不以任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，後續事宜及費用均由乙方承擔；

三、在乙方收到上述款項後，此事處理即告終結，雙方之間不再存在任何權利義務，以後因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任；

四、協議簽字後，雙方保證不再以任何理由，任何藉口向上級司法機關上訴；

五、協議簽字後，雙方應保證不得因此其他爭端，如因乙方原因出現其他事故，後果及相應法律責任均由該方負責；

六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等，自願協商之結果，是雙方真心實意表現，雙方簽字之日為本協議生效之時；

七、本協議的甲乙雙方全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容涉及後果，甲乙雙方均對此表示理解並尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果同意；

八、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，協調人存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方簽字：

乙方簽字：

交通私下調解協議書範本 篇8

甲方：

乙方：

年 月 日 時 分，甲方駕駛 號 轎車由 去 ，行至 縣 公路 處時，與橫過公路的行人相撞，撞後，轎車駛入溝內，造成受傷，車輛損壞的交通事故。事故發生後，乙方通過 縣公安交通警察大隊支付了甲方 萬元醫療費。經 縣公安交通警察大隊 號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經 縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自願達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲乙雙方在 縣公安交通警察大隊警 同志的主持下進行調解並達成協議，此協議的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協議履行完畢後均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金 萬元人民幣，包括先前已經支付的 萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協議簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關係。甲方及委託代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條，一併向乙方出具一次性損害賠償金總額 萬元的收條，甲方及委託代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存於乙方處，複印件留存於交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自願調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以後無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手櫻本協議自雙方簽字按手印後立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。

五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，留存於調解機關卷宗一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

簽訂日期：

交通私下調解協議書範本 篇9

甲方代表：

乙方代表：

簡要案情20xx年9月26日晚甲乙雙方及職工因故發生糾紛並引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關於當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下和解協議

一 、雙方就各自不理智行為表示遺憾。並向對方表示道歉和相互諒解。

二 、甲方同意在本協議簽訂後一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失共計陸萬陸仟元整60000.00元醫療費等乙方痊癒後按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。

三 、乙方請求公安機關不再處理本案，並不再追究甲方所有法律責任。

四 、本協議雙方簽字後互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

五 、本協議一式三份公安機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。

甲方代表：

乙方代表：

日期：

交通私下調解協議書範本 篇10

甲方代表：

乙方代表：

調解事由：

乙方在沒跟甲方協商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進行引水。甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節，甲乙雙方從而發生爭議。現經鄉駐村工作小組從中調解，雙方同意後，達成如下協議：

一、 甲方照價賠償乙方的塑料水管。

二、 甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王、王）必須在自家安裝自動水塔。

三、 乙方在每年的陽曆3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養魚等),更不能浪費水。

四、 乙方引來的水只允許王、王兩家飲用。

如有一方違反協議，雙方發生爭執後所造成的後果由違反協議的一方負責。

此協議一式三份，甲乙雙方來各執一份，xx鄉政府保存一份。 甲方簽字：

甲方代表：

乙方代表：

日期：

交通私下調解協議書範本 篇11

甲方：

乙方：

事發經過：20xx年5月7日21時10分，黃x駕駛xx市針織製衣廠所有的牌號為贛A2xx78號小客車在解放東路xx鎮xx村段由西向東行駛至道路左側，與代無證駕駛（後載秦、戴）的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發生碰撞，造成代、秦、戴倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故後經xx區交警大隊認定，黃x負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字[20xx]第0號道路交通事故認定書》）。

今甲乙雙方經過平等協商，自願達成如下和解協議：

一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫藥費41383.87元、南大一附院醫療費7034.8元（共計49418.67元）之外，另行一次性賠償乙方醫藥費、後續治療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑑定費等各項費用合計人民幣捌萬元整（80000.00元）。

二、本協議簽訂之後，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害（包括因此可能導致的後遺症）向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無關。

三、在本協議簽訂後、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫藥費票據原件：

（1）代門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（2）秦門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（3）戴門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（4）乙方的所有醫療費收據（共計張，金額為元）。

四、在本協議簽訂後、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及户口本複印件。

五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方，乙方均應在收條上簽字並按手印，戴由其法定監護人代或者秦代簽。

六、本協議自雙方簽字之日起生效。

七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警部門留一份存檔。三份協議書具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

簽訂日期：

交通私下調解協議書範本 篇12

當事人：（肇事方）

當事人：（受害方）

20xx年xx月xx日，在發生交通事故造成 受傷，交通事故發生後，甲方立即採取積極搶救措施將乙方送到 醫院治療，經診斷： 在此期間乙方共花費醫療費 元，乙方在醫院住院天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊癒，根據醫師的意見可以回家進行調養.乙方病情痊癒後，請求給予一次性處理.甲方同意乙方的請求.為此甲乙雙方本着公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已瞭解和認可。

二、甲方已替乙方支付的醫療費 元，由甲方承擔。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。

四、乙方在簽訂此協議書後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利。

五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

六、甲方與乙方簽訂此協議後，甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。

七、甲方在付清錢款後，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書面説明。

八、乙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、

（1）本協議甲乙雙方簽定後，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據《中華人民共和國合同法》的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金5000元。

（2）如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，並再給付甲方5000元的違約金。

十、本協議一式兩份，雙方簽字後生效，甲乙雙方各執一份。

協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。

我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任

甲方：

乙方：

簽訂日期：

交通私下調解協議書範本 篇13

甲方：（肇事者）

乙方：（受害方）

年月日時左右，甲方駕駛 號車，在處發生道路交通事故，導致 不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬（乙方）經友好協商，本着平等、自願、公平的原則，達成如下協議：

一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）： 圓整（ 元整）。

二、死者 的屍體由其家屬自行安葬。

三、上述款項支付給乙方所有近親屬後，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無任何關係。

四、乙方收到上述款項後，向甲方出具收據，並保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署後，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。

五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會

的原則，本着治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，並希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免於處罰。

六、本協議甲乙雙方已全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。

七、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印後生效。

甲方：

乙方：

簽訂日期：

交通私下調解協議書範本 篇14

當事人姓名：

當事人姓名：

糾紛主要事實、爭議事項：

20xx年8月5日，姚文興與姚法林因雜基地歸屬不清而發生矛盾糾紛。經村委工作人員勸説，雙方同意調解。

經調解，自願達成如下協議：

1.姚法林使用土地歸姚文興使用(姚文興的輔助房店門前的地塊)。

2.姚文興輔助房店後頭的土地計13.8平方米歸姚法林使用；如今後土地徵用歸姚文興所有。

3.姚法林提出要求姚文興在30天內圍牆重砌。同時，要求姚法林建築石子及時用掉。

4.本協議經雙方當事人簽字即調解員簽字，調委會蓋章後具有法律約束，雙方當事人應按照約定履行。

履行方式、時限：

本協議一式叁份，當事人、人民調解委員會各持一份。

甲方代表：

乙方代表：

日期：

交通私下調解協議書範本 篇15

甲方：

乙方：

20xx年xx月xx日時許，甲方駕駛機動車與乙方騎電動車帶人因爭搶機動車道發生了糾紛，甲方與乙方在發生爭執過程中發生打鬥，乙方受傷並出現了身體上的創傷。

年 月 日乙方的出院小結：

年 月 日法醫對乙方傷情的鑑定結論：

有鑑於此，現甲方與乙方就本案（交通事故及故意傷害等）的和解、賠償等相關事宜，在公平公正的原則下，乙方提出和解，經過誠懇、友好地協商，一致自願達成以下和解條款，定立協議，以茲雙方共同信守履行：

1、甲方為乙方造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，乙方也已經給予寬恕和願意與甲方達成和解。

2、甲方已承擔乙方在 年 月 日至 年 月 日住院治療期間的醫療費。

3、甲方另一次性賠償乙方損失（包括但不限於誤工費、傷害賠償金、營養費、精神損害賠償金、後期醫療費用、財產損失等）合計人民幣 萬元（大寫： 整）。

4、乙方向甲方出具收條，甲方應在本協議簽定後日付清上述賠償款項。

乙方指定下列帳户收款：

户名：

開户行：

帳號：

5、甲方履行上述賠償義務後，雙方之間交通事故及故意傷害事件的終止，雙方沒有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求，乙方放棄向公安機關要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權利。乙方出院之後無論是個人因素或是第三方因素髮生的任何後果（包括但不限於日後因此出現的後遺症、後期治療、複查等）均與甲方無關，由乙方自行負責。

6、雙方本着化解矛盾的態度，乙方對甲方的行為給予諒解，並同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求司法機關追究甲方的行政、刑事責任。

7、任何一方違約，除全額返還賠款外，另向對方支付違約金人民幣叁拾萬元整。

8、協議內容系雙方真實意願的表達。

9、甲、乙雙方經公安機關調解後簽訂的.《治安調解協議書》之內容如與本和解協議書相不一致的事項，以本和解協議書之條款為準。

10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方（包括但不限於媒體或網絡）提供或披露。

11、乙方擔保人自願為乙方保證人，與乙方為履行本協議承擔連帶責任。

12、本協議自雙方當事人簽字之日起生效（每頁簽字）。本協議一式叁份具有同等法律效力，由雙方各執一份，呈交武漢市江漢區公安分局漢興街派出所存檔壹份。

甲方：

乙方：

簽訂日期：