調解協議書範本範例

申請人： 姓名（或用人單位名稱） 性別

地址 職務（崗位）

法定代表人 職務

委託代理人

被申請人： 姓名 性別

地址 職務（崗位）

法定代表人 職務

委託代理人

（事由）

上列雙方因××××引起爭議，申請人××於×年×月×日向本調解委員會提出請求，經本會主持調解，雙方協商，自願達成協議如下：

（協議內容）

1. ×××××××××。

2. ×××××××××。

3. ×××××××××。

雙方當事人（簽名）

調解委員會主任（簽名）

勞動爭議委員會（公章）

年 月 日

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當事人基本情況：

當事人方

姓名

性別

年齡

民族

籍貫

工作單位、職務或出住址

居民身份證或執業證號碼

上列當事人於 年 月 日發生 糾紛， 方於 年 月 日請求我委調解，我委於 年 月 日開始對糾紛進行調解。調解前，我委已告訴各方當事人有關人民調解的性質、原則、效力和參與調解的權利、義務。經我委調解，各方當事人認同糾紛的簡要事實、爭議事項、各方責任和糾紛造成損害情況如下：

經調解，各方當事人自願達成以下協議：

本協議履行的方式為：

本協議履行的地點為：

本協議履行的期限為：

本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行臫的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。本協議生效後可能引起的民事訴訟將由簽訂地基層人民法院管轄，法律另有規定的按照規定。

調解中有關證據、調查筆錄等材料共 份 頁，原件保存於本次調解案卷中。

本協議書正本共 份，各方當事人各執一份，本人民調解委員會存檔一份，送 、

備案 份，其效力相同。

甲方當事人簽名： 方當事人簽名： 方當事人簽名：

方 人簽名： 方 人簽名： 方 人簽名：

其他見證人簽名： 、簽名 、簽名 、簽名

主持人民調解員簽名： 人民調解員簽名： 簽名：

人民調解委員會（公章）

年 月 日

本協議共 頁第 頁