死亡賠償金協議書(通用3篇)
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死亡賠償金協議書 篇1
甲方:————工程有限公司 法定代表人:————, 職務:————
乙方:———— ————之父, 身份證號碼:——————
———— ,————之母,身份證號碼:————
乙方之子————系甲方單位的工人,因工作原因於————年——月——日發生工傷事故,經搶救無效於————年——月——死亡。————,——,————歲,身份證號碼:——————,供養親屬及直系親屬身份情況:
父親:————,年齡:——歲,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— ;
母親:————,年齡:——歲,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— 。
為妥善處理————工傷死亡的善後事宜,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《————省工傷保險條例》等有關法律法規,現甲、乙雙方就賠償問題,在平等協商、互諒互讓的基礎上,自願達成如下協議:
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金共計人民幣————元(大寫:————整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議,乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結————的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近親屬自願放棄主張賠償差額的權利,自願放棄基於————工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者————的屍體運回——————市,而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定,則構成違約,應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方於————年——月——日前支付乙方全部賠償金——————元,支付方式為現金支付,乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。
五、乙方保證在簽署並協議時,確認其為————的全部直系親屬,並已得到所有近親屬的授權及認可,已清楚瞭解自己在協議中的權利義務,已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士,並清楚明白,甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協議約定內容,則構成違約,違約方需支付守約方人民幣——————元(大寫:——————整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的,違約方應向守約方支付實現債權的費用,包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發生爭議,應當友好協商解決。如協商不成,任何一方均有權將爭議提交————仲裁委員會裁決。
八、其他
本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力,協議一式三份,具有同等法律效力,甲方執兩份,乙方執一份。
甲方(蓋章):
乙方簽字:
簽訂時間:————年——月——日
死亡賠償金協議書 篇2
甲方:
乙方:,(性別),(民族),身份證號碼:,系(親屬關係)。
李元浩,於20xx年8月日在工作時發生事故,經全力搶救無效死亡。李元浩於xx年xx月xx日出生,其供養親屬情況如下:
妻子:姓名xx年齡出生日期
家庭住址:
身份證號碼:
為妥善處理李元浩死亡的善後事宜,依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規,甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上,雙方本着互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:
一、甲方願一次性賠償給乙方喪葬補助金,元人民幣;
二、甲方願一次性補償乙方元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現困難的情況下,經甲乙雙方協商,甲方可支助李元浩長女完成學業。
四、乙方保證於20xx年8月日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務後,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務後,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協議為雙方平等、自願協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議,協議簽訂後,雙方再無其他爭議。
十、本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方當事人簽字蓋章後生效。
甲方:有限公司(蓋章)
乙方:(捺印)
委託代理人:
日期:日期:
死亡賠償金協議書 篇3
甲方:天津高強金屬製品有限公司(以下簡稱甲方)
法定代表人:張三
乙方:李四,系死者王五之妻(以下簡稱乙方)
乙方與死者王五均系甲方工人,20xx年11月13日下班後,乙方與死者王五未經廠方允許在廠區宿舍內生爐取暖導致一氧化碳中毒,經搶救無效王五於20xx年11月14日死亡。為妥善解決王五死亡善後事宜,甲、乙雙方本着平等協商、互諒互讓的原則,自願達成如下協議:
一、喪葬事宜:
甲、乙雙方共同配合,及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由甲方支付。(死者全部救治費用已由甲方支付)
二、賠償金額:
甲方向乙方賠償一次性救濟費計人民幣壹元。除承擔上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何費用。
三、付款方式和付款時間:
20xx年11月16日前甲方以現金形式支付乙方全部賠償金X元。
四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。
五、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,雙方蓋章、簽字後生效,再無其他爭議,任何一方不得反悔。
甲方:(蓋章)
乙方:(簽字)
20xx年X月XX日
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