醫院委託書3篇
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【醫院授權委託書】
患者姓名:xxx;性別:x;年齡:x;病歷號:xxx
委託人(患者本人): 年齡
受託人: 年齡 聯繫電話: 與患者關係: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬
□同事 □朋友 □其他
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委託由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,並履行相應的籤手續,全權代表本人籤,被委託人的籤視同本人的籤。
委託人簽署同意書後所產生的後果,由患者本人承擔。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受託人簽名: (手印) 年 月 日
【辦理《出生醫學證明》授權委託書】
委託人姓名(新生兒母親):
有效身份證件類別: 有效身份證號碼:
聯繫電話:
受委託人姓名:
有效身份證件類別: 有效身份證號碼:
聯繫電話:
委託人於 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩,特授權委託 (受理人姓名)辦理
(新生兒姓名)的《出生醫學證明》 。
凡由受委託人在上述委託權利內,代理委託人行為所造成的法律結果,委託人均予以承認。
委託期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委託人籤: 受委託人籤:
年 月 日 年 月 日
醫院授權委託書樣本2019醫院委託書(2) | 返回目錄【醫院授權委託書樣本】
茲因患者 因 工作關係 重病 路途遙遠 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請,特委託: 代為向貴院申辦,申辦資料項目範圍為:
以供----之用。
此 致 醫院
委託人: (簽章)身份證號:
户籍地:
受委託人: 身份證號:
户籍地:
電 話:(1) (2)
年 月 日
委託人證件影印本 受託人證件影印本
【醫院授權委託書樣本】
患者姓名:xxx;性別:x;年齡:x;病歷號:xxxxx
委託人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受託人: 性別 年齡 聯繫電話:
有效證件號碼: 住址:
與患者關係: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委託由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,並履行相應的籤手續,全權代表本人籤,被委託人的籤視同本人的籤。
委託人簽署同意書後所產生的後果,由患者本人承擔。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受託人簽名: (手印) 年 月 日
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姓名: 性別: 年齡: 住院號:
委託人(患者本人): 性別: 年齡:
有效證件號碼:
住址:
委託人: 性別: 年齡: 聯繫電話:
有效證件號碼:
住址:
與患者的關係:□配偶 □子女 □父母 □朋友
□其它近親屬 □同事 □其他
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委託由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,並履行相應的籤手續,全權代表本人籤,被委託人的籤視同本人的籤。
受委託人簽署同意書後所產生的後果,由患者本人承擔。
患者簽名: (或手印) 年 月 日 時 分
受託人簽名: (或手印) 年 月 日 時 分
醫師簽名:
談話地點: 年 月 日 時 分
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