行政處罰聽證委託書

委託人(姓名)______________ 性別 ___________________ 年齡_____________________

工作單位__________________________________________________________

委託單位名稱　__________________________

聯繫地址_________________ 郵編________________________ 電話 _________________________

法定代表人____________________ 職務______________________________

代理人(姓名)_______性別________年齡________工作單位____________________

地址 ______________郵編 ____________電話___________

代理人(姓名) _____________性別 ________年齡 __________工作單位__________

地址 _______________郵編 ____________電話 _________________

委託人__________委託___________代表參加

__________________________為_______________________________ 一案組織的聽證。代理人_______________________________的委託代理權限(代為申請回

避，代為陳述、申辯並出示證據代為質證和辯論;代為要求中止和放棄聽證;代為審核聽證筆錄等有關文書)為

________________________________________________________________

委託人________(簽名或蓋章)

代理人________(簽名或蓋章)

_____年_____月_____日