學生因病走讀申請書（通用17篇）

學生因病走讀申請書 篇1

甲方：X學院 系(部)

乙方：學生姓名 ; 系 級 專業

雙方同意以下協議條款：

一、甲方有足夠的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進行走讀，屬乙方自願而非校方原因所致，學生住宿費用必須交納。

二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任;事故責任應當按有關法律法規或者其它有關規定認定：

1.在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;

2.在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;

3.在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校外發生的;

4.其他在學校管理職責範圍外發生的。

因此，乙方進行走讀按上述4條論處。

三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案：

1.學生本人申請書，申請書中必須寫明：

(1)學生走讀住宿屬本人自願非校方原因所致。

(2)人身安全及財產損失責任由學生本人全部承擔，與學校無關。

(3)走讀僅限家在永城市東城區的學生(以本人原始户籍為準)。

2.學生家長親自到校同意學生走讀，並在本協議書上簽字和蓋印。

3.學生所在系(部)領導簽字同意並蓋公章。

四、本協議書一式四份，學生本人一份、所在系(部)、學生處、樓自管會各留存一份備案。

五、本協議從雙方簽字之日起生效。

甲方輔導員：簽字(蓋章) 乙方：簽字(蓋章)

甲方系(部)：簽字(蓋章) 乙方家長：簽字(蓋章)

學管處：簽字(蓋章) 乙方聯繫方式：

年 月 日 年 月 日

學生因病走讀申請書 篇2

為了進一步加強對我院學生的安全教育和管理，維護學校的安定、穩定和正常的教學、生活秩序，確保廣大同學的的生命財產安全，根據《學校學生行為準則》等有關文件精神，特制定本安全責任書，請遵照執行，走讀學生安全責任書。

第一條 嚴格遵守學校消防安全的有關規定。

1、嚴禁在學生宿舍使用違規電器（如電爐、電熱棒、電飯煲、電吹風及其它偽劣電器產品以及煤油爐、液化氣爐等違禁液、氣加熱器具。

2、嚴禁在宿舍內亂拉電線，佈置電線。離開宿舍時，必須關掉一切電源，做到“人走電關”。

3、嚴禁學生在宿舍、教室、圖書館等室內公共場所吸煙。使用蚊香須擺放於安全處。

第二條 嚴禁住校生在外擅自租住民房。住校生晚上必須按學校規定準時返回自己宿舍住宿，嚴禁學生未經請假夜不歸宿。嚴禁在學生宿舍留宿異性和外來人員。人員外出必須嚴格遵守請、銷假制度。

第三條 嚴禁學生到正規游泳場所以外的任何水域游泳，管理制度《走讀學生安全責任書》。

第四條 學生外出集體活動，必須經過申請，報學院、學校有關部門批准後，方可外出。嚴禁出入不健康娛樂場所。

第五條 晚上返回宿舍須結伴而行。嚴禁攀爬圍牆、鐵門。

第六條 嚴禁學生酗酒、尋釁滋事、鬥毆、打羣架。

第七條 購買電腦的同學自覺遵守國家計算機網絡安全管理辦法的規章制度、且須簽訂安全管理責任協議。

第八條 珍視飲食衞生，維護身心健康，不到無健康證等不衞生場所購買、食用食物。

第九條 所有學生對人身、公共財產安全都應盡充分注意的義務，如遇突發性事故，所有知情（發現）者、當事人，都應積極施救並在第一時間向輔導員報告或報警；知情不報者，將承擔相應的責任。

結合以上條例特此成立以班長為組長，紀保委員為副組長，學習委員、生活委員、體育委員、各寢室長等為成員的班級安全領導小組及事故處理小組。班長負責全面安排工作，各成員具體負責某一時段的安全工作。如：體育委員負責體育活動中的安全工作；生活委員負責班級的財產安全電器安全工作；紀保委員負責課前點名及課堂教學安全工作；學習委員負責網絡安全工作及彙總班級安全日制工作等；各寢室長負責各寢室的財產，人身安全等。

本人已經明確以上安全責任書中所有規定，並保證認真遵守。若因違反以上規定造成任何事故，本人願意承擔一切責任。

附： 級 班

責任人簽名——

班長 紀保委員

生活委員 學習委員

生活委員 體育委員

各寢室長

年 月 日

學生因病走讀申請書 篇3

本人系 學院 專業 班學生，學號：

自願申請校外住宿，作出以下承諾：

一、在校外住宿期間，自覺遵守國家的有關法律法規，自覺遵守社會公德，不參與黃、賭、毒、傳銷等違法活動。

二、自覺遵守《高等學校學生行為準則》和《湖北三峽職業技術學院學生手冊》中的.有關規定。自覺遵守學院作息時間，按時上課，積極參加學院和所在系組織的各項活動，不從事有損於學院和班集體形象的活動。

三、在對校外住址周邊情況全面瞭解的基礎上，如實、準確地填寫《湖北三峽職業技術學院學生校外住宿申請表》。

四、定期向所在系學生科、輔導員老師彙報校外住宿情況，願意接受學院保衞處、學工處等部門有關校外住宿情況的檢查。若變更校外住宿地址，須及時告知所在系學生科並提交新的聯繫方法。

五、校外住宿期間，在校外或往返學校途中發生的一切安全事故責任完全由本人承擔，如違反法律法規，由司法機關處理;如違反校規校紀，按《湖北三峽職業技術學院學生手冊》的有關規定接受處理。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

學生因病走讀申請書 篇4

本人是 系 班學生 ，按學院“關於學生在校外住宿的有關規定”申請在校外住宿，特慎重承諾如下：

1、提供的在校外住宿的證明材料等相關信息真實可靠。

2、保證遵守國家法律法規、遵守學校的各項規章制度，不做與學生身份不符的事，不從事任何損害學校形象的活動，按時到校上課和參加學院的各項活動。

3、學校已經向我詳細説明校外住宿可能產生的後果和我本人應承擔的責任，我承諾將加強人身和財產安全的自我保護。一旦發生各類傷害事故，將根據《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)第十二條、第十三條、第十四條及其他有關法律的相關規定承擔責任，不以任何理由要求學校承擔責任。

4、如果我的居住地點發生變化，我將立即向學校報告居住房屋的詳細地址、有效聯繫方式。

以上內容經本人、家長簽字後即發生法律效力，對本人產生約束力，本人若有違反本承諾內容的行為，願意承擔相應的責任。本承諾書未盡事宜，遵照《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)及其他有關法律的相關規定執行。

居住地址：

電話：

學生簽字： 年 月 日

家長簽字： 年 月 日

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

學生因病走讀申請書 篇5

尊敬的學校領導：

我是某年級某班學生某人，因體質較差和長時間養成居家生活習慣，對在校住宿不能適應，以至造成經常性失眠，對學習和個人的健康都有影響。

現向學校申請走讀，即白天在學校學習並做完功課，晚上回家睡覺、由於家裏和學校相隔很近，本人走讀也會很安全、請校領導給以批准，萬分感謝。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

學生因病走讀申請書 篇6

本人系______學院______級學生______，學號:____________。家庭住址：_____________________。因________________________申請走讀。並遵守如下承諾：1、為保留牀位，本人願意按要求交納住宿費，但申請走讀期間保證不在學校住宿，如私自住宿，按違紀處理。2、主動經常與輔導員及學生幹部聯繫，確保不因走讀的原因耽誤學業。3、學校有事需要回校時能及時回到。4、提高安全意識，為自我的安全負責，如出現安全問題自我願意承擔全部職責。5、家長確保孩子每晚回家住宿，經常對孩子進行安全教育與提醒，對孩子的安全負責。

本人簽字：___本人電話：______簽字日期：______

父親簽字：___父親電話：______簽字日期：______

母親簽字：___母親電話：______簽字日期：______

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

學生因病走讀申請書 篇7

尊敬的學校領導：

本人，___級國貿1023班學生，現申請校外居住。理由：由於本人對聲音敏感，又加之每個人的習慣和每天所做的事的不同，每天晚上基本是不到一點難以入眠;本人有輕微潔癖，對衞生有一點點要求，寢室裏的人基本不搞衞生，每天的衞生任務基本上是我一人承擔，例如刷廁所，擦洗漱台，掃地，拖地之類的';寢室裏吵鬧，難以有一個學習的環境;由於本人不是那種很會拒絕人的人，本人的個人用品基本上很少用，例如電腦，洗髮水，肥皂，水卡等;而且他們又不喜歡買公共用品，例如衞生紙，洗衣粉，洗潔精，衣架等公共用品都是我一人購買。更主要的是在寢室裏除了丁紹平一人以外，都是一些消極的思想，如果你説要學習要考四級要考研之類的話就會譏笑你，實在是難有一個學習的環境。在經過長時間的思考之後決定搬到校外居住。

除了理由以外本人還做出以下承諾：

一、積極參加學校、所在院(系)組織的集體活動，密切留意學校的各項教學、管理信息。

二、自覺維護學校和社會的穩定，不得參與危害學校和社會穩定的活動，不得從事損害他人利益的行為。

三、根據住宿的情況，合理的調整學習和生活方式，更加嚴格地要求自己，自覺遵守學校有關規定，未經請假及請假未獲批准，不得擅自離開學校和住宿的場所，不得在課堂教學以及學校、所在院(系)組織的活動中遲到、早退、曠課或者無故不參加。

四、自覺遵守計算機網絡的有關管理法規、規定，不得擅自到校外網吧通宵上網，不得從事利用計算機網絡進行的違法犯罪活動。

五、按照申請登記的地址、人員、聯繫方式等事項住宿，不得擅自變更地址和聯繫方式;不得擅自留宿他人，禁止留宿異性，不得無故晚歸或夜不歸宿。

六、在取得衞生許可證的食堂、餐館就餐或購買食品，注意飲食衞生;不得擅自到發生傳染性疾病的地區，要保持良好的衞生習慣，防止疾病的發生。

望學校領導批准。

此致

敬禮!

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__年__月__日

學生因病走讀申請書 篇8

本人系______學院______級學生______，學號:____________。家庭住址：_____________________。因________________________申請走讀。並遵守如下承諾：

1、為保留牀位，本人願意按要求交納住宿費，但申請走讀期間保證不在學校住宿，如私自住宿，按違紀處理。

2、主動經常與輔導員及學生幹部聯繫，確保不因走讀的原因耽誤學業。

3、學校有事需要回校時能及時返回。

4、提高安全意識，為自己的安全負責，如出現安全問題自己願意承擔全部責任。

5、家長確保孩子每晚回家住宿，經常對孩子進行安全教育與提醒，對孩子的安全負責。

本人簽字：___ 本人電話：______ 簽字日期：______

父親簽字：___ 父親電話：______ 簽字日期：______

母親簽字：___ 母親電話：______ 簽字日期：______

此致

敬禮!

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__年__月__日

學生因病走讀申請書 篇9

現向學校申請走讀，即白天在學校學習並做完功課，晚上回家睡覺。由於家裏和學校相隔很近，學生走讀也會很安全。請校領導給以批准，萬分感謝。

恭呈校教務處(或校長室)

申請人：

年 月 日

1、學生經與父母協商並經父母同意，自願申請走讀。

2、學生在校讀書期間保證遵守校紀校規，嚴格執行學校一切規章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學校各項活動。

3、學生在校內外保證注意自身安全，檢點自己的行為。一切行為及後果均由學生負責。

4、學生走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良後果由學生負責。

乙方承諾，在走讀期間，遵守以下義務：

1、保證申請事項的真實性，並承擔虛假申請造成的一切後果;

2、承擔擅自變更登記要求的一切後果;

3、自覺遵守國家法律、法規，遵守公共秩序，維護學校聲譽和大學生的自身形象;

4、自覺接受學校安全、紀律教育，遵守校紀校規;

5、按時參加學校安排的學習、實驗、軍訓及各項集體活動;

6、一旦甲方要求，乙方必須返回學校住宿;

7、自行承擔在校外發生的一切安全責任。

乙方父母對以下事項表示認可：

1、同意乙方辦理走讀手續;

2、保證申請事項的真實性，並承擔虛假保證的一切後果;

3、乙方在校外發生的安全責任事故，與甲方無關;

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

學生因病走讀申請書 篇10

尊敬的學校領導：

我是高三年級四班學生，因徵得家長同意過後，現向學校自願申請走讀：即白天在學校學習並完成各項功課，晚上晚自習結束後回家睡覺。同時做出以下承諾：

1、本人在校讀書期間保證遵守校紀校規，嚴格執行學校一切規章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學校各項活動。

2、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良後果由本人負責。

3、本協議書一式兩份，學生家長一份、高三年級一份。

4、本協議從簽字之日起生效。

附：根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任;

1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;

2、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;

3、在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校外發生的;

4、其他在學校管理職責範圍外發生的。

家長簽字：

聯繫電話：

學生簽字：

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

學生因病走讀申請書 篇11

本人(名字)，為XX級專業學生。因為家裏離學校很近(或交通很方便)，路程只需要(時光)分鐘。我能夠保證每一天按時到校，以飽滿的精力投入學習。另外如果在路途中出現任何問題由本人(或家長)負責，與學校無關。現申請走讀，期望學校批准。

申請人：(名字)

申請時光：//(年月日)

患者經常感到精力不足，萎靡不振，不能用腦，記憶力減退，腦力遲鈍，學習工作中注意力不能集中，工作效率顯著減退，即使是充分休息也不能消除疲勞感。對全身進行檢查，又無軀體疾病如肝炎等，也無腦器質性病變。

①易興奮又易疲勞。

②情緒波動大，遇事容易激動，煩躁易怒，擔心和緊張不安。

③因情緒緊張引起緊張性頭痛或肌肉疼痛。

④睡眠障礙。表現為入睡困難，易驚醒，多夢。

心理因素是引起神經衰弱的重要因素之一，長期處於心理矛盾和衝突的人，如果本人存在神經衰弱的易患素質，就極有可能致病。

產生心理矛盾的因素通常有：

(1)失戀或婚姻失敗;

(2)考試成績不佳，重大考試落榜;

(3)下崗、失業，畢業分配工作崗位不理想;

(4)子女就業、學習等問題;

(5)夫妻分居，性生活不和協;

(6)鄰里關係不協調;

(7)退休後生活單調;

(8)精神空虛，終日無所事事，缺乏生活樂趣和動力;

(9)被人歧視、冷落;

(10)經濟負擔太重;

(11)生活瑣事與人爭吵。

學生因病走讀申請書 篇12

尊敬的學校領導：

本人，___級國貿1023班學生，現申請校外居住。理由：由於本人對聲音敏感，又加之每個人的習慣和每天所做的事的不同，每天晚上基本是不到一點難以入眠;本人有輕微潔癖，對衞生有一點點要求，寢室裏的.人基本不搞衞生，每天的衞生任務基本上是我一人承擔，例如刷廁所，擦洗漱台，掃地，拖地之類的;寢室裏吵鬧，難以有一個學習的環境;由於本人不是那種很會拒絕人的人，本人的個人用品基本上很少用，例如電腦，洗髮水，肥皂，水卡等;而且他們又不喜歡買公共用品，例如衞生紙，洗衣粉，洗潔精，衣架等公共用品都是我一人購買。更主要的是在寢室裏除了丁紹平一人以外，都是一些消極的思想，如果你説要學習要考四級要考研之類的話就會譏笑你，實在是難有一個學習的環境。在經過長時間的思考之後決定搬到校外居住。

除了理由以外本人還做出以下承諾：

一、積極參加學校、所在院(系)組織的集體活動，密切留意學校的各項教學、管理信息。

二、自覺維護學校和社會的穩定，不得參與危害學校和社會穩定的活動，不得從事損害他人利益的行為。

三、根據住宿的情況，合理的調整學習和生活方式，更加嚴格地要求自己，自覺遵守學校有關規定，未經請假及請假未獲批准，不得擅自離開學校和住宿的場所，不得在課堂教學以及學校、所在院(系)組織的活動中遲到、早退、曠課或者無故不參加。

四、自覺遵守計算機網絡的有關管理法規、規定，不得擅自到校外網吧通宵上網，不得從事利用計算機網絡進行的違法犯罪活動。

五、按照申請登記的地址、人員、聯繫方式等事項住宿，不得擅自變更地址和聯繫方式;不得擅自留宿他人，禁止留宿異性，不得無故晚歸或夜不歸宿。

六、在取得衞生許可證的食堂、餐館就餐或購買食品，注意飲食衞生;不得擅自到發生傳染性疾病的地區，要保持良好的衞生習慣，防止疾病的發生。

望學校領導批准。

此致

敬禮

___

20__年_月_日

學生因病走讀申請書 篇13

尊敬的學校領導:

我是某年級某班學生某人，因快畢業了，學校沒什麼課了，而且我家住武漢，離學校很近，坐車要不了一個小時，所以下個學期不想住校了。希望能走讀現向學校申請走讀，即白天在學校學習並做完功課，晚上回家睡覺。我可以保證每天按時到校，以飽滿的精力投入學習。另外如果在路途中出現任何問題由本人(或家長)負責，與學校無關。請校領導給以批准，萬分感謝。

恭呈校教務處(或校長室)

申請人:

20___年___月___日

學生因病走讀申請書 篇14

甲方：中學高中部高X(X)班

乙方：學生姓名：

雙方同意以下協議條款：

一、乙方因特殊原因要求進行走讀，屬乙方自願而非校方原因所致。乙方走讀原因：…… 乙方走讀接送時間：……

二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任;事故責任應當按有關法律法規或者其它有關規定認定：

1.在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;

2.在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;

3.在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校外發生的;

4. 人身安全及財產損失責任由學生本人全部承擔，與學校無關。

5.其他在學校管理職責範圍外發生的。

三、本申請書一式三份，學生家長一份、班主任一份、學校年級一份備案。

四、本申請從雙方簽字之日起生效。

學生簽字：

家長簽字：

班主任簽字：

X年XX月XX日

學生因病走讀申請書 篇15

本人系______學院______級學生______，學號:____________。家庭住址：_____________________。因________________________申請走讀。並遵守如下承諾：1、為保留牀位，本人願意按要求交納住宿費，但申請走讀期間保證不在學校住宿，如私自住宿，按違紀處理。2、主動經常與輔導員及學生幹部聯繫，確保不因走讀的原因耽誤學業。3、學校有事需要回校時能及時回到。4、提高安全意識，為自我的安全負責，如出現安全問題自我願意承擔全部職責。5、家長確保孩子每晚回家住宿，經常對孩子進行安全教育與提醒，對孩子的安全負責。

本人簽字：___本人電話：______簽字日期：______

父親簽字：___父親電話：______簽字日期：______

母親簽字：___母親電話：______簽字日期：______

輔導員確認並簽字：____________

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

學生因病走讀申請書 篇16

為了給住校學生提供一個良好的學習環境讓其完成老師佈置的任務，根據學校的管理制度，要求住校生在吃飯休息之後，(夏季8:00—9:30、冬季7:20—9:00)在本班教室上晚自習，每天安排有代課老師進行晚自習輔導。鑑於部分走讀生家長反映也想讓子女上晚自習，孩子學習是好事但學生安全問題值得我們重視，所以如果要求子女在校上晚自習，家長必須做到以下要求並簽訂安全責任書:

1、採用就近原則，學校附近(故北、故南)的學生經班主任老師同意可以來上晚自習。

2、來上晚自習時不論遠近必須由家長親自接送，如發現一次家長沒有接送，學校將取消其上晚自習的資格。由於家長不接送孩子而出現的校外交通安全事故，一切責任由家長承擔。

3、如有特殊情況，家長不能按時接送子女的必須妥善安排並通知老師。並告知子女不要來上晚自習，以確保孩子的安全。

我已認真閲讀以上責任條款，同意上述各項協議規定，並保證家長每天親自接送子女上下學。

手寫部分： 班主任(簽字)： 學生家長(簽字)：

學 生(簽字)：

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

學生因病走讀申請書 篇17

甲方：國中部初_(_)班

乙方：___

雙方同意以下協議條款：

一、乙方因特殊原因要求進行走讀，屬乙方自願而非校方原因所致。

乙方走讀原因：

乙方走讀接送時間：

二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任;事故責任應當按有關法律法規或者其它有關規定認定：

1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;

2、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;

3、在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校外發生的;

4、人身安全及財產損失責任由學生本人全部承擔，與學校無關。

5、其他在學校管理職責範圍外發生的。

三、本申請書一式三份，學生家長一份、班主任一份、學校年級一份備案。

四、本申請從雙方簽字之日起生效。

學生簽字：

家長簽字：

班主任簽字：

20__年__月__日