仲裁申請書範例參考（精選31篇）

仲裁申請書範例參考 篇1

申訴人：__，男，漢族，198_年_月_日出生，

身份證號：

住住址：

通訊方式：

代理人;__，__律師事務所律師

電話：

被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：__職務：總經理

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川__建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：__職務：總經理

住所地：

電話：

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

事實與理由：

20__年2月__應聘到四川__建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同，入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[20__]2457號)評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人__後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的`規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

仲裁申請書範例參考 篇2

申請人：____，女，漢族，出生年月日，住址被申請人：______公司地址：____

法定代表人：____，電話：______

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20__年1月至今)

事實與理由：

申請人於20__年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關係。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同併為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金並依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

仲裁申請書範例參考 篇3

申請人：_，男，_年_月_日生，漢族，住廣東省______

住址：

被申請人：廣州___有限公司，

地址：白雲區________x

法定代表人：_電話：____

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資81400元；

2、一次性傷殘補助金17600元；

3、一次性傷殘就業補助金17600元；

4、一次性工傷醫療補助金4400元

5、護理費10000元；

6、住院伙食費2400元；

7、返還押金5000元

以上合計人民幣1384000元。

事實和理由：

20_年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20_年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙琅鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局於20_年4月6日認定為工傷，20_年4月3日廣東省勞動能力鑑定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫療終結時間至20_年2月10日止，第二次醫療期從20_年4月4日起至20_年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20_年5月直至現在20_年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用於平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（20_年5月至20_年5月30日）由於被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月x8個月）；

2、一次性傷殘就業補助金17600元（2200元/月x8個月）；

3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月x2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月x10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天x30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。

現具申請，請求你委依法仲裁。

此致

敬禮！

_x勞動爭議仲裁委員會

申請人：

20_年x月_日

仲裁申請書範例參考 篇4

申請人： 姓名 __ 性別 女 年齡 __ 民族 漢

住址 上海市__X

電話 __ 郵編 __

被申請人1：單位名稱 上海市__ 電話 __

法定住所 上海市__ 郵編 __

法定代表人 __ 性別 女 職務 總經理

請求事項：

1.裁決被申請人支付終止勞動關係經濟賠償金為一個月工資20__元(不含已支付部分)

2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資4000元

3.裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金(20__年9月至20__年6月)

4.裁決被申請人為申請人補辦20__年6月各類養老保險

5.裁決被申請人賠償從20__年9月至20__年6月的休息天加班工資19天×2×(4000/21.75)=6988.50

6.裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元

事實與理由

申請人於20__年9月8日正式進入被申請人上海市__公司上班，擔任會計主任一職。並簽訂了為期三年的勞動合同。由於__公司財務內控制度薄弱，前任財務人員未出具以前年度及月度財務報表，也未完善保存財務歷史資料，給申請人的後續財務工作帶來極大困難，並在此期間因公司快速發展，連鎖門店由20__年9月的9家店鋪增長為20__年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應鏈的財務工作都由申請人所在的團隊負責，而在整個發展期間團隊工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業業，每天都於晚上10點後離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處於緊繃狀態。因此出現上班遲到現象，遲到時間為1分鐘，2分鐘等。

20__年6月1號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在員工手冊中規定累計三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在20__年6月1日晚8點至12點協商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個月工資，並誘騙申請人在自願離職書上簽字，於20__年6月10日將款打入申請人工資卡內，申請人查詢後金額不符，於20__年6月15日至19日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應的金額，拒絕再交涉。

基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

上海市__區勞動局勞動仲裁委員會

申請人：__

仲裁申請書範例參考 篇5

申請人：__，男，漢族，19__年2月5日生，現住 ，身份證號： 。

被申請人：

註冊號：

住址：

法定代表人：

申請事項：

依法確認被申請人和申請人之間存在勞動合同關係。

事實和理由：

從20__年11月份開始，申請人黃新便來到被申請人廣西華南建設集團有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程No6標”工作，此工程由廣西華南建設集團有限公司百色分公司具體組織施工，申請人被安排任運輸混凝土車輛的司機，但雙方沒有簽訂書面勞動合同。12月20日，申請人根據被申請人安排，駕駛運輸混凝土的車輛時翻車衝下山坡，“因外傷致右肘zhǒu部疼痛、流血3個小時”於20__年12月20日到平果縣人民醫院住院，診斷為：1、右尺骨開放性粉粹性骨折;2、右肘關節脱位;3右尺神經斷裂;4、右肘部軟組織挫裂傷。事故發生後，被申請人墊付部分醫藥費，配合申請人向保險公司索賠了部分賠償款，但沒有依法給予賠償申請人的損失，也沒有支付申請人受傷住院期間的工資，給申請人造成重大傷害和經濟損失。

申請人出院後，於20__年11月21日委託右江司法鑑定中心進行了傷殘等級鑑定，右江司法鑑定中心於20__年12月5日出具[20__]臨鑑字第394號《右江司法鑑定中心司法鑑定意見書》“評定黃新的傷殘等級為四級”。

申請人認為，根據勞動合同法和勞社部發[20__]12號《關於確立勞動關係有關事項的通知》等法律法規和政策的規定，申請人與被申請人間存在事實上的勞動合同關係。

為維護申請人的合法權益，根據《勞動合同法》第七十七條的規定，特向勞動人事爭議仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的仲裁請求!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

仲裁申請書範例參考 篇6

申請人：(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號，聯繫電話)

住址：

(有委託代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯繫電話、地址)

被申請人：單位全稱(工商註冊登記名稱)

法定代表人： 電話：

地址： 郵編：

請求事項：(要達到的目的和要求。要具體明確)

1.

2.

3.

事實與理由：應簡要説明雙方建立勞動關係的時間、方式以及勞動合同的主要內容;雙方爭議的時間、地點、原因和經過等，爭議的具體內容和爭議的焦點;提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源(證人姓名、住址、聯繫電話等)。

此致

--勞動仲裁委員會

申請人：

年 月 日

附件：

1。副本 份;

2。物證 件;

3。書證 件。

注意：

1、勞動爭議仲裁申請下載打印須使用a4級，言語末的落款應為申請人的親筆簽名或蓋章。

2、仲裁請求應逐項寫明具體要求體要求，有金錢給付請求的應有明確金額。

3、副本份數，應按被申請人數提交。

4、申請人身份證明及複印件;

5、申請人與被申請人存在勞動關係的證明材料，證明材料包括：勞動合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表(單)、求職登記表、解除(或終止)勞動關係通知或證書等。申請人提交證明材料時，應附原件及複印件各一份，審核後退回原件。

6、本申請適用於勞動者申請仲裁，用人單位申請的自行製作。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

仲裁申請書範例參考 篇7

申請人:銀某某，男，出生於1980年×月×日，住北京市×

被申請人:北京某某有限公司，住北京市朝陽區

法定代表人:×，性別:職務:電話:

請求事項:

1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234。80元;

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金X8。70元;

3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12XX4元;

4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17。50元。

事實和理由:

20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關係，20xx年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人於20xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一週工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

20xx年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

基於以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，並給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

X區勞動爭議仲裁委員會

申請人:

x年x月xx日

仲裁申請書範例參考 篇8

申請人:武漢市汽車工業配件有限責任公司，住所地為武漢市礄口區古田五路17號(三新材料產業孵化器後三樓102號)，郵政編碼：，電話號碼。

被申請人：王丙南，女，漢族，1969年4月29日出生，住武漢市漢陽區碧湖社區14棟3-102號，郵政編碼：，電話號碼：。

申請事項：

1、判決撤銷礄勞仲裁字[20__]第198號仲裁裁決書。

2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔。

事實與理由：

1、仲裁所依據的事實不清。

申請人於20__年7月1日開始承接########清潔綜合服務項目。承接該項目後，申請人即於當日和第三人###簽訂了《勞務分包合同》，將該項目中的勞務工作分包給第三人。被申請人就是由第三人聘請的勞務人員。##仲裁委員會在沒有查清上述事實的情況下，認定申請人與被申請人之間是勞動關係是錯誤的。

2、仲裁裁決的法律適用錯誤。

被申請人於20__年8月24日到第三人處應聘保潔員崗位，因故於20__年3月4日與第三人解除勞務關係。被申請人於20__年11月份向###勞動爭議仲裁委員會申請勞動仲裁，根據相關法律的規定，其仲裁請求已明顯超過了仲裁時效，應當依法予以駁回。但是##仲裁

委員會在沒有任何法律依據的情況下，認定被申請人的請求沒有超期，並予以支持，是不符合法律規定的。

3、仲裁程序違法。

在仲裁開庭前，申請人向###勞動爭議仲裁委員會遞交了《追加第三人申請書》，仲裁委表示同意追加，第三人也依法參加了庭審、辯論，並在庭審筆錄上簽字確認。但是在最後的裁決書中卻不同意追加第三人，沒有關於第三人裁決，也沒有説明理由。仲裁委的這種行為是嚴重違反法律關於仲裁程序規定的。

綜上所述，###勞動爭議仲裁委員會在該案的審判過程中認定事實不清、適用法律錯誤、違反法定程序，所作出的仲裁裁決侵犯了申請人的合法權益。因此根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十九條的規定，向貴院提起訴訟，願貴院判如所請。

此致

武漢市中級人民法院

申請人：

20__年8月9日

仲裁申請書範例參考 篇9

申請人：

年月日

附件：

1、副本份;

2、物證件;

3、書證件。

注意：

1、勞動爭議仲裁申請下載打印須使用a4級，言語末的落款應為申請人的親筆簽名或蓋章。

2、仲裁請求應逐項寫明具體要求體要求，有金錢給付請求的應有明確金額。

3、副本份數，應按被申請人數提交。

4、申請人身份證明及複印件;

5、申請人與被申請人存在勞動關係的證明材料，證明材料包括：勞動合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表(單)、求職登記表、解除(或終止)勞動關係通知或證書等。申請人提交證明材料時，應附原件及複印件各一份，審核後退回原件。

6、本申請適用於勞動者申請仲裁，用人單位申請的自行製作。

仲裁申請書範例參考 篇10

申請人焦__，女，1970年6月20日出生，漢族，現住海南省海口市海德路5號

被申請人核工業第七研究設計院。地址：太原市小店區幷州南路西一巷五號。

法定代表人 劉__ 院長。

仲裁請求：

1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關係(養老保險、醫療保險、失業保險等)手續至海口市某建築設計院，並賠償申請人經濟損失一萬元。

2、 依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。

事實與理由：

申請人原系被申請人員工，1993年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。20__年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發期，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由於申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由於沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有着落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關係的移轉手續，但是被申請人卻提出種.種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。現申請人已在海口市某建築設計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。根據《勞動法》及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關係，理應及時辦理人事檔案、社會保險關係的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關係手續至海口市建築設計院，並賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。

此致

太原市小店區勞動仲裁委員會

申請人：焦__

二0__年七月十九日

仲裁申請書範例參考 篇11

申請人：

住所：

電話：

法定代表人：

委託代理人：

被申請人：

住所：

電話：

法定代表人：

請求事項：

事實與理由：

證據和證據來源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報號碼)

此致

成都仲裁委員會

申請人：(蓋章或簽名)

年月日

注：1、申請人或被申請人是公民的，應寫明姓名、性別、年齡、職業、工作單位、電話等;是法人或其他組織的，應寫明法人或其他組織的名稱，法定代表人或主要負責人的姓名、職務、電話等。

2、事實、理由和證據空格不夠時，可增加中頁。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

仲裁申請書範例參考 篇12

申請人：，男，48歲，住。

委託代理人：王松柏，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建築工程有限公司。

法定代表人：吳明，公司經理。

公司地址：開封市三裏堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：被申請人於20___年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20__年10月8日開始為被申請人施工，20__年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於20__年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

仲裁申請書範例參考 篇13

申請人：____，男，漢族，住廣西

被申請人：__X集團

住所地：____

法定代表人：__x

電話：__x

請求事項：

1、裁令自20__年6月28日至開始，申請人與被申請人存在勞動關係。

2、裁令被申請人依法為申請人補辦各種法定保險種類(即包括養老保險、失業保業、醫療保險及住房公積金)，費用由雙方按法律規定比例承擔，並由被申請人代扣代繳。

3、裁令被申請人支付從20__年6月28日至20__年6月1日在被申請人處工作期間每月的二倍工資共人民幣142092.27元(按廣西20__年廣西人身損害電力、煤氣及水的生產和供應業類賠償標準計算，即年收入36835元，以下皆按該標準計算)，以及工傷期間工資36835元，共計：178945.27元。

4、裁定被申請人支付申請人的醫療費共161970元，住院期間伙食補助費22200元，生活護理費18417.5元，交通食宿費3500元，共計：206087.5元。

5、裁令被申請人支付申請人殘疾器具費110000元，後續治療費250000萬元，精神撫慰金100000元。共計：460000元。

6、裁令被申請人支付申請人一次性傷殘補助金82878.75元，另外，在申請人享受工傷待遇期間，被申請人仍應按月支付申請人傷殘津貼為本人月工資的90%，即2762.63元每月。

事實與理由

從20__年6月28日開始，申請人的表哥帶着申請人一齊到__x承包的“____國税局住宅小區工地”和“____大學城工程工地”工地工作，申請人的職務是電工。由於__x是將工程掛靠被申請人名上，申請人與被申請人沒有簽訂勞動合同，但存在事實勞動關係(詳見證據二)於20__年6月1日，申請人在工作過程中不慎從高處摔下來，頭部被嚴重摔傷，當場昏迷不醒，表哥____立即將申請人送去祟左市人民醫院救治，由表哥向醫生陳述事故有關情景。經該院多次CT、超聲檢查，造成申請人左側額顳項部硬膜很多血腫並腦疝構成，蛛網膜下腔出血，腦積血等。在該院進行開臚手術後，申請人的傷情並未得到很有效治療。後又陸續到北海合浦中醫院、廣西醫科大學第一附屬醫院、北海市人民醫院、南寧市江濱醫院治療，花費醫療費共161970元(絕大多數由表哥及__x等墊付)，但申請人仍沒有被治癒(詳見證據三)後經中國殘疾人聯合會、北海市殘疾人聯合會、北海市海城區殘疾人聯合會的認定，申請人構成言語、肢體壹級傷殘的嚴重後果(詳見證據四)，生活完全無法自理，時刻需要家人的照顧，變成無民事行為本事人。

由於申請人失去了基本的語言本事和以前的記憶力。所以，今仍無法將具體的事故發生過程陳述。在表哥向醫院的陳述中：申請人喝酒到凌晨四五點，爬上樹摘芒果摔下所致。可是，表哥卻一方面既不帶家人到工地瞭解情景，也不允許讓家人與其他工人接觸，致使申請人一家至今完全被矇在鼓裏;而另一方面卻又為申請人的治療墊付絕大多數的鉅額醫療費用。所以，從種.種跡象證明，表哥所述並非事實真相。因為申請人工作職務是電工，24小時隨時有任務，平時沒有酗酒的惡習。更何況5月31日是星期天，6月1日是星期一還要正常上班工作，申請人不可能喝酒那麼晚。顯然，表哥是刻意隱瞞了事實真相。

綜上所述，申請人正值幹事業、談感情的黃金年齡，卻因工受傷而造成終身一級殘疾的嚴重後果，申請人一生的幸福將所以而葬送。同時，也給申請人與家人帶來無限的痛苦，這種痛苦將永遠無法消除抹去。申請人的家庭也所以，不僅僅把家裏所有的積畜都花光，還借出一大筆債，並且申請人日後還要面臨巨大的生活困難。申請人系因工受傷，應享受工傷待遇。申請人多次要求__x和表哥__x承擔職責，但均被拒絕。所以，為維護申請人的合法權益，現特具狀向貴委提出仲裁申請，懇請貴委裁定支持申請人的全部仲裁請求。

此致

____勞動爭議仲裁院

申請人：

申請日期：年月日

仲裁申請書範例參考 篇14

申請人：_，男，漢族，1966年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司，住址：新疆維吾爾自治區烏魯木齊市龍庭_，電話：

被申請人：烏魯木齊華通豐田汽車服務有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區銀川路39號，電話：.

法定代表人：李建平，烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司

請求事項：

1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，

2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，

3、支付經濟補償金2個月（每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五）共4000元，

4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

事實與理由：

申請人於20_年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅遊汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於公司經營不規範，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。

今年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的淨利仍能達到10萬元，對於這樣的利潤對於被申請人李建平華通豐田旅遊汽車服務有限公司來説，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

敬禮！

申請人：

20_年10月21日

仲裁申請書範例參考 篇15

申請人：，男，漢族，19xxx年6月7日出生，住x省x縣x鎮x村號，系死者之子。

被申請人：x公司。

法定代表人：，職務：經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協議：

一、申請人親屬與被申請人存在勞動關係;

二、申請人與被申請人認為於20__年7月3日在x省x市路x鎮x高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。

申請人保證其他親屬同意該協議書，否則由承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，x市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：

x年xx月xx日

申請人：

x年xx月xx日

仲裁申請書範例參考 篇16

申訴人名稱：_________ 地址：________________

法定代表人：_________ 姓名：______ 職務：______________住址：________________ 電話：____

委託代理人姓名：______ 性別：_____ 年齡：____ 工作單位：______________ 職務：________ 住址：________________ 電話：________

被訴人名稱：_________ 地址：________________

法定代表人姓名：______ 職務：________________

案由：_________________________________

申請理由和要求：____________________________

為此，特向你會申請仲裁。

此 致

_________經濟合同仲裁委員會

申訴人：________(蓋章)

法定代表人：______(簽章)

____年__月__日

附：本申請書副本____份。

合同副本______份。 

仲裁協議書_____份。

其它有關文件____份。

仲裁申請書範例參考 篇17

反申請人(本案被申請人)：

住址：

法定代表人： 電話：

被反申請人(本案申請人)： ，女，漢族， 年 月 日生 身份證號碼：

住址：

電話：

仲裁反請求：

1、請求裁決被反申請人與反申請人辦理自動離職手續;

2、請求裁決被反申請人退回公司多支付的工資款人民幣 元。

事實與理由：

被反申請人陳伍妹自入我公司以來，從事生產管理工作。自20__年2月起，我司依被反申請人的請求在普寧市開設分廠，並由被反申請人負責分廠生產業務。我司每月按被反申請人要求向分廠發送原材料，分廠員工的工資由被申請人負責發放，工資款由我司每月向被反申請人賬户轉賬匯款。但被反申請人在工作期間，並未按公司要求交付加工後的成品，我司為此多支付了工資款人民幣元，被反申請人的行為也導致了我司的巨大損失。20__年8月份，我司因無力承受鉅額虧損撤銷分廠，並要求被反申請人配合我司搬遷分廠的設備和原材料返回。但被反申請人在我司的強烈要求下，未移交所領用的公司原材料，價值共計人民幣元，亦未返回正常工作崗位，

被反申請人的做法嚴重違反了《勞動法》、《勞動合同法》等相關法律的規定，嚴重侵犯了反申請人的合法權益。現依法向貴委提起仲裁反申請，懇請貴委依法裁決。

此致

勞動仲裁委員會

反申請人：

20__年十月十一日

仲裁申請書範例參考 篇18

被申請人：河北________有限公司

地址：唐山市_______

法定代表人：___電話：_______

申請要求

1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;

2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費(以最後勞動能力鑑定為準);

3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未籤無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;

4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;

5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險並辦理相關手續;

6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。

事實和理由

__年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資3950元。20__年9月18日，申請人患腦出血住院治療;20__年10月18日，申請人出院回家繼續治療。現因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關係存續期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的'正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會保險，因此應承擔各項責任。

第一，申請人在被申請人處工作三年有餘，根據《勞動合同法》第四十七條第一款之規定，被申請人應支付給申請人三個半月的工資作為經濟補償。同時，被申請人違反《勞動合同法》在規定的醫療期內不得解除勞動合同的法律規定，應根據《勞動合同法》第八十七條、《勞動合同法實施條例》第二十五之規定向申請人支付賠償金。綜上，共計七個月。

第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第六條之規定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫療補助(以最後勞動能力鑑定為準)。

第三，《勞動合同法》規定，用人單位必須與勞動者簽訂書面的勞動合同，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動合同，按《勞動合同法》第十四條第三款、《勞動合同法實施條例》第七條之規定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動合同並應以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動合同，根據《勞動合同法》第八十二條第二款之規定，被申請人應向申請支付雙倍工資。

第四，根據《勞動合同法》第四十二條之規定，勞動者患病在規定的醫療期內的，用人單位不得解除勞動合同，《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》第三條規定，在本單位工作年限五年以下的醫療期為三個月。因申請人20__年9月18日住院治療，所以被申請人與申請人之間的勞動關係在20__年12月18日之後才能解除，但被申請人只支付了20__年9月份之前的工資，應將剩餘工資支付給申請人。同時，按《勞動合同法》第四十條的規定，被申請人應履行提前三十日書面通知的義務，故應按該條之規定額外支付一個月的工資。綜上，共計三個半月。

第五，按國家有關法律法規規定，用不單位應為每位勞動者交納社會保險，但被申請人從未給申請人交納任何的社會保險，所以應為申請人補交。

第六，《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等規定，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險。但被申請人從未給申請人交納醫療保險，這導致申請人無法享受相關的醫保待遇。鑑於被申請人存在重大過錯，其承擔這部分費用應。

綜上所述，被申請人嚴重侵犯了申請的合法權益，理應承擔相應的法律責任。請貴委員會依法裁決，支持申請人的訴請，維護申請人的合法權益。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

仲裁申請書範例參考 篇19

申請人：______，男，漢族，________年____月____日出生，

住址：______市______區______路______號。聯繫電話：____________。

被申請人：____有限公司，住所地：____市____區______路______號。電話：______。

法定代表人：______職務：______

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金________元(月平均工資________元_2)。

二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元，其中：1、延時工作時間加班費________元及經濟補償金__________元;2、休息日加班費元及經濟補償金________元;。

以上合計：______元。

事實與理由：

(可簡單闡述一下籤訂勞動合同的時間，具體的職務，加班的事實以及計算方式等。)

綜上所述，被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我於________年____月____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出瞭解除勞動合同關係，由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

______市勞動爭議仲裁委員會

申請人：______(簽名)

________年____月____

仲裁申請書範例參考 篇20

申請人：饒##，男，1968年##月出生，湖北省武漢市人，原武漢##有限責任公司員工，住武漢市洪山區##號。

被申請人：武漢##有限責任公司，住武漢市洪山區##。

法定代表人：王##，董事長。聯繫電話：##

仲裁請求：

1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元;2、裁令被申請人支付拖欠申請人20__年6月的工資1610元;3、裁令被申請人出具解除勞動關係的證明;4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元;5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元;6、裁令被申請人按社會保險經辦機構規定的'繳費比例補辦補繳申請人20__年2月至20__年6月養老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養老保險補償費22346。7元;補辦補繳醫療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療保險損失1442。6元;補辦補繳失業保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887。5元。

事實與理由：

申請人於20_年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人20_年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。20_年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保(www.)，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

仲裁申請書範例參考 篇21

申請 人：某某某公司

負責 人：某某某

地 址：某某某某某某1號樓1單元3樓東户

聯繫電話：

被申請人：某某某 男 漢族 某某年1月3日出生

住 址：某某某某某某1號樓1單元3樓東户

電 話： 郵政編碼：

請求事項：

申請人不服某勞仲案 [__]第 00號裁決書，現依法向貴院申請：

1. 裁定撤銷某勞仲案 [__]第 00 號裁決書。

2. 申請費由被申請人承擔。

事實與理由：

被申請人於__年3月10日向某某市勞動人事爭議仲裁委員會(以下簡稱勞動仲裁委)提出勞動爭議仲裁申請書，將某某省某某縣二建建設工程勞務有限公司(以下簡稱某某法到庭，勞動仲裁委審理後，於__年4月12日作出某勞仲案[__]第00號裁決書，裁定由申請人承擔對被申請人的賠償責任。

申請人認為：

1、仲裁裁決沒有管轄權。

2、仲裁裁決適用法律錯誤。

3、仲裁裁決違反法定程序。

申請理由：

1、 仲裁裁決對申請人無管轄權：

裁決書已經查明如下事實：申請人與某某二建之間存在建築工程勞務承發包合作關係，屬於民事法律關係，屬於民事法律規範調整範疇。某某二建在申請人處承接勞務分包工程過程當中，聘用了被申請人作為建築工人，被申請人與某某二建之間建立了勞動關係，屬於勞動法律規範調整範疇。故此，本案應是被申請人與某某二建之間的勞動爭議糾紛，申請人與被申請人之間不存在任何法律關係，故此，仲裁裁決對申請人沒有管轄權，請人民法院依法予以撤銷裁決書。

2、 裁決書適用法律錯誤：

裁決書依據《工傷保險條例》第三十一條、勞動和社會保障部、建設部《關於印發建設領域農民工工資支付管理暫行辦法的通知》(勞社部發【__】22號文)(以下簡稱22號文)第九條、第十條之規定，裁定申請人支付被申請人工傷醫療費屬於適用法律錯誤。

勞社部發【__】22號文第一條規定：“本辦法適用於在中華人民共和國境內的建築業企業(以下簡稱企業)和與之形成勞動關係的農民工。”而申請人與被申請人之間不存在勞動關係，故此，22號文對申請人並不適用。故此，裁決書適用法律錯誤，作出了錯誤的裁決。

另外，仲裁裁決中認定申請人與某某二建之間存在未結清的工程款，故此應當在未結清的工程款限額內先行支付被申請人的工傷醫療費，待結算工程款時，將某某二建應承擔的工傷醫療費予以扣除。申請人與某某二建之間是否存在未結清的工程款，屬於申請人與某某二建之間的民事爭議事項，屬於民事法律關係範疇，不屬於勞動法律關係範疇。此項認定屬於仲裁裁決無管轄權的事項，屬於越權認定，應屬無效。

故此，仲裁裁決錯誤的適用了法律，認定了仲裁裁決無管轄權的事項，作出了錯誤的裁決，請求人民法院依法明察，裁定撤銷裁決書。

3、 裁決違反法定程序：

__年3月29日，申請人根據勞動仲裁委的開庭通知，依法參與庭審，提出抗辯事項，某某二建沒有到庭，但仲裁裁決書中並沒有依法將某某二建沒有到庭參加庭審事項予以説明，而是裁定申請人承擔了可能會由某某二建承擔的責任。理由僅僅是因為聯繫不到某某二建，如此認定，於法不合，同時也違反了法定程序。故此，請求人民法院依法明察，依法撤銷裁決書。

綜上所述：濟勞仲案 [__]第00號裁決書適用法律、法規錯誤、仲裁裁決無管轄權、裁決違反法定程序，根據《中華人民共和國勞動調解仲裁法》第49條之規定，應當依法予以撤銷。請求人民法院依法明察，支持申請人上述請求。

此致

某某省某某市中級人民法院

申請人：某某某某某某公司

__年某某月某某日

仲裁申請書範例參考 篇22

申請人：江蘇*有限公司，地址江蘇省*縣工業園區號。

法定代表人：，董事長。

申請事項：

請求中止對南通白露洲物流有限公司與申請人承攬合同糾紛一案的仲裁。

事實與理由：

南通白露洲物流有限公司(下稱白露洲公司)與申請人承攬合同糾紛一案，貴委正在仲裁中。

白露洲公司的仲裁請求：責令申請人支付逾期付款的違約金。該項仲裁請求所依據的事實是申請人未能按約於20xx年7月30日前支付609231元貨款。

客觀事實上，雖然《協議》約定：“申請人的拆遷隊伍20xx年7月25日左右(不能超過7月30日)進場前再付609231元，餘款25萬元拆卸結束前一次性支付”。但由於白露洲公司長期拖欠鹽城港口集團的租金，港口集團在申請人與白露洲公司簽訂協議後即告知申請人：該起重機已被留置，你公司不能拆走。

基於上述白露洲公司可能無法履行協議的事實，申請人要求白露洲公司儘快解決其與港口集團的矛盾。然而直至今年元月份，申請人才得以根據其與港口集團達成的協議，將第二筆貨款609231元化為601160元和8071元的兩張匯票給白露洲，由白露洲公司將其中一筆601160元的匯票在白露洲賬上入一下的同時直接匯到港口集團，港口集團在收到該款項後解除對起重機的扣壓。誰知白露洲公司言而無信，601160萬元貨款入賬後卻不轉匯給港口集團。為避免錢、物兩空，申請人不得已之下於20xx年2月18日向鹽城市亭湖區人民法院申請對該起重機進行財產保全，並於20xx年2月20日向亭湖區人民法院提起民事訴訟，要求排除港口集團對申請人拆除起重機的防礙(案號為[20xx]亭民一初字第0886號)。緊接着，港口集團以租賃合同糾紛對白露洲公司提起民事訴訟，同時亦向法院申請對白露洲公司進行財產保全(案號為[20xx]亭民一初字第1016號)。

上述白露洲公司對申請人惡意隱瞞起重機被港口集團扣留的事實，導致申請人無法按約定的時間進場拆除起重機而依法行使合同的不安抗辯權並中止履行協議的事實，直接影響到本案的審理結果，而該節事實必須以申請人向鹽城市亭湖區人民法院提起的要求排除防礙的另一案的審理結果為依據。鑑於另一案尚未審結，申請人依法向貴委提出如上中止本案仲裁的請求，望予批准。

此致

南通仲裁委員會

申請人:

特別授權代理人：

X年X月X日

仲裁申請書範例參考 篇23

申請人：張__，男，1__X年__月__日出生，住址：湖南省__市__號，身份證號：x5211____2__X。

代理人：姚__ 北京__(__)律師事務所律師

被申請人：____機械有限公司，住所地：__經濟技術開發區__號，電話：__31-x4______

聯繫人：劉__ 聯繫電話：13__x31____

法定代表人：羅__ 職務：總經理

申請事項：

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資 3x234元(自____年x月至__x2年3月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關係的經濟補償金3__x 元。

三、請求裁決被申請人支付加班工資共計__2x元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自____年x月至__x2年3月的社會保險。

事實與理由：

____年x月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1__x元。進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再籤為由推脱，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，__x2年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕為申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!

此致

__縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：張__

__x年三月十九日

仲裁申請書範例參考 篇24

申請單位：市清濱企業公司直屬建築工程施工隊。法定代表人：姜廠長地址及電話：區 電話：63543號被申請單位：黑龍江省某廠 法定代表人楊廠長地 址：區 電話：33406號

一、請求事項：

履行合同

二、事實、理由及證據：

1985年10月30日，雙方簽訂一份基本建設承包合同。主要內容：

1.接樓房538.08平方米，核算造價每平方米為人民幣210元，(包乾)總計

是111316.80元;

2.原三樓的電器維修為4994.12元;

3.土建工程維修為18800.18元;

4.新建四樓增牆工程為3275.77元;這一項目是市一商局設計室1985年11月15日“技術變更通知單”增加決定的。

5.木屋面改變為平屋頂水泥面，造價差為人民幣22608.83元。此項改變工程是依據省建委標準化設計室(1986年1月15日文件)和省某工廠接樓技術鑑定決定的。

以上各項工程造價合計人民幣160995.70元。

證明文件：(1)建設承發包合同複製件一份。(2)市一商局設計室技術通知單複製件一份，(3)省建委對某工廠接樓技術鑑定複製件一份。

上記雙方簽訂的承發包合同所有建築工程造價，都是按實際工、料計算出來的。但依市建工局、市建行聯合文件建工字(1986)第78號關於貫徹執行省建委、建行黑建經(1986)第18號文件的補充規定中：

一、關於建築材料預算價格的調整——(二)調整辦法中“6”之規定執行。“差”為材料調差金額18234.83元;人工費調差為2750.94元;管理費增調為2226.95元;增加現金5600.09元。

以上總記：189808.49元。申請方除收到人民幣壹拾貳萬肆仟元外，被申請方尚欠陸萬伍仟捌百零捌元肆角玖分，拒不清償。

對此，我方認為：在建設承包合同中凡屬國家頒佈的法令和有關機關下達的規定，一切被法律承認的經濟權利主體都有無條件遵照履行的責任和義務。本案申請方的請求，均有文件規定，因此被申請方的拒付款額是無理的。為此，提起仲裁申請，希望給予仲裁解決。

此致

頒佈 單 位: 國家工商管理局

頒佈 日 期: 1986

仲裁申請書範例參考 篇25

申訴人:__，男，漢族，19_年_月_日出生，

身份證號:

住住址:

通訊方式:

代理人;__，__律師事務所律師

電話:

被訴人:四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人:__職務:總經理

住所地:

通訊方式:

被訴人:四川__建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人:__職務:總經理

住所地:

電話:

申請事項:

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

事實與理由:

20__年2月__應聘到四川__建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同，入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[20__]2457號)評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人__後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任:

1、依據第十七條、第三十五條和的實施意見>的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據第八十二條的規定和第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

附:1、副本2份;2、一份;

仲裁申請書範例參考 篇26

申訴人：姓名，年齡，漢族，出生年月

住所地：

被申訴人：公司名稱

住所地：公司所在地址

法定代表人：

申訴事項：

1、依法裁決被申訴人向申訴人支付加班工資共計： 元;

2、依法裁決被申訴人向申訴人支付解除勞動合同經濟補償金： 元;

3、仲裁費用由被申訴人承擔。

事實與理由：

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

仲裁申請書範例參考 篇27

申請人：___，男，漢族， 年 月 日出生，住__市__縣____鎮___村_組_號。

代理人：___，____律師事務所律師。

申訴人於20__年10月25日向__市勞動仲裁委員會提出訴__市城市公交集團有限公司勞動爭議糾紛一案的申訴，現提出撤訴請求。

撤訴理由：因申訴人和被訴人已達成調解協議，故此申請庭前撤訴。懇請貴委批准!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

注：1。申訴人系自然人的，應寫明姓名：系法人或其他組織的，應寫明名稱，並加蓋公章。

2.本申請書應用鋼筆、毛筆書寫。

仲裁申請書範例參考 篇28

一、勞動仲裁申請書需要幾份

《申訴書》一式三份，其中兩份由申訴人本人或其委託代理人提交仲裁委，一份由申訴人留存。

用人單位和勞動者發生以下勞動爭議可以申請勞動仲裁：

1、因用人單位開除、除名、辭退勞動者和勞動者辭職、自動離職發生的爭議;

2、因執行國家有關工資、保險、福利、培訓、勞動保護的規定發生的爭議;

3、因履行勞動合同發生的爭議;

4、法律、法規規定的其他勞動爭議。

根據我國《勞動爭議調解仲裁法》第二十八條 申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，並按照被申請人人數提交副本。二、勞動仲裁申請書有哪些注意事項

1、申請仲裁的案件必須是勞動爭議案件(勞務爭議不受理)，而且要符合勞動爭議仲裁委員會的受理範圍。

2、必須在法定申請時效期間(勞動爭議發生之日起一年內)向仲裁委員會提交書面申請書，並按照被申訴人數提交副本。

3、如果申請的勞動爭議屬集體勞動爭議，當事人應推舉代表參加仲裁，申請仲裁時應提交全體爭議當事人簽名的授權委託書。

4、可以委託律師等專業人員作為案件代理人，代理立案，參加仲裁。

5、在立案時要有相關的證據材料並在指定的時限內交付仲裁委。三、勞動爭議仲裁申請書

申請人：___,女/男，__族_年_月_日生，住址___

被申請人：__公司

地址：__

法定代表人：__電話：_____

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人申請人補交社會養老保險費及滯納金合計__元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人申請人補交醫療保險費滯納金合計___元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍工資合計__元( _年_月至今)

事實與理由：

申請人於20__年9月9日開始至今直被申請人處工作現擔任公司某某職務雙方已經形成了事實上勞動關係申請人被申請人處工作至今被申請人從未給申請人交納過任何保險同時也未與申請人簽定書面勞動合同

申請人認， 根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同並勞動者交納各類法律規定保險，而被申請人卻直未給申請人交納各類保險，此行已違反了法律規定，維護申請人合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，被申請人卻拒絕交納，致使申請人保險費用產生了高額滯納金， 同時， 根據勞動合同法規定，未簽定勞動合同，用人單位應向勞動者支付雙倍工資。 維護申請人合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人申請人補交保險及滯納金並依法向申請人支付雙倍工資

此致

___勞動爭議仲裁委員會

申請人：___

_年_ 月_ 日

仲裁申請書範例參考 篇29

申請人：劉__，男，20__年12月17日出生，漢族，原北京榮興寶起重設備租賃有限公司員工，户籍地：湖北省保康縣歇馬鎮韓家坪村__組，電話____

被申請人：房__，女，20__年11月27日出生，身份證號：______，漢族，北京__起重設備租賃有限公司法定代表人，住北京市__

申請事項：請求人民法院依法追加被申請人成為本案被執行人。

事實及理由：

申請人曾依據京通勞仲字(20__)第3746號裁決書，向通州區人民法院申請執行。經該院審查，被執行人北京__起重設備租賃有限公司無財產可執行。現申請人發現，被執行人北京__起重設備租賃有限公司是有其法定代表人房__個人出資50萬元於20__年10月成立的自然人獨資企業。20__年4月1日，申請人在被執行人單位發生工傷事故後，雙方發生勞動爭議，申請人隨即向通州區勞動仲裁委員會申請勞動仲裁，被執行人為了逃避責任，採取故意不按規定不參加公司年檢，致使被執行人於20__年11月23日被北京市公司管理局通州區分局吊銷公司營業執照。

申請人認為，被申請人作為公司的唯一出資人，也是公司唯一清算責任人，在明知公司對外負有債務，而採取故意不按規定不參加公司年檢，坐等營業執照被吊銷，在未組織清算的情況下隱匿、轉移企業財產;進而逃避債務，屬於典型的濫用股東權利，也對申請人的債權造成了嚴重損害。故根據“執行人擴張理論”，申請人現在有充分的證據證明公司法人的股東不按《公司法》規定組織清算致使公司財產流失、轉移、隱匿、侵佔公司財產，濫用公司獨立人格致使公司財產與股東財產不清的情形，特依據《公司法》的規定，申請裁定追加被執行人的股東房澤榮為被執行人，令其對公司債務承擔清償責任。

此致

北京市通州區人民法院

申請人：__

年 月 日

仲裁申請書範例參考 篇30

申請人：__X，男，漢族，1__X年__月__日出生，，現住__X市__X區__X路__X號。聯繫電話：______。

被申請人：__有限公司，住所地：__市__區__X路__X號。電話：__X。

法定代表人：__X 職務：__X

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元_2)。

二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。

以上二項合計：__X元。

事實與理由：

申請人於1995年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20__年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每週工作5天。但事實上，被申請人要求我除每週正常工作5天處，星期六、日還要

求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20__年6月至20__年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20__年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算，20__年6月至20__年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75_1.5倍_3個小時_4周_12個月_2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75_2倍_8個小時_3天_12個月_2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我於__年__月__日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出瞭解除勞動合同關係，由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

__X市勞動爭議仲裁委員會

申請人：__X(簽名)

年 月 日

仲裁申請書範例參考 篇31

申請人：王某，男，漢族，1976年11月15日生，住湖北省咸寧市沿河大道35號

被申請人：武漢新星通信有限公司

住址：武漢市東湖開發區關山二路

負責人：聯繫電話：

請求事項：

1。請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關係已解除;

2。裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金4291元;

3。裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元;

4。裁判被申請人支付賠償金6480元;

5。裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元;(20xx年4月份加班費)

6。裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發放年績效工資6066。67元;

7。裁判被申請人根據合同向申請人按比例發放第13個月工資2211元;

8。裁判被申請人為申請人補繳20xx年12月25日至20xx年9月份社會保險費;

9。裁判被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。

事實與理由：

20xx年12月25日申請人到被申請人處正式工作，並於同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中約定試用期為3個月;工作內容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中的80%約定為年基本工資，共計36400元，按13個月發放，第13個工資參照當年業績評定進行發放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計9100元，在財年度發放;《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂後，由於申請人工作表現出色，被申請人於20xx年1月5日提前轉為正式工並提升為用服部經理。

申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自20xx年5月份起也未向申請人足額發放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助);更為氣憤的是被申請人與申請人協商一致，於20xx年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位;

綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!

此致

武漢市東湖新技術開發區勞動仲裁委員會

申請人：

二〇〇九年九月十八日