仲裁申請書範例參考（精選15篇）

仲裁申請書範例參考 篇1

申請人：徐強，男，漢族，1966年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司，住址：新疆維吾爾自治區烏魯木齊市龍庭·林清園二單元301室， 電話：被申請人：烏魯木齊華通豐田汽車服務有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區 銀川路39號 ，電話：。法定代表人：李建平，烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司

請求事項：

1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，3、支付經濟補償金2個月(每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五)共4000元，4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

事實與理由：

申請人於20__年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅遊汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於公司經營不規範，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。今年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的淨利仍能達到10萬元，對於這樣的利潤對於被申請人李建平華通豐田旅遊汽車服務有限公司來説，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

烏魯木齊市新市區勞動局勞動仲裁委

申請人：徐__x

20__年10月21日

仲裁申請書範例參考 篇2

一、首先要確定所發生的爭議是否屬於勞動爭議以及可否直接通過民事訴訟的方式得以解決

並不是每一個在單位工作的人員與單位之間的關係都是勞動關係。所以，一個人在申訴之前一定要認清自己與單位之間關係的性質到底是勞動關係、，還是其他的民事關係。

1、勞動關係及是合法勞動關係，受法律保護。

證明勞動關係存在的責任在於員工。員工要想獲得法律的保護，必須先證明此關係的存在。如果員工對此證明不力的話，將可能導致敗訴。

員工證明與被申訴人之間存在合法的勞動關係的證據有：勞動合同，這是最有效的證據。在沒有的情況下，工資條、銀行工資卡記錄、休假條、交接單，工作證，工作服等都可以作為證據使用。日常工作生活中要養成保存這些東西的習慣。

2、勞務關係不受保護，應另行提起民事訴訟

勞動關係與勞務關係之間的區別對於不具備法律專業知識的人來説是一個難題。當發生爭議時，可以通過向律師諮詢或者到勞動仲裁部門詢問是否立案的方式來確定。如果確定雙方是勞務關係而不是勞動關係時就要及時向人民法院提起訴訟，以維護自己的合法權益。

如果存在勞務輸出或者輸入關係的話，一定要先區分清哪一種是勞動關係，哪一種是勞務關係。不可把勞務關係誤認為勞動關係。否則必將徒勞無功

(3)如果單位給你打有工資條，則可以直接向人民法院提起訴訟，以節省時間。

如果單位給你打有工資條時，你可以直接向人民法院起訴，要求單位支付該款項。雖然勞動保障行政部門認為這屬於勞動爭議，但是根據最高人民法院的司法解釋，還是可以直接提起訴訟的，並且如果不過訴訟時效的話，勝訴也不成問題。

可見，在發生勞動爭議時，勞動者在申請仲裁時，第一步就是要把握好與單位之間關係的性質，並充分收集和掌握對自己有利的各項證據。只有把握好這一點，才能確定好救濟途徑，才能於仲裁之初不致犯錯，併為下一步打下堅實的基礎。

二、在法律規定的時間期限之內向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁

在勞動爭議發生後，勞動者一定要在爭議發生之日起六十日內向仲裁委提出書面申請。

雖然這一規定不合理，但在勞動法沒有修改之前，申訴人還是要按照這一規定的要求執行的。超過六十日的話就會喪失實體權利。這樣的話，即使進入訴訟程序也得不到法院的支持。

三、申訴主體的確定

申請勞動仲裁時申訴主體的確定包括兩個方面的內容：一為申訴人主體，二為被訴人主體。

申訴人主體如果是員工的話，則一定要注意用自己身份證上的名字。當勞動合同上的名字與身份證上的不一致時，要在申請仲裁前到公安機關開一個證明，證明兩個名字是一個人，然後用自己身份證上的名字申請仲裁。否則可能會導致仲裁機關不予受理，或者受理之後即使打贏了官司也無法申請執行的情況。

如果是單位作為申訴人的話，一定要注意用自己的全名，相關名字與公章及工商機關備案一定要一致。

還要注意的一項是無論是誰作為申訴人，被申訴人一定是與自己存在勞動關係的相對方。

四、正確確定申訴請求

申請勞動仲裁時如何確定申訴請求大有大學問

並不是所有的爭議都屬於勞動仲裁受理範圍的，也不是所有的仲裁請求都要能得到勞動爭議仲裁委員會的支持。比如住房公積金糾紛，勞動爭議仲裁委員會並不受理;社會保險爭議，目前的勞動仲裁機構也是不受理的。那麼，申訴人在確定仲裁請求時，就應當知道這些情況。不過，就社會保險爭議糾紛而言，如果你在仲裁時沒有提出來，直接去法院訴訟的話，法院也是不受理的。

針對某些仲裁機構不受理，法院也不直接受理(比如檔案返還)的事項，如果在申請仲裁時沒有請求的話，即使到了法院，法院也不會對該請求審理的。在這種情況下，就要在仲裁時堅持申訴，在仲裁完了之後，再去法院訴訟。因為勞動爭議仲裁委員會可以不支持你的申訴請求，但無權剝奪你的請求權。

對於某些仲裁不受理，法院肯定也不受理的案件(比如社會保險案件，目前北京大多數法院並不受理)，雖然得不到支持，但也不妨寫上，説不定哪一天就有了突破呢!雖然得不到支持，但這種吶喊也是對中國法治建設的一種貢獻，也算是法治建設的一種推動力量吧!

五、確定申訴請求的統一性

在勞動爭議案件中，並不是申訴請求提得越多越好。保證申訴請求的充分性只是一個方面，同時對於相互之間相互矛盾、不能兼容的請求，還是選擇其一為好。當然在選擇的時候，要考慮到相關請求的風險、成本、收益、相關的證據構成等等多方面，然後再進行選擇。此選擇的過程，也是一個利益權限衡和風險衡量的過程，可能非專業律師無法完成的。

例如在單位單方解除合同的勞動時，勞動者可能會提出的常規申訴請求為：要求支付所欠的工資，解除合同的經濟補償金，並支付百分之五十的額外經濟補償金;

但你不妨嘗試增加一些申訴請求，譬如要求被申訴人支付一倍的賠償金，如果有拖欠工資的情形存在，可以要求支付所拖欠的工資，並支付百分之二十五的經濟補償金。雖然這樣的請求仲裁機構與法院肯定不會支持，但那又有什麼呢!公民的權利都是一點點的爭取過來的。

六、向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁

目前，外地公司在北京開設辦事處、分公司的較多，而這些總公司在當地有往往較多社會關係和較大的影響，而且公司又考慮在北京所招聘的員工多為北京當地生活的員工，一旦發生爭議，這些員工去總公司所在地申請仲裁畢竟有很多的不便，這樣也可以無形中使很多員工自動放棄勞動仲裁。因此，大多數公司在與員工簽訂的勞動合同中，都會加上“當勞動爭議發生時，由總公司所在地進行管轄”之類的條款或者對此未作約定。

北京市仲裁機關目前的做法是，如果在勞動合同中明確約定了管轄地的話，則由管轄地的仲裁機關管轄;沒有約定的情況則不受理。但是北京市各級法院對於這種做法並不認同，他們認為，勞動爭議的管轄，以方便員工仲裁為第一原則，因此，他們基於這一原則，認定勞動合同中的管轄條款，屬於一種選擇性的條款，沒有強制性的約束力，員工可以遵守，也完全可以不遵守。這就在實際上形成了一種局面，即這類案件，仲裁機關可能不受理，但是法院肯定受理，兩者間出現了矛盾。

而很多員工是不可能知道這些情況的，所以在發生爭議時，總是心存疑惑，猶豫不定，很多時候會喪失仲裁的有效時機。因此，當發生類似糾紛時，員工應當大膽地從仲裁機關領取不予受理通知書，然後到合同履行地的法院進行訴訟即可。不用擔心公司的管轄權異議，也不必在意勞動合同中的類似條款。

在這一點上，南方的一些地方做得比較好，如省已明確規定員工可以向勞動合同履行地的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。北京應當向他們學習了。

七、北京市勞動爭議仲裁委員會的受案範圍

1、外省、市中外合資企業、中外合作企業及外商獨資企業駐京辦事機構或分支機構與勞動者發生的勞動爭議案件。

除了以上案件外，勞動爭議發生在哪個區就由哪個區的勞動爭議仲裁委員會管轄。

另外，對於其它情形的管轄，我們作以下説明：

1、內資企業的仲裁受理機關為企業註冊地的區勞動爭議仲裁委員會。請注意，這裏是企業註冊地，而非企業實際經營地，因為在實際中，兩者的地方有時是不同的。

2、外資企業的仲裁受理機關，作為員工，可直接去市仲裁委員會申請即可。當然，這裏還有一個是區批准成立的，還是市批准成立的問題，但是這一點對於員工來説，往往難以查對，因此，一旦與外資企業發生爭議後，就直接去市仲裁立案吧，讓單位來提出反證來證明這些，自己沒有必要為此舉證。

八、申請勞動仲裁時應當提交的材料

1、申訴書

申訴人應當按照規定如實準確填寫《申訴書》，《申訴書》一式三份，其中兩份由申訴人本人或其委託代理人提交仲裁委，一份由申訴人留存;

2、身份證明

申訴人是勞動者的，提交本人身份證明的原件及複印件;申訴人是用人單位的，提交本單位營業執照副本及複印件、本單位法定代表人身份證明、委託代理人身份證明、授權委託書等;

3、能夠證明與被訴人之間存在勞動關係的有關材料

如勞動合同(聘用合同或協議)、解除或終止合同通知書、工資單(條)、社會保險繳費證明等材料及複印件;

4、其他材料

申訴人在申請勞動仲裁時，仲裁委根據立案審查的需要，要求申訴人提交能夠證明被訴人身份的有關材料的，申訴人應當提交。如被訴人是用人單位的，應當提交其工商註冊登記相關情況的證明(包括單位名稱、法定代表人、住所地、經營地等情況);如被訴人是勞動者的，應當提交其本人户口所在地、現居住地地址、聯繫電話等。

九、申訴人遞交申訴書後的程序

根據《中華人民共和國企業條例》的規定，仲裁委自收到《申訴書》之日起七日內作出受理或不受理的決定，並送達當事人。決定受理的案件，自接到通知後三日內到仲裁委領取《案件受理通知書》，辦理受理手續。決定不予受理的案件，仲裁委向申訴人送達《不予受理通知書》。

經仲裁委批准決定受理的案件，當事人在辦理受理或應訴手續時預交仲裁費。案件結束後，仲裁費根據案件的處理情況，按照當事人各自實際應當支付的仲裁費數額交納。

接下來就是開庭仲裁了，還可能要進入訴訟程序。如果自己能辦理，就好好準備一下，如果自己不能辦理，就儘早聘請律師為你提供服務。

仲裁申請書範例參考 篇3

申請人：徐__，男，1966年7月18日生，原系__市___旅遊汽車服務有限公司副總經理，住__省__市

____村__巷__號 電話：13_________

被申請人：__市__旅遊汽車服務有限公司, 地址：__市___區__街__號(通訊地址:__路__號東鼎大廈

__號)

法定代表人：陳__ 電話：0355-7______ 136________

請求事項：

1、被申請人向申請人支付所欠工資____元;

2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款____元;

3、支付經濟補償金__個月(每月工資_____元，工資報酬的百分之二十五)共_____元;

4、被申請人承擔勞動仲裁費用;

事實與理由：

申請人於20__年9月正式到被申請人_____旅遊汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於

公司經營不規範，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一

系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。

今年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為___萬

元，實際回收___萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的淨利仍能達到__萬元，對於這樣的利潤對於

被申請人____旅遊汽車服務有限公司來説，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

仲裁申請書範例參考 篇4

申請人：___，男，住丹江口市六裏坪鎮油坊村2組13號，身份證號碼______，聯繫電話。

被申請人：______有限公司_____車身廠住所地：

法定代表人：____

負責人：___

電話：822_____

被申請人：十堰市__勞務有限公司，住所地

法定代表人：___電話：

申請仲裁事項：

1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人20__年——20__年社會保險金。

3、請求兩被申請人支付加班費元。

事實及理由：

申請人於20__年2月被十堰____勞務公司派遣到______車身廠工作，20__年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

仲裁申請書範例參考 篇5

申請 人：某某某公司

負責 人：某某某

地 址：某某某某某某1號樓1單元3樓東户

聯繫電話：

被申請人：某某某 男 漢族 某某年1月3日出生

住 址：某某某某某某1號樓1單元3樓東户

電 話： 郵政編碼：

請求事項：

申請人不服某勞仲案 [__]第 00號裁決書，現依法向貴院申請：

1. 裁定撤銷某勞仲案 [__]第 00 號裁決書。

2. 申請費由被申請人承擔。

事實與理由：

被申請人於__年3月10日向某某市勞動人事爭議仲裁委員會(以下簡稱勞動仲裁委)提出勞動爭議仲裁申請書，將某某省某某縣二建建設工程勞務有限公司(以下簡稱某某法到庭，勞動仲裁委審理後，於__年4月12日作出某勞仲案[__]第00號裁決書，裁定由申請人承擔對被申請人的賠償責任。

申請人認為：

1、仲裁裁決沒有管轄權。

2、仲裁裁決適用法律錯誤。

3、仲裁裁決違反法定程序。

申請理由：

1、 仲裁裁決對申請人無管轄權：

裁決書已經查明如下事實：申請人與某某二建之間存在建築工程勞務承發包合作關係，屬於民事法律關係，屬於民事法律規範調整範疇。某某二建在申請人處承接勞務分包工程過程當中，聘用了被申請人作為建築工人，被申請人與某某二建之間建立了勞動關係，屬於勞動法律規範調整範疇。故此，本案應是被申請人與某某二建之間的勞動爭議糾紛，申請人與被申請人之間不存在任何法律關係，故此，仲裁裁決對申請人沒有管轄權，請人民法院依法予以撤銷裁決書。

2、 裁決書適用法律錯誤：

裁決書依據《工傷保險條例》第三十一條、勞動和社會保障部、建設部《關於印發建設領域農民工工資支付管理暫行辦法的通知》(勞社部發【__】22號文)(以下簡稱22號文)第九條、第十條之規定，裁定申請人支付被申請人工傷醫療費屬於適用法律錯誤。

勞社部發【__】22號文第一條規定：“本辦法適用於在中華人民共和國境內的建築業企業(以下簡稱企業)和與之形成勞動關係的農民工。”而申請人與被申請人之間不存在勞動關係，故此，22號文對申請人並不適用。故此，裁決書適用法律錯誤，作出了錯誤的裁決。

另外，仲裁裁決中認定申請人與某某二建之間存在未結清的工程款，故此應當在未結清的工程款限額內先行支付被申請人的工傷醫療費，待結算工程款時，將某某二建應承擔的工傷醫療費予以扣除。申請人與某某二建之間是否存在未結清的工程款，屬於申請人與某某二建之間的民事爭議事項，屬於民事法律關係範疇，不屬於勞動法律關係範疇。此項認定屬於仲裁裁決無管轄權的事項，屬於越權認定，應屬無效。

故此，仲裁裁決錯誤的適用了法律，認定了仲裁裁決無管轄權的事項，作出了錯誤的裁決，請求人民法院依法明察，裁定撤銷裁決書。

3、 裁決違反法定程序：

__年3月29日，申請人根據勞動仲裁委的開庭通知，依法參與庭審，提出抗辯事項，某某二建沒有到庭，但仲裁裁決書中並沒有依法將某某二建沒有到庭參加庭審事項予以説明，而是裁定申請人承擔了可能會由某某二建承擔的責任。理由僅僅是因為聯繫不到某某二建，如此認定，於法不合，同時也違反了法定程序。故此，請求人民法院依法明察，依法撤銷裁決書。

綜上所述：濟勞仲案 [__]第00號裁決書適用法律、法規錯誤、仲裁裁決無管轄權、裁決違反法定程序，根據《中華人民共和國勞動調解仲裁法》第49條之規定，應當依法予以撤銷。請求人民法院依法明察，支持申請人上述請求。

此致

某某省某某市中級人民法院

申請人：某某某某某某公司

__年某某月某某日

仲裁申請書範例參考 篇6

申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：。聯繫電話：

被申請人：X公司

地址：，電話：

法定代表人：

請求事項：

一、請求確認申請人與被申請人的勞動關係自年1月29日依法解除，並要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元(1740元×2月)。

二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：

(一)其中工傷醫療補助金39886(14月×2849元)。

(二)傷殘就業補助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

(三)傷殘補助金22620元(80元×21.75天×13月)。

(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。

(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50=4000元，伙食補助50元×0.7×50天=1750元、

(六)交通費用20xx元。

(七)康復費用40000元。

事實和理由：

申請人於20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發放工資時間為每月月底，被申請人以現金給申請人發放工資。

發生爭議的事實：

20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事共同操作一台機器，整理新辦公樓地面殘渣，由於地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機

器內致殘，被申請人事後給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷並拒絕相關賠償。

申請人無奈之下根據相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關係。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關係。被上訴人不服提出上訴，後又經人民法院判決確認為勞動關係，目前判決已生效。

申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經審核，確認申請人20xx年11月4日發生的受傷系工傷事故，並經省勞動能力鑑定委員會鑑定為7級傷殘。由於被申請人未給申請購買社會保險，並拒絕支付工傷待遇。現依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第(三)項，第四十六條第(一)項之規定，依法於年1月29日解除與被申請人的勞動關係，勞動關係的存續期間為20xx年2月10日至年1月29日，要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項，第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和X省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

xx年xx月xx日

仲裁申請書範例參考 篇7

申請人：銀某某

被申請人：北京某某有限公司

請求事項：

1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元。

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的.補償金10068.70元。

3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元。

4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。

事實和理由：

20__年2月23日申請人與被申請人建立勞動關係，20__年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20__年2月22日終止，其中20__年2月23日至20__年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20__年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

20__年8月15日至20__年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人於20__年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一週工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

20__年x月x日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

基於以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，並給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

申請人：__x

__年x月x日

仲裁申請書範例參考 篇8

申請人：______市_______貿易公司。

住所：_______市_____區______路______號。

法定代表人：_______，總經理。

被申請人：_________有限責任公司。

住所：_____市______區_____大街______號。

法定代表人：______，董事長。

申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的消息證實，被申請人由於長期經營不善，虧損嚴重，已出現變賣車輛、轉移資產，試圖逃避債務的動向。

為確保申請人的經濟利益能在仲裁裁決之後得以順利執行，根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規定，特向你會申請：請求對被申請人採取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請採取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，則本申請人願負一切賠償責任。

此致

________仲裁委員會

申請人：____市____貿易公司

法定代表人：趙____________

________年______月______日

仲裁申請書範例參考 篇9

申請人： ，男， 年 月 日生，漢族，住廣東省____________

住址：

被申請人：廣州______有限公司，

地址：白雲區_________________

法定代表人： 電話：

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資81400元;

2、一次性傷殘補助金17600元;

3、一次性傷殘就業補助金17600元;

4、一次性工傷醫療補助金4400元

5、護理費10000元;

6、住院伙食費2400元;

7、返還押金5000元

以上合計人民幣1384000元。

事實和理由：

20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙琅鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局於20__年4月6日認定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑑定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫療終結時間至20__年2月10日止，第二次醫療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現在20__年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用於平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元(20__年5月至20__年5月30日)由於被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月_8個月);2、一次性傷殘就業補助金17600元(2200元/月_8個月);3、一次性工傷醫療補助金4400元(2200元/月_2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元(1000元/月_10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天_30元/天)，被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

現具申請，請求你委依法仲裁。

此致

___勞動爭議仲裁委員會

申請人：

20__年 _月__日

仲裁申請書範例參考 篇10

申請人：

所在地址：　　　　　　　　　郵政編碼：

法定代表人：　　　　　　　　職務：

電話：　　　　　　　　　　　電傳：

傳真：　　　　　　　　　　　電報號碼：

被申請人：

所在地址：　　　　　　　　　郵政編碼：

法定代表人：　　　　　　　　職務：

電話：　　　　　　　　　　　電傳：

傳真：　　　　　　　　　　　電報號碼：

案由：(寫明爭議案件的性質)

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請求事項：(要求仲裁解決的具體問題)

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事實與理由：

(要求寫明：1?當事人之間爭議的由來、發生、發展的經過;2?當事人之間權益爭議的具體內容和焦點;3?實事求是地説明被訴人應承擔的責任)

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此致

________仲裁委員會

附：1?證據

2?本申請書副本____份

申請人：

年　月　日

仲裁申請書範例參考 篇11

申請人：銀__，男，出生於19__年x月x日，住______

被申請人：__有限公司，住______

法定代表人：__x，性別：x，職務：____，電話：______

請求事項：

1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234。80元;

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金__058。70元;

3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元;

事實和理由：

20__年2月23日申請人與被申請人建立勞動關係，20__年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20__年2月22日終止，其中20__年2月23日至20__年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20__年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

20__年8月__日至20__年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人於20__年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一週工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

20__年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

基於以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，並給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

__市__區勞動爭議仲裁委員會

申請人：__x

20__年x月__

仲裁申請書範例參考 篇12

申請人:姜__,男,1969年1月23日出生,漢族,住安徽省合肥市包河區__鄉__村__村民組x號.

被申請人:合肥__印刷有限責任公司,住所地為合肥市__路x號.

法定代表人:孔__,系該公司董事長,聯繫電話0551-4__x490.

申訴事項:

1、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係;

2、請求依法裁決被申請人向申請人姜__補發剋扣的工資4000元以及剋扣工資經濟補償金1000元;

3、支付因未及時簽訂勞動合同而產生的'雙倍工資22000元;

4、加班工資179670.3元以及因未及時支付加班工資而應支付的經濟補償金為44917.58元;

5、經濟補償金44235.15元;

6、年休假工資報酬26205.75元;

7、補繳19__年12月至20__年5月期間以及至勞動合同解除之日的各項社會保險;

事實與理由:

自被申請人合肥__印刷有限責任公司(以下簡稱“__公司”)於19__年x月x日註冊成立至今,申請人姜__就一直在該公司工作.準確來説,姜__是於19__年8月5日至合肥市__印刷廠上班的,該印刷廠系__公司的前身.上班工作近15年,被申請人__公司既沒有與申請人簽訂勞動合同,也沒有依法按時為申請人繳納各項社會保險.工作期間,__公司不僅不能及時發放工資,而且加班也不依法支付加班工資,更甭提依法給予申請人年休假或年休假工資報酬.被申請人__公司的這些行為嚴重侵害了申請人的各項合法權利.

為維護申請人的合法權益,特依法向貴院申請仲裁,望依法裁如所請.

此致

合肥市包河區勞動人事爭議仲裁院

申請人:__

20__年X月X日

附:1、勞動爭議仲裁申請書副本一份;

2、證據若干份;

3、賠償清單一份:

仲裁申請書範例參考 篇13

申請人：___，男，漢族，1969年5月18日出生

住址：___

身份證號：________________

代理人：___

______師事務所 律師

聯繫電話：

被申請人：北京___科技有限公司

法定代表人：___

聯繫電話：___

聯繫地址：___

仲裁請求

1、 請求撤銷被申請人於20_年8月25日作出的的《解除勞動合同通知書》並繼續履行勞動合同;

2、 請求裁決被申請人補發從20_年8月25日起至裁決生效之日止的工資(按3.5萬元/月計算)和經濟補償金(按照工資的25%計算);

3、請求裁決被申請人支付從20_年1月至20_年2月期間未簽訂書面勞動合同應支付的雙倍工資計38.5萬元(按3.5萬元/月計算，共11個月工資)。

事實與理由：

被申請人於20_年與申請人建立勞動關係，但在建立勞動關係後直至20_年2月6日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動合同法》(以下簡稱“勞動合同法”)的規定與申請人簽訂書面的勞動合同。根據勞動合同法第八十二條的規定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為3.5萬元，故被申請人應當為此另行支付38.5萬元的二倍工資。

20_年8月25日，被申請人在沒有任何證據的情況下以申請人違反被申請人勞動人事手冊第條和勞動合同法第39條第2款規定，非法解除與申請人的勞動關係，並從20_年8月25日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據相關法規，被申請人支付違法解除勞動關係期間的工資並承擔工資總額25%的經濟補償金責任。

為維護勞動者的合法權益，特申請勞動仲裁，依法支持支持申請人的請求。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

仲裁申請書範例參考 篇14

申請人：_，男，漢族，1966年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司，住址：新疆維吾爾自治區烏魯木齊市龍庭_，電話：

被申請人：烏魯木齊華通豐田汽車服務有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區銀川路39號，電話：.

法定代表人：李建平，烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司

請求事項：

1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，

2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，

3、支付經濟補償金2個月（每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五）共4000元，

4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

事實與理由：

申請人於20_年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅遊汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於公司經營不規範，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。

今年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的淨利仍能達到10萬元，對於這樣的利潤對於被申請人李建平華通豐田旅遊汽車服務有限公司來説，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

敬禮！

申請人：

20_年10月21日

仲裁申請書範例參考 篇15

申請人：徐某，男，漢族，19__年_月18日生，住址：__，電話：__

被申請人：__公司，地址：__，電話：__。

法定代表人：__，__公司

請求事項：

1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元

2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元

3、支付經濟補償金2個月(每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五)共4000元

4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

事實與理由：

申請人於20__年6月正式到被申請人李__在__公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於公司經營不規範，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到此刻的七十餘輛車。今年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的淨利仍能到達10萬元，對於這樣的利潤對於被申請人李_平__豐田旅遊汽車服務有限公司來説，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日