法院調解申請書

法院調解申請書一：

在填寫下面的申請表前，本人 保證已認真閲讀並理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書》的內容，並對自己的申請承擔責任。

我申請第 種和解方式(1、法官助理庭前調解;2、特邀調解員調解;3、商會調解;4、律師和解;5、保險公司和解)。

申請人：

年 月 日

法院調解申請書二：

請人：姓名(或用人單位名稱)性別s0100

地址職務(崗位)

法定代表人職務

委託代理人

被申請人：姓名性別

地址職務(崗位)

法定代表人職務

委託代理人

事由：因××××(事由)產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

為此，向××法院申請調解，請依法調解

(申請人簽名或蓋章)

年月日

法院調解申請書三：

(199×)民終字第××號

上訴人(原審原告)李雲，男，20xx年生，漢族，農民，住江浦縣劉新鎮孔灣村三組。

上訴人(原審原告)李徵，男，20xx年出生，漢族，學生，住址同上。

法定代理人李雲(李徵之父)。

上列當事人的委託代理人李強，南京正宏律師事務所律師。

上列兩當事人的委託代理人袁尚，男，教師，住江浦縣新城中學宿舍。

被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮集體商業總店(下稱商業總店)，住所地江浦縣劉新鎮街道。

法定代表人朱平，商業總店經理。

委託代理人陳康，江蘇石城律師事務所律師。

委託代理人祝慶，男，江浦縣供銷合作社科長，住江浦縣供銷合作社宿舍。

案由：人身損害賠償

上訴人李雲、李徵不服江浦縣人民法院(20xx)江民初字第98號民事判決，向本院提起上訴，請撤銷原判，判令被上訴人商業總店賠償經濟損失。

20xx年10月12日李雲從商業總店購買煤油1公斤，次日晚17時許將其用於照明發生爆炸，致李雲、李徵父子被燒傷。經醫院診斷：李云為左上肢、右下肢10%面積ⅱ°燒傷;李徵頭、頸、胸、雙上肢13%面積ⅱ°～ш°燒傷伴感染。本院法醫景德鑑定李徵面部損傷屬五級傷殘。李雲父子住院治療期間，商業總店支付了醫療費1萬元。

爾後，雙方就賠償問題協商未果，李雲、李徵於20xx年5月訴至原審法院，要求商業總店賠償14萬元。原審法院判決李雲、李徵的訴訟請求後，李雲、李徵不服，向本院提起上訴。

本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自願達成以下協議：

一、商業總店賠償李雲、李徵經濟損失4?2萬元。扣除已付1萬元，餘款3?2萬元，本調解書送達之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。

二、一審訴訟費250元，二審訴訟費50元，合計300元，商業總店負擔250元，李雲負擔50元。

上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。

本調解書經雙方當事人簽收後，即具有法律效力。

審判長：沈平

審判員：