農村居民低保申請書格式（精選17篇）

農村居民低保申請書格式 篇1

__縣__鄉__村村委：

我叫___，男，現年__歲，家住__鄉__村四組。我妻子今年__歲。年老多病，積勞成疾，已經不能再下田地幹活，喪失了基本的勞動能力。致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，生活特別艱苦。我相信只有政府能救我兩老於水火之中。特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我於____年接連做了兩台大手術，現如今有腎結石、肝管結石、胃潰瘍等多種疾病，幾乎喪失了勞動能力。我妻子患有嚴重的胃病、嚴重的風濕性關節炎。每年需要一筆不小的醫藥費用，現在生活舉步維艱，雖有兒女，可是他們也有家室，家境一直不太好，為撫養孫輩長大成才，俱已負債累累。根本無力照看我夫妻二人。由於舊傷在身，我一到陰天下雨腿部疼痛難忍，每年醫藥費開支都在三四千元以上，憑自己根本不能負擔。加之現在基本已喪失勞動能力，沒有固定的生活來源，生活特別艱苦。如今，我病情不見好轉還有加重趨勢，現在我連基本生活都不能維持，生活十分拮据，特申請領取低保。

我相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!讓我們能安度晚年!望批准!!

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

農村居民低保申請書格式 篇2

六塘鄉民政所：

本人是六塘鄉的村民朱子清，男，1963年生。其實我本是一個不該出生於世的人，好像一切災難與不幸都降臨到了我身上。母親懷我身孕7個多月的時候不幸受傷導致大出血，我這個7個多月的早產兒，不會吃奶，僅僅依靠稀少的牛奶而度活，加之當時社會經濟因素與家庭經濟因素的影響，生活條件是極為艱苦的，由於營養不良從而產生了一大堆的併發症：胃出血、腎炎，大腦遲鈍且智力偏差。更可悲的是，落下了瘸子殘疾(右腳短且細小)，一路病怏怏磕磕碰碰的走來，身體極度虛弱，也散失了生育功能，自然娶不到老婆，娶不到老婆自然也就成不了家。

如今我已是40多歲的人，本是身強力壯幹事業的最好的時候，本是肩負着上贍老下養小的男人職責時期。可孑然一身的我，孤單、寂寞、悲傷就不多説，苦惱的是腸胃差，不能吃葷，每天要拉三四次肚子，稍微做點重事就拉血，夏天怕熱，冬天怕冷，每年只能偶爾的做一點點小事，根本就無任何能力維持自己的正常生活，仍然依賴父母(均有80多歲)而生存。我不能盡人子之孝，不能報答父母的養育恩，悲哀呀!眼望着父母逐漸衰老，眼看着家庭生活逐步維艱。如何生存?不敢想象，不堪設想!

不幸的我，萬幸的是遇上了現在這個以人為本的和諧社會，黨恩浩蕩如和煦的陽光普照大地，惠民政策似甘泉滋潤弱勢羣體。黨和政府對“老弱病殘、鰥寡孤獨”給予了最大的生活保障，更有各級領導的同情憐憫之心、關懷厚愛之情。在此，一個對家庭對國家毫無貢獻反而拖累的體弱多病外加殘疾的我，萬般無奈之下，厚顏提出享受“低保”待遇。敬請上級領導體察實情，批准為荷!

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

農村居民低保申請書格式 篇3

_村委員會：

具申請人_系_組村民，我家四口人。母親八十多歲，頭髮蒼白，全身多處慢性疼痛，無任何勞動能力，是一個完全依靠贍養的老人。妻子_，生性忠厚，行動遲緩，本來就幹不了多少體力活，維持不了自己的基本生活，可不幸偏偏降臨在她的身上，20_年肝膽突發結石，做了大片切除手術，現在更是需要調養，需要照顧，可他還是不得不拖着孱弱的身體照顧家人，真擔心他受不住。兒子_讀書不多，沒有一技之長，又因車禍大腿骨折，不能從事重體力活，無技又無力，根本賺不到幾個錢。本人年近花甲，身體瘦弱，勞動能力越來越差，已難以挑起全家人的生活重擔。

故申請被評為農村家庭低保户。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

農村居民低保申請書格式 篇4

我叫_，家中_口人。現住_。房屋是1998年住房改革時購買的.公有住房。住房面積為46。1平方米。我家收入只有207元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

我本人，_年生，慢性氣管炎哮喘病，長年有病。曾在建築陶瓷廠上班，於1998年病退。工廠給生活費207元，再無其它收入。

妻子，姓名_，_年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。兒子，姓名_，_年生，先天性呆傻，無工作無收入。

我還有一女兒叫_，_年生。現已出嫁。住_。在十堰第九瓷廠上班，月工資_元。其夫，是同廠的下崗工人。廠子開下崗生活費_元。她有一個女兒。她家生活也很困難，不能給我生活費用。

請求政府給予我最低生活保障。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

農村居民低保申請書格式 篇5

尊敬的學院、學校的領導：

我是--級化工一班的---，因家庭經濟困難，特申請此次的專項助學金補助。我來自一個四口之家，生活在一個由福建和寧夏合資移民吊莊，本來憑父親教師的身份有一定的生活收入，但由於家庭其他原因，父親每月的工資只能拿到八百元，但一家人憑藉勤儉節約，也能夠算的上是一般的幸福家庭。

然而，我高昂的學雜費以及生活費，還有高三即將面臨大學聯考的妹妹，我們兄妹兩人的學雜費以及生活費讓父親的壓力很大，加上母親與妹妹兩人常年有病，母親沒有勞動能力，她們兩人的醫藥費用更是壓的父親直不起身來，由於我們兄妹的學習以及母親和妹妹的花銷太大，父親的身體也垮了，父親的身體不時的出現一些毛病，因為身體的原因，他已經無法在講台上講課，現在只能在學校做點其他的。在過去時間裏，父親已經欠下外債將近十萬元，現在不父親不僅僅在為我們的生活在努力，還在為每月的銀行利息發愁。在我大學兩年了，每年的學費都無法按時交上去，每年到這期末考試的時候，父親總是在東拼西湊的將學費給我湊夠。但今年家裏的情況並不是很好，母親和妹妹的身體讓父親很擔憂，就在這學期的開學，妹妹看病花掉了將近四千元，加上平時的，父親已經無力再為我湊到學費。

當我忽然聽到學校又有了助學金的時候，我心裏很高興，雖然我不知道我能不能申請到，但我想只要我試了，才會有機會。

在校期間：我作為一名學生幹部，為同學服務，在工作中大膽創新，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則;在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益為重，決不以公謀私。積極參班級與院裏的各項活動，做到了一名比較合格的大學生。

在我看來，貧困生也不是什麼壞事，反倒認為，貧困能更磨練我的意志.我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困並沒有給我帶來什麼阻礙，我最大的阻礙在我的心中，只有我克服了自己的貧困心理，我會做的更好，“人窮志不窮”這麼一句古語已經告訴我了，我想我自己不會被貧困擊倒.正因如此，我從大一開始，做過很多兼職，有長期的，有短期的，做過家教，這些都讓我明白了，貧困並不是問題，只要自己去努力來改變現狀，這才是一名貧困生應該具有的。

因此希望能夠得到這次學校的補助，緩解一點經濟壓力。但如果有比我更需要的同學，我也希望能將補助留給他們。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

農村居民低保申請書格式 篇6

尊敬的各位領導：

您們好!我是申請人__，出生於19__年1月2日，民族漢，現租住於伊金霍洛旗汽車城彩鋼房B區6排2號。就讀於內蒙古呼和浩特市第二中學籃球隊。

小時候由於上學難的種.種原因，由農業户口轉非農業户口，現地無一畝，再加上父親常年患有糖尿病，母親自小殘疾，所以我家現在既無固定的收入、又無土地，只靠父母艱辛的打工，維持生計，家境貧寒。更讓我困擾的是，每年的學費、房租費、父母的醫藥費使我多次想輟學回家的念頭。現在每年都要向銀行申請大筆貸款。我們的日子很是艱苦，但在父母的.心中一直認為自己苦一點無所謂，一定要讓孩子完成學業，再社會上有所作為。所以現在我們的家庭是面臨債台高築、缺乏勞動力的雙重困境。

幸好，在我一籌莫展之時，我聽説伊旗城鎮低保户可以申請廉租房，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我於水火。黨的恩澤如同陽光一樣照耀着大地，惠民政策似甘泉一樣滋潤着弱勢羣體，給予了弱勢羣體以最大的生活保障。我經過幾番斟酌特向您們申請一套廉租房，減少房租的負擔。希望能得到上級的恩准，以此來度過我家現在在經濟上面臨的困難處境，來幫助我們順利的完成學業，早日實現我的夢想，在此我們全家對您們表示衷心的感謝!

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

農村居民低保申請書格式 篇7

尊敬的領導：

本人___，男，61歲，是_____村委二村人，家中有四人。20_年，兒子不幸患重病早逝，兒媳禁不住沉重的經濟負擔，離開了這個家，丟下我老兩口和兩個可憐的孫子，還有兒子的一些債務。長孫___，現讀三年級，二孫___，現讀四年級。老兩口是普通的農民，已年過六旬，身體已經一年不如一年，要種田或者到外面打工賺錢養活一家四口，已經顯得力不從心，現在還要替死去的兒子還債。為拉扯大兩個孫子，一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿，經常要靠鄉親們的救濟渡日。

在此情況下，我代表我家特地向鎮民政辦申請為低保户家庭，為盼!

此致

敬禮!

申請人：/shenqing/

__年__月__日

農村居民低保申請書格式 篇8

尊敬的各位領導:

我叫___，__市__區__街__人，____年_月出生，現年__歲。由於家境貧寒，描述申請人自身的情況如：家庭成員構成，家庭生活情況、收入來源，家庭的實際困難：(簡明扼要大約800字)。

我家特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

此致

敬禮!

申請人：/shenqing/

__年__月__日

農村居民低保申請書格式 篇9

尊敬的領導:

您好!我叫_，男，漢族，出生於1956年6月，_市_鎮_村村民。因家庭生活困難，向政府申請困難補助。現介紹我及家庭狀況如下:

一、誠實守法，勤儉顧家。我家世代農民出身，忠厚質樸，堅決擁護黨和政府的領導，認真執行和完成各項政策與任務。用心參加村委會組織的各項會議與生產活動。團結村民，與鄰為善。應對困難用心樂觀，應對生產勤勞節儉，應對家庭悉心顧家。

二、年老多病，生活拮据。自幼家境困難，俗話説“家窮的孩子早當家”，就承擔起生活生產的重任，下田種地，上山伐木，到生產隊賺取“公分”。在長期的條件艱苦、重體力勞動的狀況下，身體嚴重透支，隨着年齡增長，出現越來越多的病痛。如我的雙腿出現嚴重的靜脈曲張症狀，並伴隨着疼痛，經醫生診斷，不能幹重體力活，需及時手術開刀，但其要5000元左右的昂貴費用，對於我這樣一個貧窮的家庭，是不小的負擔。更何況我的家庭生活已經困苦不堪，家庭年收入三、四千元，基本是靠務農和打零工。育有兩子，大的大學畢業後在外省工作，正處於生活與事業的起步階段;小的已結婚但是家庭關係不和，此刻兒子帶着孩子住在我家無業待崗。我的家庭正如“幸福的家庭總是相似的，不幸的家庭各有各的不一樣”。

三、敬老愛幼，弘揚美德。古人云“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”。我的'老母親現年已有82歲，其生活的料理基本是由我負責的。其身體健康，精神矍鑠。她一向是生活簡樸、勤勞節儉、樂善好施、教子有方，成為我們生活的好榜樣。雖然我的生活困難但是我們依然孝敬長輩，讓她安度晚年。

幸好，我聽説我的這種狀況能夠申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，能夠救我於水火。於是幾經斟酌之後，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

此致

敬禮!

申請人：/shenqing/

__年__月__日

農村居民低保申請書格式 篇10

尊敬的上級領導：

您好!

我叫___，現年__歲，家住__縣__鎮__。本人於___年至___年縣政府打字員一職，___年由於各種原因不得不退休在家。我的妻子一直沒有工作，也沒有固定的生活來源，家有三個孩子，兩個女兒都在讀大學，一個兒子今年在海原回中就讀，準備考大學。

不幸的是我在___年由於車禍在死亡的邊緣掙扎了一番，雖然命是保住了，但是遺留了各種疾病(不僅鎖骨折了促使胳膊無法高抬，而且肺部淤血積壓至今呼吸不太穩定)，無情的病魔使我無法工作和勞動，全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。原本生活困難的我們歷盡艱辛萬苦供養三個學生學習知識，但是我的妻子於去年3月身患乳腺導管癌(惡性)，在縣__附屬醫院_醫師主治下進行了手術，花去了1萬多元，後於20__年4月去又再一次來到銀川附屬醫院化療，化療花去了5萬多，20__年由於承受不住精神的壓力和家庭的困難生活，因此患了精神疾病，最後不得已送往精神醫院接受治療，至今已花去了8萬左右，現在不但家裏的積蓄都花光了，還債台高築，昂貴的醫藥費讓妻子沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，連平時控制病情的藥只好停了;可是妻子的情況還是不太好，如今我已經六十五歲了，又被膽結石、前列腺炎等一系列的綜合病纏身，而我又不得不照顧妻子，只好在家過着緊巴巴的日子。

女兒們現在外上大學，兒子今年也馬上大學聯考了，每年幾萬餘元的學費是通過東拼西湊，好不容易湊夠了，交上了學費，全都是向親戚借來的，鄰里親戚知道我們家的情況後，現在都不願借錢給我們，我真不知道下一學期還有沒有有錢送他們上學。我既要照顧精神狀況不穩定的妻子，又要撫養尚未成人的兒女，全家人僅僅靠着我那微薄的退休金，生活基本上沒有什麼着落，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽説我們的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭於水火。於是商量之後，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共 產 黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

農村居民低保申請書格式 篇11

尊敬的縣民政局領導：

我是通山縣--鎮--村七組村民，男，現年59歲，19--年元月應徵入伍。所在部隊為廣東省仁化縣00---部隊，歷任五連戰士、班長。從事鑽探、開採核鈾工作。當時，生產很落後，沒有機械設備，沒有防護措施。採出的礦石只能用手搬上礦車，再推出一千多米隧道外的礦堆。洞內又悶又熱，汗得全身沒有一根幹紗。每天工作八小時，除星期天外天天上班。

全團九個連隊，唯獨我所在的五連是打隧道條件最苦的。所有作業，全是手工操作，從來沒有用過機械設備。本人服役4年，一直從事開採核鈾礦工作，因受核輻射影響嚴重，退伍後疾病纏身，且疾病經常復發(現經武漢同濟醫院確診，頸椎曲度變直骨質增生，腰椎盤突出2—6節骨髓嚴重疾病缺血改變，椎間變性兼有真空症狀)，身體長年浮腫，長期靠吃止痛藥來緩解病痛，藥費每月達1200多元開支，醫師建議必須動手術。

現在，我的生活非常貧困，日常開支基本上靠親戚戰友資助，用來維持緩解病痛的醫藥費都沒有着落，哪還有錢動手術!為此，特向貴局申請疾病困難救助，懇請領導酌情批准為盼!

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

農村居民低保申請書格式 篇12

尊敬的__鎮民政辦領導同志：

我叫_，男，漢族，出生於_年_月_日，這是身份證上的出生年月，與實際不符，實際年齡現在是__歲，_市_鎮_村_組人。聯繫電話：

我家現在3口人：我、我老伴，和一個未結婚的兒子。

感謝黨和政府對我的照顧，我本人一直享受農村低保待遇。我12歲隱患風濕，因未及時治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經相關部門鑑定，我為二級殘廢，綏化市殘聯為我頒發的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出(六節)、腰椎管狹窄、骨質增生等疾病，致使身心承受着巨大的痛苦。

我老伴叫__，漢族，出生於__年_月_日，現年__歲。小時候，她患小兒麻痺，也因未及時治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶牆，現在發展到了不能走路地步。經相關部門鑑定，她為三級殘廢，20__年9月__市殘聯為她頒發了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病，因沒錢住院，現只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。

目前，我家有三間土房，有13.5畝地，這點地，也是家裏唯一的經濟來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙裏忙外地照顧。由於家裏收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家裏已欠下了47000元外債。説一家人始終生活在水深火熱之中，一點都不誇張。

以上情況，完全屬實。希望領導核實並批准我老伴__和我能一同享受農村低保待遇。同時，我也相信親民愛民的政府領導一定能體察我家實際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩!

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

農村居民低保申請書格式 篇13

我叫——，家中三口人。現住——市——區——樓——號樓——門——室。房屋是1998年住房改革時購買的公有住房。住房面積為46.1平方米。全家收入只有207元，家中生活困難，特申請低保。

我的家庭情況是：

我本人，——年生，慢性氣管炎哮喘病，長年有病。曾在——單位上班，於——年病退。工廠給生活費207元，再無其它收入。

妻子，——，——年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。

兒子，——，——年生，先天性呆傻，無工作無收入。

我還有一女兒叫——，——年生。現已出嫁。住——小區--樓_門--室。在_______廠上班，月工資451元。其夫，是同廠的下崗工人。廠子開下崗生活費251元。她有一個女兒，2周。她家生活也很困難，不能給我生活費用。

請求政府根據《________市城鎮居民最低生活保障辦法》給予我最低生活保障。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

農村居民低保申請書格式 篇14

我叫__X，男，1934年12月11日出生，漢族，妻子__X，女，1943年10月20日出生，漢族，現均住__縣__鎮__村X組。因我們夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，癱瘓在牀，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，生活十分拮据。為此，為我們夫妻二人享受國家對我們老弱病殘的照顧，特申請領取低保，讓我們能安度晚年!望批准!!

此致

敬禮

申請人：

____年X月X日

農村居民低保申請書格式 篇15

營北居委會：

本人今年31歲，現住瓊中營根鎮政府宿舍，面積20平米，全家月收入800元，家中生活特困難，特申請低保。我的家情況是：

本人，今年31歲，沒有固定工作，幹一些零活，月收入800元左右，再無其它收入。

妻子，蘇開攜，今年30歲，無工作，無收入。

女兒，陳春杏，今年9歲，在校唸書。

兒子，陳墩億，今年7歲，在校唸書。

由於我的收入低，妻子，無工作，無收入，現生活舉步艱辛，特請求營北居委會給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。

此致

敬禮

申請人：陳萬理

20--年11月18日

農村居民低保申請書格式 篇16

尊敬的領導：

我叫__X，__縣__X鎮(鄉)__X村第X組人。__X__X__出生，現年X__，由於原來家境貧寒，國小隻讀了X年級，家中有四口人，現在居住在自家的土房子裏，房屋是X__自己動手建的，住房面積為X__方米。我家收入只有X__，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

我本人，____年生，__X病，長年有病。一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。

妻子，___，____年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。

女兒，____年出生，早就遠嫁外地，住貴州省___，曾在當地的磚廠打小工，月工資__元。其夫，是同廠的拉磚工人，月工資__元。她有一個女兒，X週歲。她家生活也很困難，不能給我生活費用。兒子，___，____年生，先天性呆傻，無工作無收入。

由於我和我丈夫年紀大了，幹不動農活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。現在不能勞動，年老多病，妻子早喪。冬天沒有棉被蓋，大冷天也沒有炭火烤。兩個兒子也都是本土農民，家境一直不太好，為撫養孫輩長大成才，俱已負債累累。根本無力照看我這孤寡老頭。由於舊傷在身，腿部風濕一直沒得痊癒。每年醫藥費開支都在三四千元以上，憑一己之力根本不能負擔。加之現在已喪失基本勞動能力，只能靠日常撿些破爛來維持基本生活需要。沒有固定的生活來源，常常是有這

有上頓沒下頓，生活特別艱苦。現在連平時控制病情的藥只好停了;幸好，我聽説我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我於水火。於是幾經斟酌之後，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!

此致

敬禮!

申請人：__X

____年X月X日

農村居民低保申請書格式 篇17

尊敬的領導：

您好!

我叫---，是貴州省城南村城關鎮大坡組的農民,家中有四口人，現在居住在惠民路自家的房子裏，房屋是多年前自己動手建的'，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元，還要撫養兩個小孩，供兩個小孩讀書，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

我本人，劉--，1956年生，由於原來家境貧寒,國小隻讀了五年。慢性氣管炎，頸椎凸出一毫米，腰椎膨出兩毫米，長年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。

妻子，周--，1962年生，沒有參加工作，身體又長期有病，不能幹重體力活，沒有穩定的經濟來源。

大女兒，劉--，1991年出生，現就讀於安順學院，依靠助學貸款與學校的支持讀書，她自己也很困難，不能給我們生活費用。

小女兒，劉--，1997年生，就讀於黔西二中，無工作無收入，從小體弱多病。

由於我和我妻子年紀大了，幹不動農活，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我們沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，我聽説我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我於水火。於是幾經斟酌之後，我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。特請求政府給我解決實際困難，給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領導們能體察和批准。我相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日