修理合同範本4篇

本文目錄修理合同範本設備修理合同修繕修理合同船舶修理合同（一）

託修方(甲方):

承修方(乙方):

根據《中華人民共和國合同法》等法律,法規的規定,甲乙雙方在平等,自願,公平,誠實信用的基礎上,就汽車維修事宜達成協議如下:

第一條 維修車輛

車牌號

發動機號

顏 色

車 型

vin代碼/

車 架 號

行 駛

公里數

第二條 維修類別與項目

乙方應當對承修車輛進行維修前診斷檢驗,提出需要維修的類別和項目,填寫《車輛維修前診斷檢驗單》(見附件1,2,3).甲方確認後在該《車輛維修前診斷檢驗單》上籤.

第三條 維修配件材料

1.乙方提供維修配件材料的,應當如實填寫材料清單,分別標明原廠配件,副廠配件或者修復配件,明碼標價,並保證質量.

2.乙方在維修中換下配件,總成等,交由甲方自行處理.

第四條 維修價格

1.甲方同意乙方按照公示的工時單價 元/工時,材料進銷差價率 %進行計價.

2.結算工時定額執行標準:汽車製造企業提供 □ 市交通局制定 □.

3.維修預算費用: 元,大寫: .其中:工時費 元,大寫: ;材料費 元,大寫: .

4.維修費用高於或低於維修預算費用的 %時,由雙方協商解決,否則按照實際發生的維修費用結算.

第五條 車輛交接

乙方接收待修車輛時,甲方應當自行取走車內可移動物品.車上附件,設備等填入《車輛維修前診斷檢驗單》的,乙方在竣工交車前對其及承修車輛負有保管責任.

第六條 質量標準

1.質量標準執行:國家標準 □ 行業標準 □ 地方標準 □ 製造企業維修手冊等有關資料的要求 □.

2.質量保證期按照下列第 項執行.

(1)按照交通部《機動車維修管理規定》第三十七條規定執行:整車或總成修理的質量保證期為車輛行駛XX0公里或者100日;二級維護的質量保證期為車輛行駛5000公里或者30日;一級維護,小修,專項修理的質量保證期為車輛行駛XX公里或者10日.

(2)按照乙方承諾(不低於交通部規定)的"車輛行駛 公里或 日"執行.

3.質量保證期,從維修竣工後,由甲方驗收取車的當日起計算;因維修質量問題返修的,其返修的作業項目,從返修竣工後,由甲方驗收取車的當日起重新計算.行駛里程和日期指標,以先達到者為準.

第七條 竣工驗收

1.竣工交付日期為 年 月 日前,交付地點為 .

2.維修竣工質量檢驗合格的,對二級維護(含)以上的車輛,乙方應當由維修質量檢驗人員簽發全國統一樣式的機動車維修竣工出廠合格證;對二級維護以下的車輛,乙方應當發給維修合格證明(含結算清單).乙方未簽發或者發給的,甲方有權拒付費用.

第八條 結算

1.車輛維修竣工後,乙方應當向甲方出具法定的結算票據,並附上海市運輸管理處監製的《上海市機動車維修結算清單》,工時費和材料費應當分項列明.乙方未出具法定結算票據及結算清單的,甲方有權拒付費用.

2.付款方式:現金 □ 轉賬 □ 其他 □.

3.付款期限: .

第九條 違約責任

1.乙方對承修的車輛及車上附件,設備等,因保管不善造成毀損,滅失的,承擔賠償責任.

2.在質量保證期內,因維修質量原因造成車輛無法正常使用,乙方負責無償返修,並賠償甲方相應損失.

3.乙方逾期交付車輛的,可按每逾期一天 元或維修費用的 %向甲方支付違約金.

4.甲方逾期支付維修費用的,乙方對車輛有權留置,並可按每逾期一天 元或維修費用的 %向乙方支付違約金.

5.乙方在承修過程中,發現確需增加維修項目,增加約定維修費用或延長維修期限的,應當及時通知甲方,説明理由並徵得同意,否則甲方不承擔乙方擅自增加項目的維修費用或逾期支付維修費用的違約責任;甲方接到通知後 天內應當給予答覆.

甲方中途需要變更或解除合同,應當及時通知乙方,若給乙方造成損失的,應當賠償相應損失.

第十條 其它約定

1. .

2. .

第十一條 爭議解決

因本合同而發生的爭議,由雙方協商解決,也可請求上海市汽車維修行業協會等組織予以調解;或按照以下第 種方式解決.

1.提交上海仲裁委員會仲裁;

2.依法向人民法院提起訴訟.

第十二條 附則

1.本合同末盡事宜按國家法律,法規和規章辦理.

2.本合同及附件一式兩份,甲乙雙方各執一份,自雙方籤或蓋章之日起生效.

甲方(簽章): 乙方(簽章):

住 所: 住 所:

通訊地址: 通訊地址:

郵 編: 郵 編:

法定代表人: 法定代表人:

委託代理人: 經辦人:

電 話: 電 話:

開户銀行:

帳 號:

簽約時間: 年 月 日

設備修理合同修理合同範本（2） | 返回目錄

____________有限公司（以下稱定作方）與___________公司（以下稱為承攬方）經友好協商，特此訂立以下條款：

第１條定義

“驗收手冊”是指由承攬方提供並由雙方確認，供雙方檢驗所修理設備是否符合技術規格和規定資料標準所用的一種文件。

“規定資料”是指與本系統相關的、執行本協議所必需的圖紙、數據和其他資料。

“缺陷或瑕疵”是指設備（結構或性能）不符合驗收手冊有關規定之處。

“現場驗收”是指定作方按照驗收手冊對所修理的設備所作的最後驗收。

“技術規格”是指本協議附表Ａ。

第２條修理項目

項目內容

設備性能必須符合所規定的性能，達到技術規格和規定數據的標準，並提交全部適用的，必要的圖紙、數據和其他技術資料。承攬方在工作期間，應當接受定作方必要的監督檢驗。

承攬方應於9月____日之前準備且提交給定作方驗收手冊草案副本2份。由定作方在____日內審議和同意驗收手冊。

本協議正文規定如與附件規定相牴觸，以本協議正文規定為準。驗收手冊若與技術規格或規定資料相悖，則以技術規格和規定資料為準。

第３條修理費

第４條支付

定作方在收到承攬方的發票後，必須按下列期限付給承攬方款項：

設備修復後試車，一個月後如驗收合格，則定作方應一次付清人民幣32萬元。

第５條交貨與驗收

承攬方應在11月25日前完成設備的修理和調試工作；並完成驗收手冊所規定的各項檢測；同時，承攬方須在設備驗收單證上籤，證明業已完成檢測。驗收單證上應註明雙方認可的，且應由承攬方在雙方議定的期間內校正的仍可能存在的缺陷。

現場驗收應在11月26日起進行。

第6條更改

自本合同生效之日起，對本合同正文或附表作任何更改，必須作成書面形式，詳細説明更改對技術規格、價格、性能、設計、驗收日期、已交付或即將交付備件的更換性能以及本協議的其他重大事項的影響，而且應由雙方公司籤。

為修補瑕疵或改善設備，承攬方可適當對技術規格作微小的更改或校正，只要這種更改不會嚴重影響總買價、功能特性、性能、備件的更換性能。

第7條保修

承攬方保證不會因設備材料和工藝方面的缺陷，以及設計不完善而導致設備達不到技術規格要求。

該設備及部件，從簽署現場驗收合格之日起，如在半年之內出現故障，承攬方負責在收到定作方通知7日內進行調換或修理，由此發生的費用均由承攬方承擔。

如承攬方不履行上述保修義務，則應承擔定作方由此而引起的一切損失。

第8條其它

本合同為雙方的完整協議，以前協議雙方或其代理人就本合同適用或涉及的任何事項或事物所作的一切陳述、談判、信函、承諾、協議、協商和合同，無論是書面的還是口頭的，均撤銷作廢。

定作方承攬方

年月日

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GF－90－0302

修繕修理合同

定作方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿合同編號：

承攬方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽訂地點：

一、修繕修理項目、數量、金額、交貨期限簽訂時間：年月日

┌─────────┬──┬──────┬──────┬───────┐

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│　價款或酬金│

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│修繕修理品名或項目│計量│數量或任務量├──┬───┤交貨期限及數量│

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　│單位│

│單價│總金額│

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合計人民幣金額（大寫）

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└──────────────────────────────────┘

（注：空格如不夠用，可以另接。）

二、定作方供料

┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┬───┐

│材料│規格│計量│數量│質量│提供│消耗│單價│總金額│

│名稱│型號│單位│

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　│日期│定額│

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（注：空格如不夠用，可以另接。）

三、修繕修理的質量要求、技術標準

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四、承攬方對修繕物的負責條件及期限

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五、技術資料、圖紙提供辦法及保密要求

───────────────

六、驗收標準方法和期限

───────────────

七、包裝要求及包裝費用負擔

───────────────

八、交（提）貨方式及地點

───────────────

九、交付定金預付款數額及時間

───────────────

十、結算方式和期限

───────────────

十一、違約責任

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十二、如需要提供擔保，另立合同擔保書，作為本合同附件

───────────────

十三、解決合同糾紛的方式

──────────────

十四、雙方協商的其它條款

──────────────

┌─────────┬─────────┬──────────────┐

│　定

作

方　│　承

攬

方　│

│

│單位名稱（章）

│　單位名稱（章）　│　鑑（公）證意見：

　│

│單位地址：

│　單位地址：

　│

│

│法定代表人：

　│　法定代表人：

│

│

│委託代理人：

　│　委託代理人：

│　經　辦　人：

　│

│電

話：

│　電

話：

　│

│

│電報掛號：

│　電報掛號：

　│

鑑（公）證機關（章）

│

│開户銀行：

│　開户銀行：

　│

年

月

日　│

│帳

號：

│　帳

號：

　│（注：除國家另有規定外，

│

│郵政編碼：

│　郵政編碼：

　│　鑑（公）證實行自願原則）　│

└─────────┴─────────┴──────────────┘

有效期限：

年

月

日至

年

月

日

監製部門：

　印製單位：

船舶修理合同（一）修理合同範本（4） | 返回目錄

合同編號：__________________

委託方：_______________________

法定住址：_____________________

法定代表人：___________________

職務：_________________________

委託代理人：___________________

身份證號碼：___________________

通訊地址：_____________________

郵政編碼：_____________________

聯繫人：_______________________

電話：_________________________

傳真：_________________________

帳號：_________________________

電子信箱：_____________________

承修方：_______________________

法定住址：_____________________

法定代表人：___________________

職務：_________________________

委託代理人：___________________

身份證號碼：___________________

通訊地址：_____________________

郵政編碼：_____________________

聯繫人：_______________________

電話：_________________________

傳真：_________________________

帳號：_________________________

電子信箱：_____________________

根據《合同法》、《海商法》等法律、法規的有關規定，委託方委託承修方承擔_________船_________工程，經雙方協商一致，簽訂本合同，共同信守。

第一條　工程範圍

承修方根據委託方提出的《船舶修理工程單》，經雙方勘驗核對籤後作為本船修理工程範圍的依據。

第二條　工程價款

根據《修理工程單》，價格暫定價為人民幣_________元（大寫_________），完工後以實際驗收項目結算。

第三條　加減帳工程

1．加帳工程應由委託方代表在開工後四分之一的工程期限內，以書面形式向承修方提出並經雙方確認。若該加帳工程費用不超過本船總修理費的10％，且其單項工程不影響工程期限時，則承修方可按常規修理項目修理。若該加帳工程費用超過本船總修理費的10％，或委託方在開工四分之一工程期限後提出的加帳工程，且其單項工程將影響工程期限時，則按照具體情況，雙方可對修理價格和工程期限另行協商確定，並簽定補充協議。

2．減帳工程應由委託方代表以書面形式向承修方提出並經雙方確認。若承修方對委託方的減帳工程項目已發生了成本費用，則該費用仍應由委託方承擔。

第四條　工程期限

本船定於_________年_________月_________日進廠，_________年_________月_________日開工，_________年________月_______日完工，工程期限共計_________天，其中在船塢（船排和船台）時間為_________天。

第五條　速修費和獎罰標準：

1．按期完工，委託方付承修方的速修費為實際修費的_________％；

2．提前完工，每提前一天，速修費增加實際修費的_________％，但最多不超過實際修費的_________％；

3．延遲完工，由於承修方原因未按期完工，承修方付委託方罰款。每延遲一天的罰款為實際修費的_______％，但最多不超過修費的________％。

第六條　修費結帳

1．預付款及進度款

當本合同籤後，按工程總進度分別由委託方向承修方支付如下預付款及進度款：本合同籤後，付工程總價_________％的預付款_________元；進度達_________％時，付工程總價_________％的進度款______元；進度達_____％時，付工程總價_____％的進度款_________元；進度達_________％時，付工程總價_________％的進度款_________元。

2．結算

承修方憑結帳單由承修方開户銀行向委託方開户銀行託收。委託方應在收到承修方的修理單後，在不遲於七天內將餘款一次付清。委託方如對帳單有異議，則應付工程總價的90％，並把異議點通知承修方核對，如委託方需核對項目時，承修方應提供方便。餘額應在核對清楚後立即結清。

第七條　質量保證

1．本船修理完工驗收後，經承修方修復的固定部件保修期為六個月，運動部件保修期為三個月。在保修期內，如屬承修方的修理質量問題而引起的故障或缺陷，承修方應及時予以免費修復。

2．若因委託方提供的配件、備件和器材的質量問題或操作不當而引起的故障、缺陷和損失，則應由委託方負責。

第八條　工程驗收

1．本船修理需提交船檢局檢驗的項目應由委託方申請。單項工程修理完工或檢驗合格，由委託方指派代表籤驗收。全部修理工程完工（或碼頭試驗結束）後，由雙方代表簽署船舶修理完工《總驗收書》作為交船的依據。

2．本船修理工程的技術要求和驗收標準，按雙方簽訂的《技術協議》執行。在試驗和試航中，船檢局及委託方提出的屬承修方修理工程中的缺陷和遺漏項目，承修方應及時修復和完成。若不屬承修方修理工程的範圍而又需要承修方修理時，則可按加帳工程處理。

3．本船的碼頭試驗、試航及其他有關試驗，經報驗合格後，承修方應在_________天內向委託方提供有關證明文件資料。

第九條　工程修理

1．在船舶修理施工中拆下的廢舊設備、材料及其他物品，除艉軸和推進器外，均應由承修方處理。若屬委託方需要的舊件和設備，委託方應在拆卸前以書面形式向承修方提出並須經同意，拆卸後應及時運走。

2．船舶在廠修理期間，非經承修方同意，委託方不得外僱勞動力在船上進行有關工程的修理。在不影響承修方施工的情況下，承修方應支持委託方船員的自修工作。但委託方必須在本船修理工程項目和進度安排以書面形式通知承修方。

第十條　消防安全工作

1．船舶進廠、站修理前，應符合下列要求：

（1）油船（包括液化石油氣、天然氣體船，散裝危險化學品液貨船）應當按照中華人民共和國船舶檢驗局制定的《船舶清除可燃氣體檢驗規則》的要求，清除艙內油、氣，由船舶檢驗部門或其認可的機構檢驗，確認符合消防安全要求並出具檢驗合格證書。

（2）非油船的燃油、滑油、污油艙（櫃）以及與其相連通且無法拆卸的管系，如需動火作業，其要求與油船相同；如不需動火作業，且所裝載油料閃點在60℃及其以上的，可不清除存油，委託方應設置明顯禁火標誌。

（3）船舶的易燃易爆化學危險物品必須清除乾淨。

2．修船中使用易燃易爆物品，必須符合下列要求：

（1）承修方須有專人負責管理、監護。

（2）在作業場所周圍劃定安全警戒區，設置禁火標誌。警戎區內嚴禁使用明火和非防爆插座、開關、電器設備。

（3）當班作業完畢，須將油料、油漆、油棉紗等易燃易爆物品全部帶離船舶，不得存留在船上。

3．修船中應當對船舶電氣設備和施工用電嚴格管理。凡臨時拉接線路要採用絕緣物架空，嚴禁拖、拽、擠、壓。

4．承修方不得擅自拆除或改變船上的防火結構、消防設備和管系。如確需改動的，應當經船舶檢驗部門同意。

5．船上配置的消防器材和消防設施，任何人不得隨意動用或挪作他用。

第十一條　爭議的解決

在執行合同過程中，雙方如有爭議應通過協商解決。若協商不成，則應將爭議提交中國海事仲裁委員會，按照申請仲裁時該會現行有效的仲裁規則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

第十二條　委託方權利義務及責任

1．檢驗：承修方提供材料的，承修方應當按照約定選用材料，並接受委託方檢驗。

2．提供材料：委託方提供材料的，委託方應當按照約定提供材料。

3．因怠於答覆的賠償：因委託方怠於答覆等原因造成承修方損失的，應當賠償損失。

4．因變更造成損失的的賠償：委託方中途變更承修工作的要求，造成承修方損失的，應當賠償損失。

5．協助義務：委託方不履行協助義務致使承修工作不能完成的，承修方可以催告委託方在合理期限內履行義務，並可以順延履行期限；委託方逾期不履行的，承修方可以解除合同。

6．監督檢驗：承修方在工作期間，應當接受委託方必要的監督檢驗。委託方不得因監督檢驗妨礙承修方的正常工作。

7．驗收工作成果：委託方應當驗收承修方提交的工作成果。

8．要求承修方承擔違約責任：承修方交付的工作成果不符合質量要求的，委託方可以要求承修方承擔修理、重作、減少報酬、賠償損失等違約責任。

9．支付報酬：委託方應當按照約定的期限支付報酬。對支付報酬的期限沒有約定或者約定不明確，按照合同有關條款或者交易習慣確定，仍然不能確定的，委託方應當在承修方交付工作成果時支付；工作成果部分交付的，委託方應當相應支付。

10．解除合同：委託方可以隨時解除承修合同，造成承修方損失的，應當賠償損失。

11．承修方修船時如需借用該船有關圖紙和技術資料，應以書面形式向委託方提供，委託方應大力支持。

12．本船修理期間，委託方不得外僱勞動力進行有關工程的修理。

13．如因委託方提供的配件和器材不能按期到廠，或者由於委託方提供的資料有差錯而影響承修方施工時，應由委託方承擔責任，且修期順延。

14．本船修理期間，在不影響承修方施工情況下，承修方支持委託方的船員進行自修，但委託方必須在本船修理工程開工以前，將自修工程項目和進度安排以書面形式通知承修方。

第十三條　承修方權利義務及責任

1．完成主要工作：承修方應當以自己的設備、技術和勞力，完成主要工作，但當事人另有約定的除外。承修方將其承修的主要工作交由第三人完成的，應當就該第三人完成的工作成果向委託方負責；未經委託方同意的，委託方也可以解除合同。承修方將其承修的輔助工作交由第三人完成的，應當就該第三人完成的工作成果向委託方負責。

2．提供材料並接受檢驗：承修方提供材料的，承修方應當按照約定選用材料，並接受委託方檢驗。

3．檢驗：承修方對委託方提供的材料，應當及時檢驗，發現不符合約定時，應當及時通知委託方更換、補齊或者採取其他補救措施。承修方不得擅自更換委託方提供的材料，不得更換不需要修理的零部件。

4．通知更換、補齊或者採取其他補救措施：承修方發現委託方提供的圖紙或者技術要求不合理的，應當及時通知委託方。因委託方怠於答覆等原因造成承修方損失的，應當賠償損失。

5．接受監督檢驗：承修方在工作期間，應當接受委託方必要的監督檢驗。

6．交付工作成果：承修方完成工作的，應當向委託方交付工作成果，並提交必要的技術資料和有關質量證明。委託方應當驗收該工作成果。

7．保守祕密：承修方應當按照委託方的要求保守祕密，未經委託方許可，不得留存複製品或者技術資料。

8．承修方可以將其承修的輔助工作交由第三人完成。

9．留置權：委託方未向承修方支付報酬或者材料費等價款的，承修方對完成的工作成果享有留置權。

10．妥善保管：承修方應當妥善保管委託方提供的材料以及完成的工作成果，因保管不善造成毀損、滅失的，承修方應當承擔損害賠償責任。

第十四條　聲明及保證

委託方：

1．委託方有權簽署並有能力履行本合同。

2．委託方簽署和履行本合同所需的一切手續（_________）均已辦妥併合法有效。

3．在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監管機構均未作出任何足以對委託方履行本合同產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。

4．委託方為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是委託方法定代表人或授權代表人。本合同生效後即對合同雙方具有法律約束力。

承修方：

1．承修方有權簽署並有能力履行本合同。

2．承修方簽署和履行本合同所需的一切手續（_________）均已辦妥併合法有效。

3．在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監管機構均未作出任何足以對承修方履行本合同產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。

4．承修方為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是承修方法定代表人或授權代表人。本合同生效後即對合同雙方具有法律約束力。

第十五條　通知

1．根據本合同需要一方向另一方發出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關的通知和要求等，必須用書面形式，可採用_________（書信、傳真、電報、當面送交等）方式傳遞。以上方式無法送達的，方可採取公告送達的方式。

2．各方通訊地址如下：____________________________________。

3．一方變更通知或通訊地址，應自變更之日起______日內，以書面形式通知對方；否則，由未通知方承擔由此而引起的相關責任。

第十六條　合同的變更

本合同履行期間，發生特殊情況時，任何一方需變更本合同的，要求變更一方應及時書面通知對方，徵得對方同意後，雙方在規定的時限內（書面通知發出_________天內）簽訂書面變更協議，該協議將成為合同不可分割的部分。未經雙方簽署書面文件，任何一方無權變更本合同，否則，由此造成對方的經濟損失，由責任方承擔。

第十七條　爭議的處理

1．本合同受中華人民共和國法律管轄並按其進行解釋。

2．本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解；協商或調解不成的，按下列第____種方式解決

（1）提交_________仲裁委員會仲裁；

（2）依法向人民法院起訴。

第十八條　不可抗力

1．如果本合同任何一方因受不可抗力事件影響而未能履行其在本合同下的全部或部分義務，該義務的履行在不可抗力事件妨礙其履行期間應予中止。

2．聲稱受到不可抗力事件影響的一方應儘可能在最短的時間內通過書面形式將不可抗力事件的發生通知另一方，並在該不可抗力事件發生後_________日內向另一方提供關於此種不可抗力事件及其持續時間的適當證據及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料。聲稱不可抗力事件導致其對本合同的履行在客觀上成為不可能或不實際的一方，有責任盡一切合理的努力消除或減輕此等不可抗力事件的影響。

3．不可抗力事件發生時，雙方應立即通過友好協商決定如何執行本合同。不可抗力事件或其影響終止或消除後，雙方須立即恢復履行各自在本合同項下的各項義務。如不可抗力及其影響無法終止或消除而致使合同任何一方喪失繼續履行合同的能力，則雙方可協商解除合同或暫時延遲合同的履行，且遭遇不可抗力一方無須為此承擔責任。當事人遲延履行後發生不可抗力的，不能免除責任。

4．本合同所稱“不可抗力”是指受影響一方不能合理控制的，無法預料或即使可預料到也不可避免且無法克服，並於本合同簽訂日之後出現的，使該方對本合同全部或部分的履行在客觀上成為不可能或不實際的任何事件。此等事件包括但不限於自然災害如水災、火災、旱災、颱風、地震，以及社會事件如戰爭（不論曾否宣戰）、動亂、罷工，政府行為或法律規定等。

第十九條　合同的解釋

本合同未盡事宜或條款內容不明確，合同雙方當事人可以根據本合同的原則、合同的目的、交易習慣及關聯條款的內容，按照通常理解對本合同作出合理解釋。該解釋具有約束力，除非解釋與法律或本合同相牴觸。

第二十條　合同的效力

本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人籤並加蓋單位公章或合同專用章之日起生效。

有效期為_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

本合同正本一式_________份，雙方各執_________份，具有同等法律效力。

委託方（蓋章）：_____________

承修方（蓋章）：_____________

法定代表人（籤）：_________

法定代表人（籤）：_________

委託代理人（籤）：_________

委託代理人（籤）：_________

簽訂地點：___________________

簽訂地點：___________________

_________年________月______日

_________年________月______日