陝西省工傷協議書（通用3篇）

陝西省工傷協議書 篇1

姓名：_____ ，身份證號：_____，電話：_____ 根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動民法典》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關於實施〈工傷保險條例〉和〈陝西省實施〈工傷保險條例〉若干規定〉的通知》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自願的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作時，發生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬於工傷事故。

第二條 經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

第三條 經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫療費及後續治療費用為：__________ ;

(2)誤工費(含醫療期間及出院之後的康復期)為：__________ ;

(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：_______________ ;

(4)前述費用計人民幣：_______________。

對於前款約定的補償款，甲方應於本協議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委託他人代為領取，若委託他人，應提供經公證的授權委託書。

第四條 自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關係即行終止，各項社會保險關係也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關係。勞動者應當於本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關係的相關手續(如工作交接等)。

第五條 勞動者在本協議生效後，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

第六條 本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款後，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。

第七條 本協議自雙方簽章之日起生效9、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章：_____ 乙方簽字：_____ 時間：_____ 時間：_____ 見證人：_____

陝西省工傷協議書 篇2

申請人：______________，性別________，________年________月________日出生，民族________，籍貫________________，住________市________街，是________________公司職工。

被告：________________公司，地址：________________

法定代表人：________________，任__________職務

聯繫電話：________________

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是________公司職工，________年________月被招入公司，擔任________工作，在________年________月________日上班時間，因為公司發生________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在________市________醫院住院治療，現已治療________個月，花費醫藥費________元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

________市勞動保險部門

申請人(簽字)：________________

時間：_______________________

備註：

陝西省工傷協議書 篇3

甲方：建設集團有限公司x項目經理部

乙方：[傷者](受傷人)身份證號碼：

________年____月2____日上午10點10分左右，傷者建工有限公司陽光海岸項目經理部鋼筋班班組成員[傷者]在下完大梁準備下二排鋼筋時，準備從k/⑧軸處翻越過去，人體翻過大梁腳踩到地面，支樑的鋼管架鬆動，導致二排鋼筋下滑，二排的鋼筋上的鋼管壓住[傷者]左手大拇指，[傷者]的工友將鋼管鬆開拉出左手，事故發生後項目立即組織人員將其送往醫院治療。目前傷情恢復良好並已醫療終結出院，傷者提出要求協商解決，經協商，現將此事處理如下：

1、本協議是在公司主管部門組織項目部相關人員、乙方及建工有限公司x項目經理部鋼筋班班組長[班組長]在公平、合理、合法、自願、人道主義的基礎上進行協商制訂的。

2、乙方要求甲方一次性賠償費18250元(壹萬捌仟貳佰伍拾元整)(包括一次性傷殘補償金、醫療期間的工資、住院護理費、交通費、住院伙食補貼費、營養費、易地安置費等)。

3、乙方住院治療費共計5057.45元(伍仟零伍拾柒元肆角伍分)及已發生的生活補助費用由建工有限公司x項目經理部鋼筋班班組長[班組長]承擔。

4、乙方已向甲方借支4000元(肆仟元元整)，剩餘的14250元(壹萬肆仟貳佰伍拾元整)由甲方在簽定協議之時暫一次性代付給乙方。

5、甲、乙雙方從簽定協議起，乙方關於身體健康等一切問題與甲方、建工有限公司、及其x項目經理部鋼筋班班組長[班組長]無關。

6、甲、乙方在本協議上簽字後，本協議立即生效。

7、本協議簽字生效後，乙方與建工有限公司、建設集團有限公司x項目經理部終止勞動關係，並與建設集團有限公司x項目經理部無任何關係。

8、甲暫代建工有限公司x項目經理部鋼筋班班組長[班組長]支付給乙方的費用按建工有限公司x項目經理部鋼筋班與建設集團有限公司x項目經理部簽定的《安全生產與治安管理經濟責任合同》的相關條款及公司起草批准的工傷事故報告的相關條款辦理。

9、本協議一式五份，建設集團有限公司x項目經理部，建工有限公司、建工有限公司x項目經理部鋼筋班班組長[班組長]，乙方各執一份，建設集團有限公司質安部一份。

甲方：建設集團有限公司x項目經理部

代表簽字：簽字時間：________年____月____日

乙方：建工有限公司x項目經理部鋼筋班[傷者]

簽字(手印)簽字時間：________年____月____日