萬佳範文網投保單（機動車1）（精選17篇）
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投保單（機動車1） 篇1
中國人民保險公司
船舶保險保險單
保險單號碼________
本公司依照船舶保險條款及在本保險單上註明的其他條件，承保被保險單位下列船舶保險:
┌────┬──┬──┬────┬───┬────┬──┬───┐
│船舶名稱│種類│用途│製造年份│總噸位│保險金額│費率│保險費│
├────┼──┼──┼────┼───┼────┼──┼───┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴──┴──┴────┴───┴────┴──┴───┤
│航行範圍:
│
├───────────────────────────────┤
│總保險金額:人民幣
│
├───────────────────────────────┤
│保險費總數:人民幣
│
├───────────────────────────────┤
│保險期限: 個月 自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止 │
├────────────────┬──────────────┤
│注意:收到保險單，請即核對。
│ 保險公司蓋章
│
│
如有錯誤，希即通知更正。 │
年 月 日
│
└────────────────┴──────────────┘
投保單（機動車1） 篇2
企業財產保險投保單
投保人：＿＿＿＿＿＿＿＿
投保單號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
┌───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┐
│
│
投保財產
│以何種價│保險金額 │費 率 │ 保險費 │
│
│
項
目
│值投保 │ （元） │（‰） │ （元） │
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│ 基 ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│ 本 ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┬─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 險 │特險│
│
│
│
│
│
│
│
├─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│約財│
│
│
│
│
│
│
│
├─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│保產│
│
│
│
│
│
├───┴──┴─────┴────┴─────┴────┴─────┤
│總保險金額人民幣（大寫）
￥：
│
├───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 附 │
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 加 │
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 險 │
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
├───┴────────┴────┴─────┴────┴─────┤
│總保險費人民幣（大寫）
￥：
│
├──────────────────────────────────┤
│保險責任期限自
年
月
日零時起至
年
月
日二十四時止│
├────┬──────────────────┬──────────┤
│ 特別 │
│
│
│
│
│佔用性質：
│
│ 約定 │
│
│
├────┴──────────────────┼──────────┤
│投保人地址：
開户銀行：
│ 本投保單未經本公司│
│電
話：
銀行帳號：
│簽章不發生法律效力。│
│聯 系 人：
財產座落地址：＿＿＿ │
│
│行
業：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│
│所 有 制：
共
個地址
│
│
├───────────────────────┤
│
│
本投保人茲聲明上述各
投保人簽章：
│中國人民保險*司簽章│
│項均屬事實，並同意以本投
│
│
│保單作為訂立保險合同的依
│
年
月
日│
│據。
年
月
日│
│
└───────────────────────┴──────────┘
本保險也適用於國家機關、事業單位、人民團體投保。
經（副經）理；
經辦人：
投保單（機動車1） 篇3
中國人民保險公司機動車輛投保單
投保人＿＿＿＿
編號：
┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐
│
│
│ │
│
車輛損失險
│第三者│
│
│
│
│ │
│
│責任險│
│
│車輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險費合計│
│型號│號碼│途│座 位│保險│費│保險費│基本保│固定保│
│
│
│
│ │
│金額│率│
│險 費│險 費│
│
├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤
│
│
│ │
│
│ │
│
│
│
│
├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤
│總保險金額：人民幣
│地 址：
│
├────────────────────┤電 話：
│
│保險費總額：人民幣
│聯繫人：
│
├────────────────────┤開户銀行：
│
│
自 年 月 日
時起 │帳 號：
│
│保險期限： 個月
│
│
│
至 年 月 日二十四時止│
│
├────────────────────┤
│
│
備註：(1)(務請註明保額來源及計算方式│
單位簽章：
│
│)：
│
經辦人：
│
│
(2)
│
年 月 日 │
└────────────────────┴─────────────┘
投保單（機動車1） 篇4
中國人*保險公司企業財產保險投保單
投保單位：
保險財產地址：
聯 系 人：
電話：
────────────────────────────────────
茲將下列財產向中國人民保險*司投保企業財產保險：
┌────────────┬──────────┬──────────┐
│ 保 險 財 產 名 稱 │ 保 險 金 額 │ 特 別 約 定 │
├────────────┼──────────┼──────────┤
│
│
│
│
├────────────┼──────────┼──────────┤
│
│
│
│
├────────────┼──────────┼──────────┤
│
│
│
│
├────────────┼──────────┼──────────┤
│
│
│
│
├────────────┴──────────┴──────────┤
│保險金額合計人民幣
│
├──────────────────────────────────┤
│保險費率：每千元
元
│
├──────────────────────────────────┤
│保險費：人民幣
│
├──────────────────────────────────┤
│保險期限：
個月自
年
月
日零時起
│
│
至
年
月
日二十四時止
│
├─────────────────────┬────────────┤
│注意：本投保單在未經保險公司同意，或未籤 │
│
│
發保險單之前，不生保險效力。
│投保單位簽章：
│
│
│
│
│
保險單號碼
簽發日期
簽章
│
年 月 日 │
└─────────────────────┴────────────┘
投保單（機動車1） 篇5
國內貨物運輸險投保單
編號：＿＿＿＿
我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：
┌──────────────────────────────────┐
│被保險人 │
├────────┬──────┬───┬────────┬─────┤
│ 標記或發票號碼│保險貨物名稱│件數 │提單或通知單號次│保險金額 │
├────────┼──────┼───┼────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├──────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤
│運輸工具 │ │約 啟 │賠款償│ │
│ │ │ 年 月 日 │ │ │
│(及轉載工具)│ │於 運 │付地點│ │
├──────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤
│運輸路線 │ │轉載│ │
│ │自 經 到 │地點│ │
├──────┴─────────┴──┴──────────────┤
│ 要保險別：基本險 附加險別 基本險費率 ‰附加險費率 ‰ │
├─────────────────────┬────────────┤
│ │投保單位簽章 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
└─────────────────────┴────────────┘
投保單（機動車1） 篇6
中國人民保險*司機動車輛投保單
投保人＿＿＿＿ 編號：
┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐
│ │ │ │ │ 車輛損失險 │第三者│ │
│ │ │ │ │ │責任險│ │
│車輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險費合計│
│型號│號碼│途│座 位│保險│費│保險費│基本保│固定保│ │
│ │ │ │ │金額│率│ │險 費│險 費│ │
├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤
│總保險金額：人民幣 │地 址： │
├────────────────────┤電 話： │
│保險費總額：人民幣 │聯繫人： │
├────────────────────┤開户銀行： │
│ 自 年 月 日 時起 │帳 號： │
│保險期限： 個月 │ │
│ 至 年 月 日二十四時止│ │
├────────────────────┤ │
│ 備註：(1)(務請註明保額來源及計算方式│ 單位簽章： │
│)： │ 經辦人： │
│ (2) │ 年 月 日 │
投保單（機動車1） 篇7
投保單（船舶2）
中國人民保險公司 船舶保險保險單 保險單號碼________ 本公司依照船舶保險條款及在本保險單上註明的其他條件，承保被保險單位下列船舶保險: ┌────┬──┬──┬────┬───┬────┬────┬───┐ │船舶名稱│種類│用途│製造年份│總噸位│保險金額│保險費率│保險費│ ├────┼──┼──┼────┼───┼────┼────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴──┴──┴────┴───┴────┴────┴───┤ │航行範圍: │ ├─────────────────────────────────┤ │總保險金額:人民幣 │ ├─────────────────────────────────┤ │保險費總數:人民幣 │ ├─────────────────────────────────┤ │保險期限: 個月 自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止 │ ├────────────────┬────────────────┤ │注意:收到保險單，請即核對。 │ 保險公司蓋章 │ │ 如有錯誤，希即通知更正。 │ 年 月 日 │ └────────────────┴────────────────┘
投保單（機動車1） 篇8
中國人民保險*司 分公司
耕牛保險投保單
茲將下列耕牛向中國人民保險*司投保耕牛保險
┌──┬──┬──┬──┬──┬────┬───┬────┬────┐
│耕牛│畜齡│畜性│毛色│特徵│保險金額│保險費│帳面或 │投保成數│
│種類│ │ │ │ │ │ │市價金額│ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴──┴──┴──┴────┴───┴────┴────┤
│總保險金額：人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整 │
├─────────────────────────────────┤
│保險費總數：人民幣 萬 仟 佰 拾 元 角 分 保險費率： ％ │
├─────────────────────────────────┤
│保險期限： 個月 自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止 │
├─────────────────┬───────────────┤
│備註： │投保人： │
│ │地址： │
│ │電話： │
│ │投保日期： │
│ │ │
└─────────────────┴───────────────┘
注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前，不生保險效力。
投保單（機動車1） 篇9
中國人民保險*司
機動車輛投保單
￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
投保人：________________________ 編號：
┌──┬──┬─┬──┬───────┬───────┬───────┐
│車輛│牌照│用│噸位│車輛損失險 │第三者責任險 │ 保險費合計│
│牌子│號碼│途│或 ├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
│ │ │ │座位│保險│費│保險│基本保│固定保│ │
│ │ │ │ │金額│率│費 │險 費│險 費│ │
├──┼──┼─┼──┼──┴─┼──┼───┼───┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴─┴──┴────┴┬─┴───┴───┴───────┤
│總保險金額：人民幣（大寫） │ 地 址： │
├────────────────┤ │
│保險費總數：人民幣（大寫） │ 電 話： │
├────────────────┤ │
│ 自 年 月 日 時起 │ 聯繫人： │
│保險期限 個月 │ │
│ 至 年 月 日二十四時止│ 開户銀行 單位簽章 │
├────────────────┤ 及帳號 │
│注意：本投保單在未經保險公司同意│ │
│或未簽發保險單之前，不生保險效力│ 年 月 日 │
│ │ │
└────────────────┴─────────────────┘
投保單（機動車1） 篇10
團體人身意外傷害保險投保單
保險單號碼：
編號：
┌──────────┬───────────────────────┐
│ 投 保 單 位 │
│
├──────────┼───────────────────────┤
│
被保險人人數
│
人（另附被保險人名單一式三份）
│
├──────────┼───────────────────────┤
│ 被保險人的受益人 │按所附被保險人名單中所填明的受益人為依據
│
├──────────┼───────────────────────┤
│
保險金額總數
│人民幣
│
│
│（大寫）＿＿＿＿＿＿
│
├──────────┼───────────────────────┤
│ 保 險 費 率 │每年每千元
元
角
│
├──────────┼───────────────────────┤
│
保 險 費
│人民幣
│
│
│（大寫）＿＿＿＿＿＿
│
├──────────┼───────────────────────┤
│ 保 險 期 限 │自
年
月
日零時起
│
│
│至
年
月
日二十四時止
│
├──────────┼───────────────────────┤
│被保險人從事主要工種│
│
├──────────┼───────────────────────┤
│
備
注
│每一被保險人附加意外傷害醫療保險金額
元。 │
└──────────┴───────────────────────┘
投保單位簽章
年
月
日
投保單（機動車1） 篇11
中國人民保險*司
船舶保險投保單
投保單位：__________________________
隸屬關係：
茲將下列船舶向中國人民保險*司投保船舶保險. 主管部門：
所有制性質：
┌────┬──┬───┬────┬───┬────┬────┬───┐
│船舶名稱│種類│用 途│製造年份│總噸位│保險金額│保險費率│保險費│
├────┼──┼───┼────┼───┼────┼────┼───┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴──┴───┴────┴───┴────┴────┴───┤
│航行範圍：
│
├──────────────────────────────────┤
│總保險金額： 人民幣
│
├──────────────────────────────────┤
│保險費總數： 人民幣
│
├──────────────────────────────────┤
│保險期限： 個月 自 年 月 日零時起至
年 月 日二十四時止
│
├────────────────────┬─────────────┤
│注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發│ 投保單位：
│
│
保險單之前，不生保險效力.
│ 地
址：
│
│
│ 電
話：
│
│保險單號碼
簽發日期
簽單
│ 聯繫人：
年 月 日 │
└────────────────────┴─────────────┘
投保單（機動車1） 篇12
中國人民保險*司家庭財產盜竊險投保單
被保險人：＿＿＿＿
茲將下開財產向你公司投保家庭財產盜竊險：
編號：＿＿
┌────────────────────────┬────┬────┐
│
保 險 財 產 項 目
│保險金額│ 備 注 │
├────────────────────────┼────┼────┤
│衣服、卧具、傢俱、用具、器具、家用電器、文化娛樂│
│
│
│用品、交通工具等生活資料
│
│
│
├────────────────────────┼────┼────┤
│代他人保管的財產（應分別列明財產名稱及金額）
│
│
│
├────────────────────────┼────┼────┤
│
│
│
│
├────────────────────────┼────┼────┤
│
│
│
│
├────────────────────────┴────┴────┤
│總保險金額人民幣：
│
├──────────────────────────────────┤
│保險期限：壹年，自 年 月 日起至 年 月 日二十四時止
│
│保險費率：每年每千元
元
│
│保險費人民幣：
│
│保險財產地址：
│
├─────────────────────┬────────────┤
│注意：本投報單在未經保險公司同意，或未簽發│被保險人簽章：
│
│
保險單之前，不生保險效力。
│電
話：
│
│保險單號碼
簽單
│
│
│簽發日期
複核
│ 投保日期： 年 月 日│
└─────────────────────┴────────────┘
投保單（機動車1） 篇13
中國人民保險*司
分公司
建築.安裝工程險投保單
本投保單由投保人如實和儘可能詳盡地填寫並簽字後作為向本公司投保建築、安裝工程險的依據。本投保單為該工程保單的組成部分。
本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前不發生保險效力。
投保人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
聯繫人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
電話 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
┌───────────────┬─────────┬────────┐
│
工程關係方
│
名稱和地址
│ 是否被保險人 │
├───────────────┼─────────┼────────┤
│所有人
│
│
│
├───────────────┼─────────┼────────┤
│承包人及其承包能力（級、類） │
│
│
├───────────────┼─────────┼────────┤
│轉包人及其承包能力（級、類） │
│
│
├───────────────┼─────────┼────────┤
│其它關係方
│
│
│
├───────────────┴─────────┴────────┤
│工程名稱和地址
│
├──────────────────────────────────┤
│
工
程
期
限
│
├───────────────┬──────────────────┤
│首批被保險項目運至工地日期
│
年
月
日
│
├───────────────┼──────────────────┤
│建築、安裝工程期限
│自
年 月
日至
年 月
日│
├───────────────┴──────────────────┤
│
保險項目和保險金額
│
├────────────────┬────┬───┬───┬────┤
│
保險項目
│保險金額│費率‰│免賠額│特別約定│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
│ （1）建築安裝工程（包括永久 │
│
│
│
│
│和臨時工程及物料
│
│
│
│
│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
│ （2）安裝工程項目
│
│
│
│
│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
│ （3）場地清理費
│
│
│
│
│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
│ （4）被保險人在工地上的其它 │
│
│
│
│
│財產（列明名稱）
│
│
│
│
│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
│ （5）建築、安裝用機器、設備 │
│
│
│
│
│及裝置（另附清單）
│
│
│
│
│
├────────────────┴────┴───┴───┴────┤
│保險金額合計人民幣
│
├──────────────────────────────────┤
│保險費：人民幣
│
├──────────────────────────────────┤
│
工程詳細情況
│
├──────────────────┬───────────────┤
│體積：長、寬、高、層數、地下室層數 │
│
├──────────────────┼───────────────┤
│基礎施工方法，挖掘深度
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│主體工程施工方法
│
│
├──────────────────┴───────────────┤
│
工地及附近自然條件情況
│
├──────────────────┬───────────────┤
│ 地形特點
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│ 地質及底土條件
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│ 地下水水位
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│ 最近的河、湖、海的名稱、距離和以往│
│
│最高、一般和最低水位
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│ 以往最大降雨量紀錄
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│ 以往遭受自然災害紀錄
│
│
├──────────────────┴───────────────┤
│ 請隨同本投保單提供下列文件：
│
│ （1）工程合同
│
│ （2）承包金額明細表
│
│ （3）工程設計書
│
│ （4）工程進度表
│
│ （5）工地地質報告
│
│ （6）工地略圖
│
│ （7）承包人的施工承包許可證
│
│ （8）轉包人的施工承包許可證
│
├───────────────────┬──────────────┤
│
│投保單位簽章：
│
│ 保險單號碼：
│
│
│ 簽發日期：
簽單：
│
年
月
日
│
└───────────────────┴──────────────┘
投保單（機動車1） 篇14
中國人民保險*司船舶保險投保單
投保單位：
茲將下列船舶向中國人民保險*司投保船舶保險：
┌────┬──┬───┬────┬───┬────┬────┬───┐
│船舶名稱│種類│用 途│製造年份│總噸位│保險金額│保險費率│保險費│
├────┼──┼───┼────┼───┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴──┴───┴────┴───┴────┴────┴───┤
│航行範圍： │
├──────────────────────────────────┤
│總保險金額：人民幣 │
├──────────────────────────────────┤
│保險費總數：人民幣 │
├──────────────────────────────────┤
│保險期限： 個月 自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止 │
├─────────────────┬────────────────┤
│注意：本投保單在未經保險公司同意或│投保單位： │
│未簽發保險單之前，不生保險效力 │地 址： │
│ │電 話： │
│ │聯繫人： │
│保險單號碼 簽發日期 籤 章 │ 年 月 日│
└─────────────────┴────────────────┘
投保單（機動車1） 篇15
國內船舶保險投保單 保單號：＿＿＿＿＿＿＿
投保人＿＿＿＿＿ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿ 電 話：＿＿＿＿＿＿＿
茲將下列船舶向本保險公司投保國內船舶保險：
┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐
│船名│種類│用途│製造│總噸位│載重│保險│費率│保險費│承運貨物責│
│船號│ │ │年份│或馬力│噸 │金額│ │ │任險保險費│
├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │原值│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │淨值│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │估價│ │ │ │
├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤
│船行範圍： │船行證書編號： │投保人簽章：│
├──────────────────┴────────┤ │
│總保險金額：人民幣 │ │
├───────────────────────────┤ │
│保險費總數：人民幣 │ │
├───────────────────────────┤ 年 月 日 │
│保險期限：個月自 年 月 日零時起至 年月日二十四時止│ │
├─┬───────────────┬─────────┤ │
│分│船殼及附屬設備： │備 注： │代理單位蓋章│
│項├───────────────┤ │ │
│保│機器設備及附件： │ │ │
│險├───────────────┤ │ │
│金│舵、桅、錨、櫓子船： │ │ │
│額├───────────────┤ │年 月 日 │
│ │其他附屬船具： │ │ │
└─┴───────────────┴─────────┴──────┘
注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前，不發生保險效力。
審核： 經辦：
投保單（機動車1） 篇16
投保人：_________ 編號：_________
┌──┬──┬─┬──┬───────┬───────┬───────┐
│車輛│牌照│用│噸位│車輛損失險 │第三者責任險 │ 保險費合計│
│牌子│號碼│途│或 ├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
│ │ │ │座位│保險│費│保險│基本保│固定保│ │
│ │ │ │ │金額│率│費 │險 費│險 費│ │
├──┼──┼─┼──┼──┴─┼──┼───┼───┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴─┴──┴────┴┬─┴───┴───┴───────┤
│總保險金額：人民幣（大寫） │ 地 址： │
├────────────────┤ │
│保險費總數：人民幣（大寫） │ 電 話： │
├────────────────┤ │
│ 自 年 月 日 時起 │ 聯繫人： │
│保險期限 個月 │ │
│ 至 年 月 日二十四時止│ 開户銀行 單位簽章 │
├────────────────┤ 及帳號 │
│注意：本投保單在未經保險公司同意│ │
│或未簽發保險單之前，不生保險效力│ 年 月 日 │
│ │ │
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投保單（機動車1） 篇17
茲擬向某某保險公司投保人身保險，內容如下：
投保單編號：
保險種類
投保人情況:姓名
身份證號碼
與被保險人關係
地址
郵編
電話
被保險人情況:姓名
年齡
性別
身份證號碼
地址
郵編
電話
保險年期保險份數受益人
領取日期
領取年齡
領取方式
領取金額
保險期限自____年____月____日中午12時起至____年____月____日中午12時止
基本保險金額
附加保險金額
意外傷殘保額
意外身故保額
疾病傷殘保額
疾病身故保額
滿期保險金額
生存給付金
費率附加險別
保額
費率
附加險別
保額
費率
保險費
保險本金
繳費形式一次性繳費□年繳□半年繳□季繳□月繳□
其他：付款方式幣種開户銀行帳號
特別約定：
被保險人健康狀況：1.目前尚在病假中□有□無2.因病休或因病減輕勞動量□有□無3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤□有□無4.有無嚴重病史□有□無5.癌症、肝硬化、癲癇病、腦震盪、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等□有□無投保人是否健康□是□否
投保聲明：1)本投保單所填寫的各項內容，均屬真實，可作為你公司簽發保單的根據，併成為雙方合約的組成部分，如日後發現與事實不符，即使保單簽發，你公司仍可不負任何責任。
2)本投保單方格內填
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