代理合同：仲裁代理授權委託書

委託人：公民姓名、性別、年齡、住址、電話

法人或其他組織全稱、地址、法定代表人姓名、職務、電話

受委託人：姓名、所在律師事務所名稱

現委託上述委託人在我與_______因_____糾紛一案中，作為我的仲裁代理人。

代理人_____的代理權限為： _________________

委託人：(簽章)

年　 月　 日