農村公路建設合同樣本（通用5篇）

農村公路建設合同樣本 篇1

甲方：

乙方：

為了促進社會經濟發展，搞活商品流通，繁榮城鄉經濟，加強兩個文明建設，實施通村公路大會戰戰略任務。經甲方按要求研究決定，將 村道路承包給乙方建設，經甲、乙雙方就該道路建設中的相關事宜達成一致意見後，特簽定此承包合同書：

一、工程範圍：起於，此於

二、建設標準：按中交部《公路工程建設標準》

1、路面結構為：路基寬度為5.5米，填方邊坡為1:1.5，挖方土質邊坡為1:1，頁巖地段為1:0.5，次堅石地段為1:0.25，必須達到交通局的壓實度。底層為 釐米厚，4.7米寬，二灰碎石配比為：石灰、煤灰、碎石=8:12:80，單灰砂炻石配比為：石灰：砂炻石=8:92，面層為 釐米厚，寬度為 米，水泥混凝土參考配比為：水泥：砂：碎石：水=100:152:323:43.

2、水溝：溝深50釐米，溝底寬50釐米，溝口寬100釐米，保證水系暢通。

3、路肩：兩邊用泥土進行培土，寬度為每邊50釐米，保證路面寬度並碾壓密實，。按設計施工圖紙進行施工。

三、質量要求：在施工過程中，乙方必須聽從縣交通局質量技術員的指導，必須接受村級質量領導小組的監督，一切按《農村公路設計和施工技術規範》進行施工，材料按交通局規定送檢併合格。

四、工期：從簽定合同之日起至 年 月 日止，若延誤工期，按總造價扣百分之五。

五、工程款交付：按設計每道工序完工並經縣交通局質量檢查合格後，甲方按實際工程進度的%付給乙方。工程款分

六、工程造價：本項目工程屬雙包工程(即包工包料)，工程總造價為人民幣 萬元(大寫： )。(單價每公里 萬元)(原材料漲價由乙方負責)。

七、安全責任：乙方在施工過程中，要有醒目的公示牌、安全標誌牌，若發生一切工傷、安全事故概由乙方負責，甲方無任何責任，也不支付任何費用。

八、工程質量缺陷責任期：本工程質量責任期為1年，在質量責任期內，因乙方原因造成工程質量問題，由乙方無償修復。

九、工程未盡事宜：

十、本合同簽訂之日生效，該合同一式三份，甲、乙雙方各一份，違約按合同法執行。

甲方代表： 乙方代表

鄉簽章：

年 月

農村公路建設合同樣本 篇2

鑑於襄垣縣迎賓街西建工程指揮部(以下簡稱“發包人”)為建20xx年一事一議獎補資金項目工程，接受了 河南嘉泰建設有限公司 以下簡稱“承包人”)對20xx年一事一議獎補資金項目工程施工的投標函，現依據本項目發包人的招標文件、承包人的投標文件和發包人發送給承包人的中標通知書，雙方經過友好協商，於 20xx年 4 月 3 日在襄垣縣迎賓街西建工程指揮部辦公室共同達成並簽訂本協議如下：

一、合同工程的主要內容

1.施工範圍： 工程量清單的全部內容。

2.施工屬性：農村公路。

3.工程內容：路基、路面、標牌。

4.技術標準： 合 格。

二、合同工期

自20xx年4月 3 日開始，施工工期 30 天。

交竣工驗收後的缺陷責任期 1 年。

缺陷責任期結束後的保修期 1 年。

三、質量目標：合格

四、合同價格

1.合同總價(含施工及缺陷責任期的全部工作)：人民幣 叁拾伍萬肆仟叁佰貳拾陸元零伍分(￥354326.05 元)。

2.合同執行期間，工程量清單中的單價和總額價：不調整

3.雙方約定合同價款的其他調整因素：a、設計變更;b、發包方和監理方均認可的簽證;c、招標圖紙以外新增加的工程項目。調整項目由審計部門或原標底編制單位按沭政發〔20xx〕22號文件精神進行審計，並按中標單位投標時與標底之間的下浮率同比下浮。

五、支付方式

按縣政府襄垣政發【20xx】69號文件規定，財政獎補項目進場完成工程量的50%，可申請撥付工程款總額的30%;項目竣工後，經批准再撥付工程款總額的50%;審計決算後，再撥付工程款總額的15%;餘下的5%作為項目質量保證金，餘款5%作質量保證金，項目未出現質量問題一年後撥付。

六、雙方的責任和義務

發包人

1.合同簽訂後的7天內，免費向承包人有關技術資料(清單另附) 2 份，並在適當的時候向承包人進行技術交底。

2.按照支付方式的規定，按時向承包人支付應付的工程款。

3.協助承包人協調好與政府有關部門、其他施工單位、當地羣眾之間的關係。

4.在項目實施過程中對承包人進行履約考核(考核辦法見投標人須知附件2)，並將履約考核結果上報省市交通主管部門。

5.在項目實施過程中嚴格執行交通部《關於在交通基礎設施建設中加強廉政建設若干意見》的規定，不得索要或接受承包人的禮金、有價證券和貴重物品以及在承包人處報銷應由個人支付的費用;不得參加承包人安排的旅遊、超標準宴請和娛樂活動;不得以任何理由向承包人推薦分包單位或推銷材料;秉公辦事，不得營私舞弊。

承包人

1.嚴格履行合同，精心組織施工，加強質量控制，按規定的工期和質量目標完成本合同工程及其缺陷的修復，並按規定時間向發包人提供各項竣工文件和資料。

2.建立健全安責任制。建立安全生產管理系統，配備專職安全員;配置足夠的消防設備和器材;創建施工現場安全生產和文明生產的氛圍，定期進行安全教育和檢查;所有在現場的工作人員必須按規定穿戴防護用品，並持證上崗;所有施工機具和高空作業設備均應定期檢查、保養和維護，確保處於完好狀態。

3.按國家有關規定和施工工程需要辦理必要的工程、人員、設備的保險。

4.按規定繳納有關的税費和規費。

5.遵守國家和地方有關環境保護、文物保護、爆破作業、事故處理等各項規定。

6.妥善處理好與交叉作業的其他施工單位以及施工現場鄰近羣眾的關係。

7.按照《勞動法》規定僱傭民工，確保民工工資按時足額到位。

8.嚴格執行《江蘇省交通廳關於限制違反廉政合同的投標人進入交通工程建設市場的若干規定》的通知，不得向發包人工作人員行賄或饋贈禮金、有價證券和貴重物品;不得以任何名義為發包人報銷應由其個人支付的費用;不得為發包人工作人員購置或提供通訊工具、交通工具、家用電器和高檔辦公用品;不得安排發包人人員旅遊、超標準宴請和娛樂活動;不得以任何名義給發包人及其工作人員或其近新屬發放紅利、工資或獎金。

七、違約處理

發包人

1.由於發包人未按時向承包人提供施工圖紙、技術資料、變更通知等，致使承包人無法按期開工或中途停工，導致合同工期延誤，其後果由發包人負責。

2.發包人未按照支付條件的規定按時向承包人支付工程款時，應主動向承包人做出説明，並提出支付的補充方案，與承包人達成共識後執行。

3.違背廉政建設規定的條款，依據有關規定給予黨紀、政紀或組織處理;涉嫌犯罪的，移交司法機關追究刑事責任;給承包人造成經濟損失的，應予以賠償。

承包人

1.除發包人和不可抗力的因素造成的工期延誤外，承包人未按合同工期完成本合同工程的，發包人將向承包人處以合同總價0.1%/天的拖期損失償金(償金的限額為合同總價的10%)，並從對承包人的最後支付中扣除。

2.經相關質監部門或項目交竣工驗收組所評定的工程質量水平未達到合同規定的質量目標時，承包人除主動採取必要的補救措施(需經發包人批准)加以改進並達到合同規定的質量目標外，由此而引起的直接損失和工期延誤損失償金由承包人承擔。

3.在施工期間，發包人發現承包人在工程質量或工期方面存在問題，經三次提出，且改進無效，已嚴重到必須更換承包商才能補救時，發包人有權通知承包人，中止與承包人的合同，另行選擇新的承包商接替承包人的剩餘工程。此時的工程計量、支付均按合同中止日據實計取。承包人並不因此解除中止日前的所有責任和義務。

4.違背廉政建設規定的，依據《江蘇省交通廳關於限制違反廉政合同的投標人進入交通工程建設市場的若干規定》給予降低信用等級、限制其一至三年內不得進入江蘇省交通工程建設市場等處理。

5.違反《江蘇省交通行業與產業項目招標投標信用檔案管理辦法》和履約考核辦法規定的，發包人將上報省市交通主管部門，省市交通主管部門將依據《江蘇省交通行業與產業項目招標投標信用檔案管理辦法》做出降低其信用等級等處罰的決定。

八、糾紛解決

1.任何一方因違約或其他問題而引起的糾紛，雙方首先應按照友好的原則力求通過協商解決，必要時可請雙方的上級機關調解解決。

2.協商或調解均未奏效時，可依照《中華人民共和國仲裁法》提請項目實施所在市仲裁委員會進行仲裁。仲裁具有最終法律效力，仲裁費用由敗訴方承擔。

九、合同文件的組成

1.下列文件應視為構成並作為閲讀和理解本協議書的組成部分：

(1)本合同協議書

(2)中標通知書

(3)投標函(含投標人在評標期間遞交的澄清文件和補充資料)

(4)招標文件(含補遺書)

(5)圖紙(含補遺書中與圖紙有關部分)

(6)標價的工程量清單

(7)投標函附表

2.上述文件將互相補充，若有不明確或不一致之處，以上列將序在先者為準。

十、本協議書在承包人按招標文件中的規定向發包人提供了履約擔保，由雙方法定代表人或其授權代理人簽署並加蓋單位公章後生效。全部工程完工後經交竣工驗收合格、缺陷責任期滿簽發缺陷責任終止證收後失效。

十一、本協議書正本二份、副本 四 份，雙方各執正本一份、副本 二 份。

當正本與副本的內容不一致時，以正本為準。

十二、按實際完成的工程量進行結算。

發包人：襄垣縣迎賓街西建工程指揮部(蓋章) 承包人： (蓋章)法定代表人或 法定代表人或

被授權代理人： (簽字) 被授權代理人： (簽字) 簽約地點：襄垣縣迎賓街西建工程指揮部辦公室 日 期： 20xx 年 4 月 3 日

農村公路建設合同樣本 篇3

建設方： (以下簡稱甲方) 法定代表人： 職務：承包方： (以下簡稱乙方)

職務：

為確保工程質量符合國家行業標準的要求，發揮工程應具有的效益，保證工程施工秩序的正常進行，保證合理的工期及造價，按照《中華人民共和國合同法》的原則，結合本工程的實際情況，經雙方協商制定以下條款，以約束雙方行為。

一、 工程概況：

1、 工程名稱：至**段、至**段縣道公路路面改造工程 合同段，工程合同樁號： 。

2、工程內容：詳見工程量清單，以及由甲方書面通知增加(或減少)的項目和工程量。

3、開工日期：

竣工日期：

4、質量等級：優良。

5、合同總價：元(小寫： 元) 乙方對本工程的承包，實行預算包乾，在施工中除由甲方書面通知增加(或減少)的工程項目或工程量外，不作任何變更。

二、組成合同的各個文件為一個整體，其內容包括：

1、本合同協商約定的條款;

2、施工組織計劃;

3、交通部規定的行業標準以及技術規範;

4、甲方發出的專用技術條款;

5、工程量清單和設計文件;

6、甲方發出的相關文件、指示。

三、未經甲方同意，乙方不得將本合同或其中任何部份轉讓給其它單位或個人。中標通知書中項目經理、技術負責人、施工人員、質檢安全人員未堅守工地亦視為轉包。如發現轉包行為，甲方有權視其違約並強制責令其退場。由此而發生的一切費用包括工程已發生的施工部分(進場人員、物資、裝備費用、工程損失以及由此而發生的一切行政事務費用)概由乙方負責。

四、一切材料、設備及施工工藝：

1、屬於合同規定的相應類級，為了對材料或設備進行檢查、量測或檢驗，乙方應在使用前，按照交通部相應規範的要求進行檢驗，並將檢驗結果提交監理及甲方，認定符合要求後方能使用於工地，其費用由乙方自行承擔。

2、在規定的時間內，乙方應將甲方及監理人員現場檢查確認為不符合規範規定的任何材料或設備移出工地，並用合格的材料、設備取代。

3、儘管先前已經過檢驗或期中支付，但甲方及監理人員發現其施工工程由於材料、設備或施工工藝不符合規範規定時，乙方應將此類工程拆除，並徹底重作，其費用由乙方承擔。

4、本合同工程完工後，乙方應在15天內向甲方提交完整的交工資料四套。

五、工程的工期：

1、 乙方無任何理由延長工期，甲方認為施工進度過慢，不能按預定的工期竣工時，則甲方應以書面形式通知乙方。乙方應立即採取補救措施進行補救，以便加快施工進度，使工程能在預定的時間內竣工。對此，乙方無權要求甲方支付任何附加費用。如果乙方拒絕接受甲方關於加快工程進度的指令，或在甲乙雙方無任何書面協議的情況下乙方無故停工達5天以上，或者雖然乙方採取了一定的補救措施，但仍然不能趕上預定的工程進度並將使工程在合同工期內難以完成時，甲方有權對乙方未完成工程全部或部分實行指定分包或更換承包人。

2、 前項工程，因各種原因影響了工程工期，必須在保證工程質量的前提下，採取相應的措施，在下一項工程縮短工期來補上，無論如何，二灰碎石基層交工時間必須在 年 月 日之前，瀝青表面處治路面竣工時間必須在

3、 如果乙方未能在規定的時間內完成本合同工程施工，則乙方需向甲方支付違約金。違約時間從規定的單項工程竣工時間第二天算起，違約金按人民幣 元/天計算，違約金最高限額為 元人民幣;提前一天按人民幣元/天進行獎勵，元人民幣。

4、 乙方因不可抗拒的因素，如自然因素、社會因素等而延長工期，乙方應事先書面報告甲方，甲方根據實際情況確認工期延長時間，甲方確認的工程延長時間，為合理的工期有效時間。

六、工程的覆蓋和掩蔽：

未經甲方及現場監理的批准，任何工程不得覆蓋和掩蔽。乙方應保證監理人員有充分的時間對將予覆蓋和掩蔽的任何工程進行檢測或量測。無論何時，當任一部分工程或基礎已經或即將為檢查做好準備時，乙方應事先書面通知業主及監理人員，並約定檢查時間，監理人員應按時參加上述工程或基礎的檢查和量測，不得無故拖延。如果上述約定24小時內，工程監理人員未能到場對其進行檢查和量測，乙方即可自行檢查，並如實作出自檢報告後覆蓋和掩蔽，監理人員事後應予認可。

七：工程實施過程中的安全責任：

乙方在施工中必須嚴格按照國家有關安全規程進行施工，如在施工過程中發生任何安全責任事故，由乙方承擔賠償責任以及行政、刑事責任。

八、乙方與甲方簽訂合同後的5天內，應根據甲方的總體施工安排向甲方提供本合同工程的詳細工程進度計劃，以及為完成該計劃的施工安排(包括雨季以及農忙季節的安排)和施工方案的説明，由甲方審定，併發出開工令;如乙方未能及時報送工程進度計劃、施工安排和施工方案説明，或其報送資料不符合施工要求，造成甲方開工令無法發出，影響工期，其責任由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。

九：乙方應嚴格履行經雙方商定的合同條款，精心組織施工，按時完成本合同工程及其缺陷的修復。為此，乙方應提供所需的全部監督、管理、勞務、材料、設備、施工裝備和其它，併為施工地段的工程質量負全部責任。

1：項目經理、技術負責人、現場施工人員、質檢安全人員，應是具備公路工程長期施工經驗，並經甲方認可的公路工程技術人員擔任。在施工期間，以上人員必須押證施工。

2：各工序工程質量檢驗評定標準按技術規範執行，乙方對每道工序完工後應進行檢查並整理好一切資料，以迎接甲方的驗收。

3：保證工程質量是乙方的義務。乙方應做好自身的一切監督檢驗工作，建立相應的自檢組織體系。承包人進行自檢和試驗的資料經其自檢人員和現場監理人員簽字認可後，方能作為資料依據。

十：本合同工程缺陷責任期規定為壹年，在缺陷責任期內：

1：乙方應儘快完成在交工證書中寫明的未完成工作，並隨時對工程缺陷進行修復或修補工作。

2：在缺陷責任期滿後的15天內，乙方必須按甲方在缺陷責任期滿前檢查結果而發出的指令，對存在的缺陷、病害或其它不合格之處進行修補、重建或修復。

3：上述原因造成的缺陷修復費用由乙方自行負責。

十一：關於工程費用的支付：

1：乙方在簽訂本合同時須同時提交工程質保金(元整)，該工程質保金將隨中標施工單位的施工進度逐月計量返還，施工單位中期計量金額累計達到或超過 萬元時，工程質保金全部返還完畢。

2：工程款支付時間和金額：本合同工程採取根據實際工程進度逐月計量的辦法：每月截至25日止進行一次中期計量 (暫扣10%的工程計量金額為工程質量保證金)。在工程全部交工驗收交付使用時進行終期計量，業主累計支付工程款不低於合同總價的50%;在缺陷責任期滿前，業主累計支付工程款達到合同總價的90%;暫扣10%的工程質量保證金在缺陷責任期滿後，如無缺陷工程、病害工程、未完工程，30天內一次性支付。

3：乙方必須保證甲方撥付的工程款首先支付民工工資，不能因為拖欠民工工資而造成勞資糾紛上訪以及引起社會的不穩定。

十二：糾紛的解決方式

若甲乙雙方發生糾紛，由甲乙雙方協調解決;若協商解決不成，可申請法院解決。

十三：在本合同執行過程中，乙方如果用行賄、送禮等不正當手段企圖逃避質量檢查、檢測及其它額外費用，甲方除按有關法規法紀嚴肅處理

當事人外，因上述行為造成的一切工程(質量、進度、費用等)損失、甲方的經濟損失等，乙方應付一切責任。情況嚴重者，甲方有權終止乙方在本合同項目的承包。

十四：本合同未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。

十五：本合同一式六份(甲乙雙方各執三份)，合同從簽約之日起生效，工地移交後，本合同自動失效。

甲方： 法定代表人：

委託代理人：

乙方： 法定代表人：

委託代理人：

年 月 日

農村公路建設合同樣本 篇4

甲方：

乙方：

為了確保 山坪村七組道路硬化 公路工程任務的順利完成，確保工程質量和工程進度，經甲、乙雙方協商，甲方將本工程的施工任務承包給乙方。為明確雙方相互權利、義務以及經濟責任，依據《合同法》有關規定，經雙方協商同意，簽定本合同。

第一章 總 則

1、工程名稱： 壺天鎮山坪村七組道路硬化工程 。

2、工程地點： 湘鄉市壺天鎮山坪村七組 。

3、承包範圍和內容：

(1)承包範圍：

從湘壺線52km處進入蒿衝生產隊道路口起至象山腦李學軍家門口段路面硬化工程，路線長度0.82公里，路基寬度有4.5米，硬化路面寬度3.5米，硬化路面厚度0.2米,路面結構為水泥混凝土路面。

(2)承包內容：

本工程建設內容包括：整修路基，水泥混凝土路面面層，培路肩。

4、承包方式：

(1)本工程實行單價承包，工程計量以監理檢驗合格並籤認範圍內的實際完成工程量計算。工程中所發生的人工、材料、機械設備等各項費用均已包含在承包單價之中。

(2)工程承包單價為含税單價，税款由乙方向有關税務部門交納，或由甲方向有關部門代交，但費用將從乙方的工程款中扣除。

(3)工程價款為按招標確定的單價乘以實際完成水泥混凝土路面工程量計算，所有分支線工程由甲方和各户主發生往來結算，不列入本合同範圍之內。

第二章 工程期限

1、本項工程自簽定合同之日起，於20xx年 月 日開工，至20xx年 月 日結束，超過一天罰人民幣5000元/天。

2、乙方進場後，甲方將不定期考核乙方工程完成情況。如因人工、機械數量不足而影響工程進度，甲方有權要求乙方在一定期限內進行增補。乙方進場後要服從甲方技術人員及各職能部門的領導。

3、凡人力不可抗拒的因素或工程工序排布需要以及自然因素(如下雨)造成的停工均屬正常停工。

第三章 工程質量

1、本工程的質量要求按甲方招標文件的規定執行，工程驗收以甲方項目部的驗收合格為準。

2、乙方所拉運的材料應滿足工程的質量要求，所有材料必須經甲方驗收簽字後方可使用。未經甲方同意，擅自拉運的質量不合格的材料，其工程款費用不得結算。

第四章 安全生產與文明施工

1、乙方必須按照有關法律、法規要求做到安全生產與文明施工，負責檢查消除施工現場所有安全隱患，做好防火、防洪、現場安全操作等工作。

2、加強施工現場管理，做到文明施工，建立健全各項管理制度和安全生產措施，按照業主及監理的要求做好各項工作，樹立良好的企業形象。

3、施工場地嚴禁賭博、吸毒、販毒、偷盜、鬥毆等違反社會治安活動，搞好地方關係，協助甲方做好各項工作。

第五章 雙方義務

1、甲方合同義務

(1)甲方負責施工過程中的技術交底、指導、質量檢測及工程測量工作。幫助乙方協調與監理單位及當地有關部門及羣眾的關係。協助乙方辦理開工方面的事務及其它需要甲方解決的問題。

(2)甲方現場技術人員對工程進度、工程質量進行監督、檢查、簽證。

(3)依照約定支付乙方工程款。

2、乙方合同義務

(1)按照業主及相關工程質量標準要求從事工程項目建設，按時完成工程建設任務，確保工程質量合格。

(2)服從甲方派出的各級管理人員的管理，執行工程建設的各項規範標準。

(3)乙方在施工期間食宿自理，施工場地的租用和安全保衞工作均由乙方自負。

第六章 工程款結算方式

1、本工程實行包工包料包安全的承包方式。合同單價為 元/平方米。其中，包括整修路基，水泥混凝土路面面層及保養，培路肩在內。工程結算價款以檢驗合格的實際完成工程量乘以合同單價計算。

2、甲乙雙方簽訂合同，乙方及時進入施工現場開工後，甲方先期不支付工程預付款。待該項工程完成50%後，甲方支付叁萬元給乙方作工程費用，其餘部分待工程結束後，經甲方有關技術人員會同公路交通管理部門和監理人員驗收符合本項工程所應達到的質量要求後，甲方支付全部工程款的85%，其餘部分一年以後確認無質量問題後，一次性付給乙方(交通局的補助款8.8萬元和村上的補助款5萬元均由乙方自行領取，甲方不負任何責任。)

第七章 糾紛解決辦法

甲、乙雙方發生經濟糾紛時，應按合同條款本着友好、諒解的原則協商解決。

第八章 附 則

1、本合同雙方代表簽字、蓋章後生效，到工程竣工驗收、工程質量保修期滿結清工程款後自行終止。

2、本合同一式四份，甲、乙雙方各執兩份。雙方簽字生效，並具有法律效力。

3、未盡事宜經雙方協商一致後，可另籤補充協議，補充協議將視為合同的組成部分。

甲方：湘鄉市壺天鎮山坪村七組

法人 或 授權代理人：

乙方：

法人 或 授權代理人：

20xx年月 日

農村公路建設合同樣本 篇5

甲方：

乙方：

經甲乙雙方共同協商，甲方委託乙方負責施工，雙方就此達成如下協議：

1、此工程全長 米，填方工程量不超出 ㎝，每m按 元計算;包括全公路兩邊、邊溝、挖通，每公里工時費 萬元( )已含機械費、人工費，不使用壓路機。乙方進場後，甲方必須安排現場施工人員給乙方放線打樁，如乙方在施工過程中，所遇當地居民干擾，甲方應及時處理，乙方不負責任。

2、付款方式：乙方進場後，一個月後付款總款的，元。工程完工後經甲乙雙方共同驗收後付清本工程所有餘款

3、乙方在施工過程中，甲方應及時到施工現場監督、指導，及時指出存在的問題，以便乙方改進。否則由此造成的損失乙方概不負責。甲方自行承擔一切損失。

4、甲方需按協議支付工程款，因延期交款而造成的工期延誤及損失由甲方負責。

5、開工時間： 年 月 日至 年 月 日。

6、甲乙雙方共同遵守合同。如哪一方違約，按總工程款的30%處罰違約金。

7、此合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。未盡事宜雙方共同協商。此協議甲乙雙方簽字後生效，具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日