模板工程勞務合同

近年來,建築施工模板工程安全事故頻繁發生,那麼簽訂模板工程勞務合同需要注意什麼呢?以下是在本站小編為大家整理的模板工程勞務合同範文，感謝您的欣賞。

模板工程勞務合同範文一

甲方： 乙方： (住址： )

身份證號碼：

依據《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國建築法》，結合

1、工程名稱：

2、工程地點：

3、工程承包範圍及承包內容：

3.1工程承包範圍

模板工程。

3.2承包內容

(1)施工圖紙及甲方、設計單位下發的技術文件和甲方要求的所有混凝土(樑、板、柱、樓梯、裝飾線條、剪力牆及雨篷、壓頂、欄板、女兒牆、空調板、側板，造型、裝飾柱等),除砌體工程中所包含的模板工程外的所有鋼筋混凝土構件的模板工程均在乙方施工範圍之內。

(2)模板安裝、拆除、清理、週轉運輸至甲方指定地點分類堆放。

(3)樓梯轉向平台鋼管支撐製作，高低跨吊模支撐的點焊，臨邊構件對拉螺栓的預埋，模板定位撐的焊接，後澆帶及懸挑構件的二次頂撐、二次加固，施工所需預留孔洞的製作、安裝、拆除。

(4)自備電鋸、電刨、鐵絲、鐵釘、雙面膠帶、透明膠帶、線繩、墨斗等輔材和小型工具。

(5)木工加工棚搭設、拆除;電鋸、電刨安裝就位及電纜電箱的保護。

(6)施工電梯基礎模板製作、場內運輸、安裝、拆除。

(7)自備雨衣、靴子、手套、安全帽等勞動保護用品(安全帽由甲方統一配置，費用由乙方支付)。

(8)施工現場鋸沫清理、邊角料歸類堆放等文明施工、衞生清理(包

4、質量標準

合格工程

5、合同工期

按甲方制定的施工進度計劃執行，乙方應根據約定的施工進度計劃合理安排人員及機械等資源。(具體施工進度計劃另行通知)

6、承包單價(不含税):

本工程合同負二層、負一層、一層至四層、二十層以上承包單價為 元/平方米(以上計算方式按模板展開面積計算)。五層至二十層按建築面積計算(本工程建築面積計算嚴格遵照《建築工程建築面積計算規範》

(GB/T50353-20xx現已到最新20xx版執行，按照甲方提供的施工圖紙及技術文件按實計算，外保温、幕牆及二層結構不計入建築面積)，承包單價為 元/平方米。注：本合同單價為施工班組達到合格質量標準後的合同價款。

特殊工程的配合、小型工具費、超高費以及勞保、福利、保險、管理費等其它費用均含在合同單價之內。

乙方生產、生活區域內的所有材料運輸、文明施工清理用工、與其它工程的配合費用均含在合同單價之內。

除因甲方材料供應問題造成停、窩工五天以上時，甲方按規定給乙方補助生活費用，其它一切停、窩工費用均包含在合同單價之內。

本承包價為包乾價，不受市場價格因素或其他因素變化及政策性調整

7、結算方式

按照圖紙和技術文件以實際完成的合格工程量進行計量結算。

8、付款方式

8.1乙方施工完畢後，必須按照圖紙、技術文件如實計算工程量，核對無誤後按甲方工程量申報要求申報工程量，經甲方相關部門審核無誤並簽字確認後方可按合同結算要求進行結算。不如實申報、不按甲方工程量申報要求進行申報，所造成的後果由乙方承擔。(申報表見附件一)

9、雙方的權利和義務

9.1甲方權利和義務

(1) 提供模板工程所需的材料及加工場地。

(2) 提供乙方施工所需的控制線、標高。

(3) 解決乙方施工人員的臨時生活住房問題。

(4) 解決乙方施工、照明用電。

(5) 負責向乙方進行技術及安全技術交底。

(6) 負責施工現場的總體協調。

(7) 根據工程進度安排向乙方下達模板工程施工計劃。

(8) 施工前向乙方提供相關圖紙。

(9) 按合同約定撥付工程款。

(10)乙方如不能按照合同完成承包範圍內的相應工作，甲方有權單方終止合同，另派施工隊伍進行施工，其施工費用從乙方工程款中扣除(扣除依據為甲方所派施工隊伍的工程結算單)。

9.2乙方的權利和義務

(1)乙方應服從甲方管理，按照甲方施工方案、技術交底、現場管理人員安排組織施工。如不服從管理影響工程施工時，甲方有權採取相應措施，必要時，甲方有權要求乙方退場，無條件終止合同，由此造成的損失由乙方承擔。

(2)乙方應嚴格按照甲方及設計要求組織施工，建立質量控制制度，對模板工程施工進行系統的科學管理，其施工質量必須符合設計要求和國家標準、規範的要求，乙方應在施工現場自覺接受甲方的質量驗收，如驗收不合格造成返工，其返工所需一切費用均由乙方承擔。

(3)後澆帶部位的二次支模、拆除。

(4)特殊部位(如後澆帶、後澆部位及施工縫等)塑料泡沫預埋、拆除、清理，漲模部分剔鑿。

(5)水平運輸與垂直運輸：水平運輸包括施工現場內所有的材料、機具等的水平運輸;垂直運輸包括人力一層(即下一層至上一層)和機械樓層全高範圍內及屋面以內所有的材料、機具等的垂直運輸。完成屬於模板工程施工全過程中的其它工作。

(6)乙方進場後應及時將所有施工人員名單及身份證複印件上報甲方(老弱病殘和童工禁止使用)。

(7)乙方必須與甲方簽署《優先發放民工工資承諾書》並遵照執行。為保證《優先發放民工工資承諾書》的執行，乙方每次簽收工程款時必須有5人以上工人代表在工程款支付憑證(借據)上簽字，否則甲方不予付款。《優先發放民工工資承諾書》樣式見(附件二)，與本合同具同等法律

(8)提供現行符合安全技術要求及工程所在地行政主管部門要求的手持式電動工具，並負責及時維修和保養，承擔因使用不當或維修和保養不及時原因造成的安全生產事故責任。

10、安全文明施工

10.1乙方應嚴格遵循安全生產、文明施工、甲方安全管理制度及安全協議的有關規定，採取嚴格的安全防護措施，承擔由於自身安全措施不力造成的事故的責任和因此發生的費用，非乙方責任造成的傷亡事故，由責任方承擔責任和相關費用，作一次性處理。

10.2如因乙方原因，造成安全生產、文明施工驗收不合格，由乙方承擔責任和相關費用。

10.3乙方班組長自簽訂本合同之日起，即為本施工班組的專職安全員，每天上下班前必須做好班前安全技術交底，要勤給本班組工人召開安全教育會議。工人進場後，及時到安全科進行入場人員的登記。同時，在施工過程中，必須及時制止一切違規操作及排除一切可能的不安全因素，有事必須及時上報項目部。

10.4現場及樓內嚴禁隨地大小便，特別是在樓層內大便，發現一次罰款500元。嚴禁打架鬥毆，如發生打架現象，不管雙方是否有理，動手方罰款3000—5000元，情節嚴重時送交公安機關處理。

10.5乙方宿舍內禁止開小灶和使用大功率用電器。承擔違反本合同條款規定的安全事故責任，並承擔因此給甲方造成的損失。

10.6做到工完場清(作業面完成後所有周轉材料清理，現場鋸屑、刨

10.7必須及時清理模板上所粘水泥流漿及模板的小修理;更換模板或工程竣工後所有大板、方木上釘子必須起掉，方木與大板必須分開、分類堆放。不能做到甲方有權立即指派突擊工進行突擊，突擊工費用按照實際發生費用的1.5倍計算。

11、施工進度及違約責任

11.1為確保工程進度乙方必須按甲方制定的周、月、季、年施工計劃組織施工。施工期間乙方不得中途退場，農忙季節不得放假，乙方對自身進場人員作調動時必須經甲方同意，否則合同終止，甲方只按乙方所完成合格工程的工程量的60%予以結算，剩餘40%作為甲方對乙方的違約罰款不再支付給乙方，同時甲方沒收履約保證金。且給甲方由此造成的經濟損失全部由乙方承擔。木工人數不少於 人。

11.2因不可抗力因素影響乙方施工時，工期相應順延;如因乙方的人員或技術力量不足影響施工進度時乙方需承擔其他工種的誤工費和甲方的材料費用。如未能按照計劃節點完成，罰款20xx元。

12、質量驗收

12.1按國家現行施工及驗收規範GB50204-20xx和其它相關規程、規範進行驗收，質量評定必須達到現行合格標準，達不到約定條件的，乙方負責修理、返工，所需的人工費用、材料費用及其它相關費用均由乙方承擔，並承擔監管單位所開出的罰款費用。

12.2模板支設達不到質量驗收標準的除按要求返工外，結算時合同單

12.3要求天棚達到不抹灰(清水混凝土)的驗收標準，如達不到甲方的要求，所發生的抹灰人工材料費由乙方承擔，費用按照20元/㎡計算。

12.4樑、柱、牆、板安裝後不得有漏漿、反拱現象，如發現每處處罰200元。

12.5混凝土成品驗收不允許漲模、發現一處罰款200元，漲模嚴重的每處按照1000元處罰，並負責鑿除漲模砼及承擔修復所發生的一切費用。

12.6澆築混凝土時如有炸模現象發生時，立即派人時清理混凝土，屬於自身的原因，承擔清理的人工費和砼浪費的材料賠償費。

12.7剪力牆、電梯井、柱等所有需要二次接頭處，必須預埋螺栓，要保證在模板拆除後，看不出有明顯的接頭痕跡，如果出現接頭明顯超出規範允許的現象，按每米100元罰款，以此類推。

12.8模板拆除後必須塗刷脱模劑，發現一處沒有塗刷處罰50元。 12.9模板接茬部位縫隙必須粘貼密封條，模板縫隙粘貼雙面膠帶，如果違法每條縫隙按照30元處罰;模板眼必須封堵，發現一個處罰5元。

12.10澆築混凝土時，應組織人員值班，及時修整模板，沒有人值班發現一次處罰500元。

12.11如因乙方原因造成混凝土構件缺角、陰陽角不方正、門窗洞口不方正等，由乙方負責修整，其修整所需費用由乙方承擔。

12.12如因乙方原因造成預留孔遺漏、偏差時由乙方負責處理，相關費用由乙方承擔。

13、模板工程技術要求

13.1按國家現行施工及驗收規範《混凝土結構工程施工驗收規範》(GB50204—20xx)規範規定及其它相關規程、及甲方制定的有關模板工程施工技術交底進行施工和驗收，如果違背，必須無條件的進行返工處理，返工所發生的一切費用及返工造成的一切損失均由責任班組承擔。

13.2配備專業技術人員，能夠熟悉施工圖紙，掌握模板支撐、加固方案;建立自檢、互檢體系，設有專人負責。

13.3乙方施工時應認真校對施工圖紙，如發現有設計錯誤的地方或不明白的地方應及時向甲方提出，甲方應及時解決，經甲方確認後方能施工，如未按圖紙及技術核定單施工造成返工或質量事故，返工費用及質量事故處理的所有費用均由乙方承擔。

13.4節約用料，發現私拉亂鋸現象，進行5倍材料價格的賠償。

13.5本工程地下基礎、柱、樑、板均採用膠合板，地下室外牆內外模板加固體系背稜採用普通鋼管，其餘採用35*75方木。

14、違約與爭議條款

14.1如因一方違約給另一方造成損失的，由責任方賠償另一方相應損失。

14.2乙方如不能按照合同完成承包範圍內的相應工作，甲方有權安排其他施工隊伍進行施工，其施工費用從乙方工程款中扣除(扣除依據為與另一方施工隊伍的工程結算單)

14.3甲、乙雙方發生合同爭議時，首先由雙方協商解決，協商不成可以向甲方所在地人民法院起訴。

15、其它

15.1合同簽署前，乙方需無息繳納5萬元安全、質量、進度、履約保證金，當乙方質量和進度出現問題和違約時，甲方有權支配該批資金。該保證金分兩次退還乙方，工程完成一半時退還50%(需扣除突擊工費用)，主體封頂時再退還50%(需扣除突擊工費用)。

15.2乙方不得將該工程再次分包或轉包，如經發現;甲方有權單方終止合同，因此造成的損失由乙方承擔。

15.3發生合同外零星用工按照 元/工日進行結算。

15.4本合同如有未盡事宜，雙方應本着實事求是的原則協商解決。

16、合同生效與終止

16.1本合同經雙方簽字蓋章及按指印後生效。

16.2本合同如有未盡事宜，雙方應本着實事求是的原則協商解決。

17、合同份數

17.1本合同一式叁份，甲方貳份，乙方壹份，具同等法律效力。

甲方： 乙方： 施工班組

委託代理人： 委託代理人：

電話： 電話：

年 月 日 年 月 日

模板工程勞務合同範文二

甲方：

乙方：

根據《中華人民共和國經濟合同法》、《中華人民共和國建築安裝工程合同條例》之有關規定，遵循誠實信用，平等互利的原則，為加強施工中的協調配合，共同完成施工生產任務，經雙方共同協商，籤 訂本合同，供雙方共同遵守。

一、工程名稱：

二、工程地點：

三、承包內容及範圍：模板製作、安裝、拆除、腳手架搭、拆、運至指定地點堆放等全部施工過程。

四、承包方式：包工、包安全、包質量、包進度、包文明施工。

五、甲方責任：

1、負責施工現場的總體協調，向乙方進行安全、技術交底。

2、提供乙方施工人員臨時生活用房、生產用電。

3、提供施工圖一套和乙方施工所必要的控制點、線。

4、提供模板工程所需要要的租轉料具。

5、向乙方下達工程進度計劃。

6、按合同約定時支付乙方工程款。

六、乙方責任：

1、聽從甲方管理人員指揮調動，遵守工地規章制度，嚴格

2、自覺接受甲方的監督、驗收，如達不到質量標準，乙方應無條件及時返修，耽誤工期，及費用全部由乙方承擔。

3、按甲方的日、周、月進度計劃組織施工，確保工程按期完工。施工期間乙方不得中途退場，農忙不得放假。乙方對自身施工人員作調劑時，必須徵得甲方同意;否則，造成的影響和損失均由乙方承擔，必要時甲方可令乙方退場，而且一律不予結算。

4、乙方應對模板施工全過程負全面責任，其工作內容如下：

a、熟悉施工圖紙，施工放線，領退料具，班組自查，保養機具，每班作業完畢後的場地清理，安全文明施工。

b、腳手架搭拆、模板製作、塗刷隔離劑，吊運、安裝、校正、拆除、分類堆放到指定地點等。

c、清理鋸悄刨花、模板表面水泥砂漿、鐵釘及雜特

d、完成屬於模板施工過程中的其它工作。

e、自備小型手動工具，如：手電鋸、電刨、電鑽、錘子、板手、捲尺等。

5、乙方應遵守安全生產、文明施工的有關規定，採取嚴格的安全防護措施，嚴禁防障作業，承擔由於自身安全措施不利製成的責任和因此發生的費用。

6、合理利用材料，禁止亂鋸、亂扔模板用料，除對拉螺栓按規定損耗以補充外，鋼管、模板、扣件逐層翻運，除正常損壞

七、質量驗收：

1、按國家現行有關規技術規範、規程及甲方有關技術交底驗收，其質量評定必須達到優良標準，如達不到約定條件，乙方負責返工。

2、乙方應保證在模板材料合格，砼澆築正常的情況下，模板拆除後達到水砼標準，

3、如因乙方原因造成漏漿、缺角、陰陽角不方正、門窗洞口不垂直、砼脹模等，偏差不大時由乙方組織人員返修，如乙方未按要求予以修整或偏差過大時，甲方根據存在問題範圍、程度、數量等，給予不同程度的罰款。

4、節點質量要求：

a、外牆角、樓梯間、電梯井井等不能有錯台、移位、漏漿現象，如出現每處罰款1000元。

b、所有門邊、護角、洞口、樑底邊、暗柱邊不能出現漏漿，跑模，出出現漏漿，每處罰50元，跑模50元/m2。

c、柱、牆垂直度允許偏差為±5mm，陰陽角為90度直角，達不到要求每處罰款500元。

d、柱、牆、板、大梁，不允許留有對拉螺栓、模板堵頭，如出現每處罰款50元。

e、在乙施工區域同侯須保證工完料清，材料運至指定堆放地點，

八、工程單價、結算及付款方式

1、單價：按建築拆開面積計算，±0.00以下按拆開面積 包乾計算，±0.00以上主樓按拆開面積 元/m2包乾計算，施工在主體結構圖紙中的內柱、樑、牆以及女兒牆、陽台欄板、雨蓬、挑檐、壓頂、後澆、花架、樓梯均在乙方施工範圍之內(如乙方不願意施工，按合同單價的3位扣除)如果在施工途中退場，，停工按合同第六款第3條規定處理。

2、特殊情況的配合、小型工具費、超高費以及勞保福利和管理費用均含在包價之內。

3、甲方向乙方臨時借工按每工工)。

4、工程結算及付款方式：工程施工至±0.000時，結算一次，付結算款的 ，以後每 或 層結算一次，付結算款的 %，主體封頂，模板拆除後，質量達到要求後，付至 %，餘款等主體工程款驗收後 天內付清。

九、其它：

1、安全、質量、進度、文明施工、材料、勞動紀律等規章、獎罰制度，按總包方針對本工程制度的有關規定執行。

2、甲方為搶進度，需要乙方配合其它施工時，乙方必須無條件元計算(不分普工、技配合。報酬由甲方當天用現金支付給乙方。

3、甲方下達給乙方質量整改通知書、技術交底、工期計劃和簽訂的安全協議為本合同的組成部分與本合同具有同等法律效力。

4、本合同未盡事宜，雙方現場協商解決。

5、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字之日起生效，工程價款結清自動失效。

甲方代表(簽字)： 乙方代表(簽字)：

年 月 日

模板工程勞務合同範文三

甲方：

乙方： 身份證號碼： 家庭住址： 電話：

根據《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國建築法》《建設工程質量管理條例》及有關法規的規定，結合本工程具體情況，為明確雙方責任，經協商簽訂本合同。

一 工程名稱：

二 工程地點：

三 承包方式：勞務計量承包。包質量、工期、安全生產、文明施工、綜合治理。

四 承包工程內容： 模板支設及拆除工作，以及模板漲模、跑模及混凝土剔除工作。

五、工程承包範圍： 根據現場進度調配。

六、工費計算方法

按模板接觸面積計費，模板接觸面積按40元/㎡計取。

七、工期要求：乙方應根據甲方的月、周施工進度計劃和施工員下達的施工任務單所規定的期限內完成，如乙方逾期完成，每天罰款1000元。

八 質量驗收與計價方式：甲方對乙方的工作質量按如下方式進行驗收與定價：

1、 甲方根據現行國家標準對乙方的施工質量進行實測、實量驗收評分，以分定價，達到90分(不含90分)以上得本工程的完全價格，90分以內(含90分)每下降一分，則工價下浮 壹 元，驗收得分在 90 分以內的，應整改或返工重做，整改與返工的工料費均由乙方自負。檢測實行支模後和拆模後兩階段進行，其中支模後檢測佔評定總分的30%，拆模後檢測佔70%。

2、 乙方支設模板質量的基本要求是：保證截面尺寸正確;要有足夠的強度、剛度和穩定性及不得漏漿。對拆模後的成品質量，其垂直度與平整度須達到驗收標準，發現爆模、扭曲、凹凸不平及樑柱節點部位，須由乙方負責修鑿平整。

3、 乙方在完成每一施工部位或工序後，必須經認真的自檢互檢合格後，才可報甲方核驗，未經自檢合格甲方可拒絕驗收。

4、乙方對現場所有的施工成品(包括預留孔洞、預埋管線等)負有保護的義務，如有損壞，均由乙方自費修復至原狀。

5、 按照《建設工程質量管理條例》的規定，乙方對承包的工程向甲方承擔質量責任。乙方必須遵照甲方技術、質量交底精心組織施工。出現問題必須服從甲方整改意見限期整改;如逾期整改，甲方有權對乙方照章罰款。因乙方施工質量低劣，且屢催無效而無法履行合同，甲方有權終止合同。並由乙方承擔由此而造成的損失。

6、 甲方除向乙方提供塔吊機具外，其餘操作工具均由乙方自備。

九 付款辦法：

1、 每月支付工人生活費合計人民幣伍佰元整;工程結束後，支付預算工程款90%;與項目部預算結算完成後，付清尾款。

2、乙方應建立職工完整的工資領發、結算台帳，並在每月領取生活費和工費結算時，均應按班組人員編制一式二份的工資結算方案，方案中須有每人結算金額、領款金額及領款人簽名，並將一份報送甲方財務部門。

3、甲方付給乙方的工程勞務款中，已包括乙方及所屬人員的勞動保護費用。乙方及所屬人員發生的各種安全事故費用，均有乙方負責自理。

十、限額用料：

1 甲方對乙方承包的工程實行限額用料，限額用料的種類和數量，由甲方在合同附件中另行確定。超用部分材料由乙方承擔，節約部分材料，甲方按節約額的 壹 %獎給乙方。 2 扣件、卡具等週轉材料如超過 叁 %的損耗率，由乙方賠償。

3乙方必須嚴格按照模板翻樣排版圖組織模板製作安裝，嚴禁長料短用，大料小用，未經施工員的書面指令同意擅自肢解模具材料，由乙方向甲方賠償所肢解材料三倍以上價格的材料款。

十一、甲方的責任和義務：

1、 為乙方提供施工必需的垂直運輸(塔吊)。

2、 向乙方提供施工圖、所需的模具材料和具備施工條件的工作面。

3、 對乙方進行操作規程、質量標準、進度要求、安全與文明施工等內容交底。

4、 負責對乙方的施工質量、進度、安全和文明衞生進行監督、檢查與驗收。

5、 按合同規定，向乙方支付具備付款條件的承包工費。

十二、乙方的責任和義務：

1、 本合同簽訂後應及時與所屬成員簽訂用工合同和安全責任書，交甲方備案。

2、 嚴格遵守甲方的各項規章制度，安全操作規程，文明施工和綜合治理規定。

3、 必須執行對所有作業人員持證上崗的規定，設立兼職安全、質量、綜治員，堅持工前交底、工中監督和工後驗收。做好當日記錄。並在工前對施工現場所有的安全設施，機具電器進行先查看，後使用，如發現事故隱患，應及時向甲方報告。在安全沒有保障情況下，不準施工。杜絕違章指揮、違章作業和機械帶病運轉。凡違章、違規作業造成的安全事故，均由乙方及肇事者承擔全部責任。

4、 制止所屬人員亂拉亂接電源在集體宿舍內用電炊器具煮飯、燒菜、燒水和取暖，一旦發現，甲方除沒收器具外，另向乙方按項目部規定處以罰款;同時由乙方承擔由此引發事故的全部責任和費用。

5、 妥善保管，正確使用甲方提供的各種機具，如損壞或遺失照價賠償。

6、 服從甲方現場施工員、質量員、安全綜治員的監督檢查，接受整改意見，限時完成整改，確保施工質量。

7、 負責保護各類預埋管線、預留孔洞的完好和位置正確，不得任意堵塞或移動。

8、 做好施工現場的工後落手清，及時清理模具、回收扣件、卡具及鐵釘，整齊堆放模具材料，每天打掃宿舍內外環境，保持現場整潔文明和生活區乾淨衞生。

9、 乙方及所屬成員不得將非本工地人員帶入甲方施工現場或生活區域，如經發現，甲方將按有關規定對乙方進行處罰。如由此發生意外傷害，均由乙方負責。

十三、違約現任：

有下列情況之一，均屬乙方違約：

1、 乙方履次不能如期完成施工任務而影響總體施工進度的。

2、 乙方未能在甲方規定的時間內完成整改內容，並經一再催促無效的;

3、 乙方施工質量低劣，造成甲方材料浪費、進度滯後和信譽損害的;

4、 乙方中途放棄承包或將工程轉包給第三者;

5、 乙方聚眾鬧事、哄抬工價、纏索工費，擾亂甲方正常工作秩序的;

6、 乙方承包人常擅離工作崗位，或乙方施工人員嚴重影響甲方後續工序的。對乙方的違約行為，甲方有權對乙方進行罰款、賠償損失、沒收保證金和中止合同等處罰。

十四、其他：

1、 乙方應服從甲方對現場進度、質量及安全文明的管理要求，對於項目部提出整改限期不能完成，將視情節處於罰款處理。

2、 每延誤一天罰款壹仟元。

十五、本合同與《安全協議》同時簽訂，各一式三份，甲、乙雙方各執一份，報甲方公司一份，雙方簽字後生效。工程結束，款項結清時自行終止。

甲方： 乙方：

甲方代表(簽字)： 乙方代表(簽字)：

日期： 日期：