補繳養老保險的仲裁申請書（通用16篇）

補繳養老保險的仲裁申請書 篇1

你好，以下是有關補繳養老保險的仲裁申請書的回答：

勞動仲裁申請書範文

申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

被申請人：_________________廣州用品有限公司，住所地：_________________廣州市白雲區。郵編：_________________510440

法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金______元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

事實與理由：

_____________年__________月，申請人經錄用進入廣州白雲服裝有限公司(以下簡稱**公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，**公司提出勞動合同由其關聯公司廣州用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_____________年_____月，因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______________市勞動仲裁委員會

申請人：____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

補繳養老保險的仲裁申請書 篇2

申請人：

身份證號碼：

住所：

聯繫電話：

申請人代理人：

通訊地址：

聯繫電話：

被申請人：

法定代表人：

住所：

電話：

郵編：

傳真：

申請仲裁所依據的仲裁協議

申請人與被申請人X年X月X日簽訂的《借款合同》中的仲裁條款——該合同第X條約定：“因本合同及其履行發生的爭議，任何一方均可向中國國際經濟貿易仲裁委員會(北京)申請仲裁，仲裁裁決是終局的。”

仲裁請求：

1、 裁決被申請人向申請人返還借款本金X元;

2、 被申請人向申請人支付借款利息X元;

3、 被申請人向申請人支付違約金X元;

4、 被申請人承擔本案仲裁費。

仲裁請求所依據的事實和理由：

X年X月X日，申請人與被申請人簽訂了《借款合同》，《借款合同》約定被申請人向申請人借款X元整;借款期限為X日，自XX年XX月XX日起至XX年XX月XX日止;借款利息自被申請人收到上述款項之日起，每月按X%的利率計算;被申請人若逾期償還本金、利息，每逾期一日，應按逾期金額，支付違約金。

現借款期限屆滿，被申請人未按《借款合同》約定償還借款本金、利息，經申請人多次催告，被申請人仍未償還，故申請人向貴委提出仲裁申請。

綜上所述，望貴委以事實為依據，以法律為準繩，依法裁決支持申請人的仲裁請求，以維護申請人的合法權益。

此致

中國國際經濟貿易仲裁委員會

申請人：

年 月 日

補繳養老保險的仲裁申請書 篇3

申請人：_________________中國__________企業有限公司，住所地__________市__________區__________大廈__________層。

法定代表人：______________，董事長。

委託代理人：______________，本公司法律顧問。

被申請人：______________市__________投資發展有限公司，住所地_____市_____區_____路_____號。

法定代表人：______________。

被申請人：_________________酒店(深圳)有限公司，住所地__________市_____區_____村_____號。

法定代表人：______________。

案由：_________________拖欠工程款。

請求事項

請求裁決被申請人支付我司工程款人民幣___________________元和利息________________元。

仲裁案件受理費和處理費由被申請人承擔。

事實與理由

_____年_____月_____日__________市_____投資發展有限公司與我司簽訂了《__________中心大廈工程施工合同》，由我司承建__________中心大廈。現該大廈的建設工程早已竣工驗收，_____市某投資發展有限公司將此大廈交由某酒店(深圳)有限公司投入使用。就該項工程的工程款等事項，經_____市某投資發展有限公司(為甲方)和某酒店(深圳)有限公司(為丙方)與我司(為乙方)於_____年_____月_____日協商，達成一致意見如下：_________________“一、甲乙丙三方根據實際情況共同確認甲方欠乙方工程款本金為人民幣_______________萬元，三方不得以任何理由再對此提出異議。二、乙方充分體諒甲方實際困難，同意由丙方代為甲方向乙方履行上述工程欠款的給付義務。乙方同意丙方以提供消費額度給乙方及其授權的人員在某酒店簽單消費的辦法抵償甲方尚欠乙方的工程款人民幣_______________萬元”。同時，甲乙丙三方並簽訂《具體消費辦法》，該辦法第三條約定“消費項目及內容：_________________客房、會議廳、餐飲、娛樂、商務等酒店能提供的各項服務。如丙方無法或拒絕約定的消費辦法給乙方及其授權的人員簽單消費時，則乙方有權取消丙方以消費額度抵償債務的方式，並有權要求甲方和丙方任何一方或兩方以貨幣給付的形式履行剩餘工程款的給付義務，並自當日起按銀行同期貸款利率計算。”

上述協議簽訂後，我司依約自__________年開始，在某酒店接受__________酒店(深圳)有限公司按上述約定提供的消費項目的服務內容進行消費。但自_____年_____月以某酒店(深圳)有限公司就違反該協議停止我司及其授權的單位和人員的上述約定簽單消費，拒絕我司餐飲消費的簽單，其後相繼了停止我司客房、會議廳、餐飲、娛樂及其他服務消費的所有簽單。為此特申請裁決我司上述請求事項。

此致

__________仲裁委員會

補繳養老保險的仲裁申請書 篇4

借款合同_____申請書

借款合同_____申請書範本一

申請人：張_________，男，19_________年_________月_________日出生，住址：湖南省_________市_________號，身份證號：X78020_________。

代理人：姚_________ 北京律師

被申請人：長沙_________機械有限公司，住所地：長沙經濟技術開_________號，電話：0731-8408_________

聯繫人：劉_________ 聯繫電話：_________

法定代表人：羅_________ 職務：總經理

申請事項：

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的.雙倍工資 30234元(自_________年9月至_________年3月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關係的經濟補償金3200 元。

三、請求裁決被申請人支付加班工資共計9826元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自_________年9月至_________年3月的社會_____。

事實與理由：

_________年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。

進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再籤為由推脱，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。

至今未給申請人辦理任何社會_____，_________年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕為申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

此致

長沙縣勞動人事爭議_____委員會

申請人：張_________

二0_________年三月十九日

借款合同_____申請書範本二

申請人：(姓名) ，(性別) ，(民族) ，(出生年月) 年 月 日出生，公民身份號碼 ，住址 ，聯繫電話 。

被申請人：(姓名) ，(性別) ，(民族) ，(出生年月) 年 月 日出生，公民身份號碼 ，住址 ，聯繫電話 。

(若當事人為法人或其他組織)

(公司或單位名稱) ，住所地 ，組織機構代碼 ，法定代表人 ，職務 ，

聯繫電話 。

_____請求(即所請事項)：

1、請求被申請人償還申請人借款人民幣_________萬元，並按同期同類銀行貸款利率支付利息(自20_________年_________月_________日起至實際還款之日止);

2、請求被申請人承擔申請人為實現債權而支付的_____;

3、請求被申請人承擔本案的_____費用。

事實與理由(即案件糾紛發生過程的簡要描述及提出_____請求事項所依據的理由)：20_________年_________月_________日，被申請人向申請人借款人民幣_________萬元，並於同日向申請人出具了一張借條，上面載明被申請人向申請人借款人民幣_________萬元，並約定如因執行本借款發生爭議，由泉州_____委員會石獅分會_____。

經申請人多次催討，被申請人仍未歸還。

為維護自己的合法權益，特向貴會提出_____申請。

此致

泉州_____委員會石獅分會

申請人：

年 月 日

補繳養老保險的仲裁申請書 篇5

申請人：_________________

性別：_________________

年齡：_________________身份證號碼：___________________________

民族：_________________

家庭住址：___________________________

通信地址：__________________________

聯繫電話：_________________________

被申請人：_________________市__________有限公司

性質：_________________股份制

單位地址：___________________________

法定代表人：__________________________

聯繫電話：___________________________

公司負責人：_________________總經理電話：_________________

鄧國富經理電話：_________________

辦公地點：__________________________

證明人：__________________________電話：_________________

住址：_________________________

職務：_________________施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付__________因工傷事故出院後實施蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用________元(￥：_________________元)。

2、申請被申請人支付__________因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費________元(￥：_________________8000.00元)。

3、申請被申請人支付__________因工傷事故住院期間__________天和出院後__________天專人護理(共________天_____元)費用________________元整(￥：_________________元)。

4、申請被申請人支付__________因工傷事故休息治療期限__________個月工資(________________元/月)________________元(￥：_________________元)。

5、申請被申請人支付__________因工傷事故營養補助費________元(￥：_________________元)。

申請被申請人合計支付__________因工傷事故總費用__________________元(￥：_________________元)。

事實和理由：________________________________________________

申請人：________________

___________年_______月_____日

補繳養老保險的仲裁申請書 篇6

申請人：______________，性別：_________，民族：_________，_____________年_____月__________日生，身份證號碼________________，住__________市___________________，電話________________

被申請人：_____________有限公司

地址：_________________市________________

法定代表人：______________電話：_____________

申請要求

1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人_____________個月的經濟補償和賠償金;

2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人_____________個月醫療補助費(以最後勞動能力鑑定為準);

3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未籤無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;

4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;

5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險並辦理相關手續;

6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。

事實和理由：____________________________________________________

申請人：________________

___________年_______月_____日

補繳養老保險的仲裁申請書 篇7

申請人：______________，漢，_____年_____月_____日出生，住所：________________

被申請人：______________，漢，_____年_____月_____日出生，住所：________________

申請執行依據：_________________省__________市__________區人民法院(200_____)_____________號民事調解書

申請人：_________________

日期 ：_________________

補繳養老保險的仲裁申請書 篇8

申請人：_________________張__________，女，漢族，19xx年**月**日出生，住址：______________。電話：______________。

被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________廣州市白雲區。郵編：_________________

法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：_________________

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳_____年_____月至_____年_____月社會保險費.

事實與理由：_________________

_____________年__________月，申請人經錄用進入廣州白雲服裝有限公司(以下簡稱**公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，**公司提出勞動合同由其關聯公司廣州用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_____________年_____月，因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______________市勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

補繳養老保險的仲裁申請書 篇9

申請人：_________________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________號，身份證號碼：_________________________。

代理人：_________________律師事務所__________律師

被申請人：_________________市__________機械有限公司，住所地：_________________市經濟技術開發區__________號，電話：_________________

聯繫人：_________________劉__________聯繫電話：_________________

法定代表人：_________________羅__________職務：_________________總經理

申請事項：_________________

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自20__________年9月至20__________年3月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法的經濟補償金3200元。

三、請求裁決被申請人支付工資共計9826元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__________年9月至20__________年3月的社會保險。

事實與理由：_________________

20__________年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再籤為由推脱，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20__________年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕為申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

綜上，被申請人已嚴重違反《_______________》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國》之規定，特依法提起，請予支持!

此致

__________勞動仲裁委員會

申請人：_________________

二0__________年三月十九日

補繳養老保險的仲裁申請書 篇10

申請人：_________________設計有限公司

住所：_________________

法定代表人：_________________

被申請人：_________________房地產開發有限公司

住所：_________________

法定代表人：_________________

請求事項

1、裁決被申請人立即向申請人支付設計費____________萬元。

2、裁決被申請人按每日發生的違約金為欠款總額的千分之二向申請人支付逾期付款違約金，暫計至為____________元，違約金總額從逾期付款之日計至實際付款日。

3、裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實和理由

申請人與被申請人於____________年____________月____________日簽訂了《建設工程設計合同(一)》(下稱原合同，見證據2)，約定：_________________被申請人委託申請人承擔安置用房項目的工程設計。原合同對設計內容、收費標準、雙方權利義務做出了規定，並規定了違約責任及違約金的計算方法(即原合同第7.2款：_________________每逾期一天，應承擔支付金額千分之二的逾期違約金。)。原合同第8.7款還約定：_________________本合同發生爭議，雙方當事人同意由zz仲裁委員會仲裁。

原合同簽訂後，申請人依約履行了設計義務並將工程方案及工程施工圖交付予被申請人，工程方案及工程施工圖亦經相關主管部門及審查所審查合格。(見證據3)

申請人________________________

__________年__________月__________日

補繳養老保險的仲裁申請書 篇11

仲裁申請書

申請人：______________，女，1961年7月25日出生，住__________市__________區__________村。

被申請人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________區__________村。法定代表人：______________，總經理

申請請求：

1、請求被申請人支付申請人20__年1-9月工資 ______ 元。

2、請求被申請人支付申請人相當於工資報酬25%的經濟補償金 _______ 元。

事實和理由：

20__年3月1日，申請人開始在被申請人處上班，雙方沒有簽訂勞動合同，約定月工資為1800元。在工作期間，被申請人未按時發放工資。至20__年9月10日，被申請人無故拖欠申請人20__年1-8月份工資9422元，被申請人出具一欠條。此外，對9月份工資1800元也未付給申請人。至今，被申請人共欠申請人工資合計11220元。因被申請人無故拖欠申請人工資，根據《違反和解除勞動合同的經濟補充辦法》第三條規定，被申請人除應支付拖欠的工資外，還應加發申請人相當於工資報酬25%的經濟補償金2805元。為此，申請人向貴委提起仲裁，請求貴委支持申請人的仲裁請求。

此致__________市__________區勞動仲裁委員會

申請人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

補繳養老保險的仲裁申請書 篇12

_____申請書(加班工資,社會_____等)

_____申請書

申請人：張_________，男，1955年4月2日生，漢族，住南京市_________

被告：南京_________機電有限公司

地址：南京市_________

申請請求：

1、請求依法裁決被申請人支付申請人_________年3月至_________年2月期間的加班工資10233.2元;

2、依法裁決被申請人支付申請人_________年2月份工資960元;

3、依法裁決被申請人自_________年3月起每月按960元支付申請人生活費直至被申請人安排申請人工作止;

4、依法裁決被申請人補足申請人_________年3月至_________年2月期間最低工資差額部分1200元;

5、依法裁決被申請人返還_________年1月至_________年2月期間的依法應由被申請人繳納的社會_____費2600元;

6、依法裁決被申請人為申請人補交_________年5月至_________年12月期間以及_________年3月至_________年7月期間的'社會_____。

事實與理由：

此致

區勞動爭議_____委員會

申請人：

年?月?日

補繳養老保險的仲裁申請書 篇13

申訴人：

申訴人名稱：_________ 地址：________________

法定代表人：姓名：______ 職務：______________

住址：________________ 電話：____

委託代理人：姓名：______ 性別：_____ 年齡：____

工作單位：______________ 職務：____

住址：________________ 電話：____被訴人：

被訴人名稱：_________ 地址：________________

法定代表人：姓名：______ 職務：________________

案由：_________________________________

申請理由和要求：____________________________ 為此，特向你會申請仲裁。 此 致 _________經濟合同仲裁委員會 申訴人：________(蓋章) 法定代表人：______(簽章) ____年__月__日 附：本申請書副本____份。 合同副本______份。 仲裁協議書_____份。 其它有關文件____份。

注：經濟合同糾紛申請仲裁時，雙方當事人必須在合同中訂有仲裁條款或者有事後達成書面仲裁協議，仲裁機關方能受理。

>經濟合同仲裁申請書二：經濟合同仲裁申請書範本>>(454字)

申訴人名稱：_________ 地址：________________

法定代表人：_________ 姓名：______ 職務：______________住址：________________ 電話：____

委託代理人姓名：______ 性別：_____ 年齡：____ 工作單位：______________ 職務：________ 住址：________________ 電話：________

被訴人名稱：_________ 地址：________________

法定代表人姓名：______ 職務：________________

案由：_________________________________

申請理由和要求：____________________________

為此，特向你會申請仲裁。

此 致

_________經濟合同仲裁委員會

申訴人：________(蓋章)

法定代表人：______(簽章)

____年__月__日

補繳養老保險的仲裁申請書 篇14

仲裁申請書

申請人：_________________(姓名)性別：_________________

出生：_________________年月日民族：_________________

户籍所在地(或外國人註明國籍)：_________________

現住址：_________________聯繫電話：_________________

確認有效的通訊地址：_________________郵政編碼：_________________

被申請人：_________________

法定代表人(主要負責人)：_________________(姓名)職務：_________________

住所：_________________

聯繫電話：_________________

第三人：_________________

法定代表人(主要負責人)：_________________(姓名)職務：_________________

住所：_________________

聯繫電話：_________________

仲裁請求：_________________

1.

2.

事實和理由：_________________

此致

某某勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1.《仲裁申請書》副本份;

2.證據清單及有關證據材料份。

申請人：_________________

__ 年 ___ 月 ___ 日

補繳養老保險的仲裁申請書 篇15

_____申請書

申請人：汝州市XX公司，法定代表人，謝，經理

被申請人：中國平_________能源集團有限責任公司梨園礦，

法定代表人，馮_________，礦長

請求事項：1、請求依法裁決支付貨款327345?72元。2、請求裁決被申請人支付逾期付款違約金。3、本案_____費用由被申請人負擔。

事實及理由：

20_________年11月16日，雙方簽訂了供貨合同，合同約定申請人向被申請人供應原材料，約定了付款方式、期限、違約責任等等。合同簽訂後，申請人按約履行合同義務，被申請人卻屢屢違約，不按約定期限支付貨款。截止20_________年12月31日，被申請人因違約累計拖欠我公司貨款327345?72元。依據合同約定被申請人應支付逾期付款的違約利息，共計?元。

被申請人的行為嚴重違反了合同的約定和我國相關法律的規定，被申請人除應支付貨款外，還應由反請求人應該賠償我的一切損失。故我依法申請平頂_____委依法予以_____，支持我公司的請求。本案_____費用均由被申請人負擔。

致平頂_____委員會

申請人_________

補繳養老保險的仲裁申請書 篇16

申請人：_________________，性別：_________民族：_________，_________年_________月_________日出生，住址：______________。電話：_______________________。

被申請人：_________________有限公司，住所地：__________________________。郵編：_________________

法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：_________________

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經濟補償金_______元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳_________年_________月至_________年_________月社會保險費.

事實與理由：_________________

_____________年__________月，申請人經錄用進入廣州白雲_______服裝有限公司(以下簡稱_______公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，_______公司提出勞動合同由其關聯公司廣州_______用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_____________年_____月，因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣______________元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______________市勞動仲裁委員會

申請人：_________________

___________年_______________月__________日