肺癌併發惡性胸腔積液病者監護

惡性胸腔積液(malignantpleuraleffusion，mpe)是晚期惡性腫瘤侵犯胸膜或胸膜原發性腫瘤所致的胸膜腔積液[1]。惡性胸腔積液生長迅速，大量的積液會影響患者心肺功能，易造成呼吸困難和誘發反覆感染，嚴重影響患者的生活質量，平均生存期僅為4～6個月[2]。肺癌是引發惡性胸腔積液最常見的腫瘤。筆者通過對1例肺癌併發惡性胸腔積液患者的藥學監護，探討臨牀藥師在此類患者中如何參與藥物治療，並達到個體化治療的目標。

1病例介紹

患者，男，67歲。因“氣喘2年，加重1周”入院。患者2年前無明顯誘因出現氣喘，當時未予重視，未予處理。1周前無明顯誘因氣喘加重，無胸悶、胸痛、咳嗽、咯痰、發紺、呼吸困難、夜間端坐呼吸等不適。否認食物、藥物致變態反應史，預防接種史不詳。否認家族性遺傳病史，否認家族性腫瘤病史。起病以來，患者精神、睡眠可，胃納可，大小便無異常，體質量未見明顯減輕。入院體檢:體温:36.5℃，脈搏:125次•min-1，呼吸:2次•min-1，血壓:112/65mmhg(1mmhg=.133kpa)。卡氏評分為8分。左肺叩診濁音，呼吸規整，左肺呼吸音減弱，雙側肺未聞及幹、濕性囉音，無胸膜摩擦音。胸部x線片提示:“左中下肺密度增高影，考慮左肺肺癌並肺內轉移，左側中等量胸腔積液”。入院第5天胸腔積液細胞學檢查見大量腺癌細胞。血常規:白細胞計數(whitebloodcellcount，wbc)14.95×19•l-1;中性粒細胞.791;血紅蛋白(hemoglobinuria，hgb)116g•l-1;血小板計數(plt)419×19•l-1。血生化檢查:降鈣素原(procallcitonin，pct)<.5ng•ml-1;c反應蛋白(c-reactionpertein，crp)•l-1。腫瘤標誌物:癌胚抗原(cea)5.31μg•l-1;小細胞肺癌相關抗原(nse)21.96ng•ml-1;非小細胞肺癌相關抗原(cyfra21-1)14.53ng•ml-1。臨牀診斷為:①左側肺腺癌肺內轉移並胸膜轉移;②左下肺阻塞性肺炎。入院後給予哌拉西林鈉/舒巴坦鈉4.5g和乳酸左氧氟沙星注射液.5g進行抗感染治療。第5天患者訴胸悶、胸痛，較入院時加重。行左側胸腔積液穿剌置管並引流後好轉。入院第1天給予pc方案化療(奈達鉑凍幹滅菌粉末12mg+培美曲塞二鈉凍幹滅菌粉末.8g)，化療過程中未訴噁心、嘔吐等不適。第14天給予多西環素注射劑.5g，胸腔注射。第14天覆查血常規:wbc8.67×19•l-1;n.76;hgb112g•l-1;plt22×19•l-1;crp12.2mg•l-1。第14天覆查部x線片:左側胸腔積液引流術後改變，積液量較前明顯減少。患者未訴特殊不適，給予出院。

2藥學監護

2.1化療方案分析該患者為晚期轉移性非小細胞肺癌，kps評分良好，與最佳支持治療相比，含鉑類的化療方案可延長生存期，改善症狀控制，提高生活質量。根據美國國立綜合癌症網絡(nccn)指南，鉑類聯合化療方案總有效率為25%～35%，至疾病進展時間為4～6個月，中位生存期為8～1個月，1年生存率為3%～4%，2年生存率為1%～15%。沒有任何一種含鉑類的聯合化療方案明顯優於其他含鉑方案。該患者接受培美曲塞二鈉聯合鉑類化療符合nccn指南中的相應標準，具體如下:kps評分為8分，病理類型為腺癌，既往未接受過化療。培美曲塞二鈉療效與多西他賽相近，毒性較多西他賽低，奈達鉑也顯示出較順鉑消化道及腎毒性低的優勢，因此適合老年患者或一般情況較差患者的化療。

2.2pc方案化療的藥學監護患者採用pc方案化療後2～3週期應重新進行影像學和腫瘤標記物複查，以明確化療藥物的療效。化療過程中，藥師應囑護士培美曲塞二鈉只能用.9%氯化鈉注射液溶解，不能溶於含鈣溶液，注射時間應超過1min。如果培美曲塞二鈉注射液接觸到皮膚或黏膜，立即用水徹底清洗。應在培美曲塞二鈉給藥結束3min後再給予奈達鉑靜脈滴注。培美曲塞二鈉聯合奈達鉑方案化療的主要不良反應為骨髓抑制，其次是消化道反應，需要密切關注1周內血常規和肝功能。培美曲塞二鈉用藥前必須預防給予葉酸和維生素b12，防止血液和胃腸道不良反應。規範的處理措施應為:第1次給予培美曲塞治療開始前7d至少服用5次日劑量的葉酸，一直服用整個治療週期，在最後1次培美曲塞給藥後21d可停服。患者還需在第1次培美曲塞給藥前7d內肌內注射維生素b12一次，以後每3個週期肌內注射1次，以後的維生素b12給藥可與培美曲塞用藥在同一天進行。葉酸給藥劑量:35～1μg•d-1，常用劑量4μg，每日1次;維生素b12劑量為1μg，每日1次。

2.3抗感染治療的藥學監護考慮患者有氣喘持續2年，病原菌種類容易變遷，混合感染存在的可能性大，故抗菌藥物不僅要覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌等，還要考慮院內感染的多重耐藥菌的可能。治療上給予哌拉西林鈉/舒巴坦鈉和左氧氟沙星，不僅可以覆蓋上述病原菌，還對不典型病原體如肺炎支原體、衣原體有效，同時也增強對銅綠假單胞菌的抗菌活性。患者開始抗感染治療後，應監測使用抗菌藥物後72h內血常規、c反應蛋白等，評價抗菌藥物療效。哌拉西林鈉/舒巴坦鈉可引起出血，應檢查患者的凝血時間、血小板聚集時間和凝血因子ⅱ時間。哌拉西林鈉/舒巴坦鈉可引起高血鉀或低血鉀，應注意監測血清電解質。左氧氟沙星常見消化道反應、中樞神經系統反應、皮膚變態反應、肝功能轉氨酶一過性升高等，用藥期間需密切觀察病情變化。

2.4惡性胸腔積液治療的藥學監護該患者胸悶、胸痛，b超定位時仍有大量胸腔積液，腔內注射硬化劑可緩解壓迫症狀，多西環素為藥物選擇之一[3]。多西環素與四環素作為硬化劑療效相當，現已基本取代四環素。腔內注射多西環素時，應儘可能先排出積液，提高局部藥物濃度。胸腔內灌注多西環素後患者無需不斷翻身。胸腔內灌注硬化劑會引發胸痛，胸腔內注入局麻藥可減輕疼痛，利多卡因具有起效快的特點，是最常見的用於胸腔內局麻的藥物，因此可在灌注多西環素前即時給予利多卡因1mg。

3討論

該患者由於惡性胸腔積液引起胸悶胸痛。積極有效地控制惡性胸腔積液能減輕患者的痛苦，提高生活質量，延長患者生命。除全身化療外，惡性胸腔積液的局部治療也很重要。胸膜固定術可以防止胸腔積液復發，避免反覆胸腔穿刺或胸內插管，長期緩解症狀，改善生活質量。多西環素為四環素類抗生素，可刺激胸膜粘連，又兼有抗菌作用，成功率達到8%～85%[4]。既往的許多研究認為，胸腔內灌注硬化劑後患者必須不斷翻身以促進硬化劑在胸腔內均勻分佈，但患者頻繁翻身會帶來較大的不便甚至痛苦。英國胸科協會總結大量的臨牀研究後發現，翻身或不翻身的患者胸膜固定成功率差異無統計學意義，因此認為胸腔內灌注硬化劑後患者不必翻身[5]。

以該患者為例，臨牀藥師通過參與藥物治療的全過程，在抗感染治療、化療和惡性胸腔積液治療等方面給予全程化的藥學監護，對於提高藥物治療效果、減少藥品不良反應和改善患者生活質量發揮了積極的作用。