地鐵事故調查報告

地鐵事故調查報告

篇一：杭州地鐵安全事故調查報告

杭州地鐵一號線安全事故調查

2019年11月15日15時20分，浙江省杭州市地鐵1號線湘湖站工段施工工地（露天開挖作業）發生地面塌陷事故，造成在此處行駛的11輛汽車下沉陷落（車上人員2人輕傷，其餘人員安全脱險），施工人員7人死亡、14人下落不明，直接經濟損失4900餘萬元。

該事故發生後，黨中央、國務院和省委、政府高度重視，立即作出重要批示或指示。省委、政府和杭州市委、市政府主要領導及相關領導先後趕到事故現場，組織開展搶險救援工作。國家安全監管總局、住房和城鄉建設部有關領導先後到事故現場指導搶險救援工作。政府迅速成立事故調查組，嚴格按照有關程序依法開展事故調查工作。國家安全監管總局、住房和城鄉建設部成立了事故調查指導小組，指導我省開展事故調查工作。 為確保事故原因分析和結論的科學性和客觀公正，調查組聘請了省內外建築設計、地質勘察、工程施工、巖土研究等方面專家組成事故原因技術分析小組，對北2基坑施工建設過程中勘探、設計、施工程序、設備材料、土性等要件進行技術分析。經過對湘湖站北2基坑施工現場反覆勘察，查閲、分析大量有關技術資料，對相關人員調查取證，並通過一系列探測、檢測、試驗和驗算，形成了《杭州地鐵湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技術分析報告》以及《巖土工程勘察調查分析》等9項專項調查分析報告。在此基礎上，又專門組織國內相關權威專家，對《杭州地鐵湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技術分析報告》進行了評審。省級有關部門多次向國家有關部門彙報，國家安全監管總局、監察部對事故調查報告及有關工作作了批覆。省委、政府和杭州市委、市政府高度重視事故調查工作，多次專題聽取事故調查組的工作情況彙報，並認定了事故情況和責任，提出了對相關責任人員的處理意見和防範措施的建議，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

1、事故項目名稱：杭州市地鐵一號線工程

2、項目內容：杭州市地鐵一號線工程湘潭工段（露天開挖作業）

（二）項目投資主體，參加各方基本情況及工作關係

1、建設單位全稱及基本情況，投資基本情況

杭州市地鐵集團有限責任公司是杭州市政府直屬企業，負責杭州市軌道交通工程的建設、營運與管理及其他相關的多種經營服務。

2、總承包單位全稱及基本情況，承包工程（項目）基本情況

中鐵建設集團有限公司是房屋建築工程施工總承包特級企業，擁有市政公用工程施工總承包一級，機電安裝工程施工總承包一級，地基與基礎工程專業承包一級，土石方工程專業承包一級，鋼結構工程專業承包一級，建築智能化工程設計與施工一級，建築裝飾裝修工程設計與施工一級，預拌商品混凝土專業承包二級資質。

3、分包單位全稱及分包工程（項目）基本情況

中鐵四局，隸屬於中鐵集團下屬的中國中鐵股份有限公司，是具有綜合施工能力的大型建築企業，是世界500強企業-中國中鐵股份有限公司的骨幹成員。

4、監理公司全稱及基本情況，監理工程（項目）基本情況

上海同濟工程項目監理諮詢有限公司是同濟大學對外服務的大型監理諮詢和項目管理企業，工程領域涉及工程招投標、工程監理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建築、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監理甲級資質。

5、建設工程（項目）政府專項監管部主管部門及對工程（項目）審批監管基本情況 2019年，杭州《城市軌道交通線網規劃》開始組織編制。同年8月，初步完成了軌道交通建設分期實施規劃、分期建設投資平衡及保障措施等內容的編制。9月，國家對各城市地鐵的審批程序作了一些調整，增加了對“建設規劃”的審批。2019年底，國家發改委委託中國國際工程諮詢公司，對杭州《城市快速軌道交通建設規劃》進行了評審，專家評審通過，結果已經上報給發改委。這標誌着杭州地鐵建設進入了啟動階段。2019年3月，幾經論證修改的《杭州市軌道交通線網規劃（優化）》提交最終報告，兩院院士周幹峙等近十位國內專家對其進行了認真評審。終審結束後，杭州市未來50年的軌道交通格局基本定型。

6、項目投資主體與參建各方關係示意圖

二、事故經過及施救情況

（一）事故經過

2019年11月15日15時20分，浙江省杭州市地鐵1號線湘湖站工段施工工地（露天開挖作業）發生地面塌陷事故，坍塌首先從基坑西面的地坎開始的，緊接着，基坑裏的支撐管架不斷倒塌，然後整個路面開始下陷，造成長約100米、寬約50米的正在施工區域塌陷，施工現場西側路基下陷達6米左右，將施工擋土牆全部推垮，自來水管、排污管斷裂，大量污水湧出，同時東側河水及淤泥向施工塌陷地點潰瀉，導致施工塌陷區域逐漸被泥水淹沒。事故造成在此處行駛的11輛汽車下沉陷落（車上人員2人輕傷，其餘人員安全脱險），施工人員7人死亡、14人下落不明。

（二）施救情況

事發後，省市領導高度重視，正在國外出訪的省委書記趙洪祝打來電話，要求政府和杭州市迅速組織力量進行事故現場處理，盡全力減少事故損失，盡全力搶救受傷人員，

妥善做好遇難人員善後工作。省委副書記、省長呂祖善，省委常委、市書記王國平等領

導也在第一時間趕赴現場指揮工作：一是事發地點的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區負責，公安消防配合；二是被困施工點人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩定工作由地鐵集團和施工單位負責；三是組織傷員的搶救工作，由市衞生局和蕭山區負責；四是組織專門力量，對事故原因進行徹底細查，對事故責任人依法嚴處；並且吸取教訓，舉一反三，嚴防此類惡性事故再次發生。

各相關單位和施工單位中國中鐵股份有限公司響應省市領導的指示全力展開救援工作，公安消防武警調集近千人第一時間趕到開展搶救傷員，地鐵集團組織100多名技術人員進行搶險查漏落實現場的安全措施。

20：25，浙A95M15紅色凱越HRV吊出水面

20：30，一輛黑色麪包車吊出水面；

20：33，一輛藍色標緻207吊出水面；

20：42，浙AGN521白色飛度吊出水面；

22：02， 浙AT8557藍色出租車吊出水面；

22：26，浙A19P89桔黃色樂騁車吊出水面；

22：45， 皖S28965廂式大貨車吊出水面。

而第一批是營救人員15：45趕到的蕭山消防大隊蕭山中隊25名消防官兵，他們在四十分鐘裏，救出了6個工人。

（三）人員傷亡情況

吳金法47男 淳安 多處挫傷

徐子藩81男 杭州 多處挫傷路人

方炳寶18男 淳安 多處挫傷

祝孔剛41男 河南 多處挫傷留院觀察

陳景友38男 河南 多處挫傷留院觀察

蘇國淪41男 諸暨 多處挫傷

張述清30男 四川 多處挫傷留院觀察

管紅喜43男 淳安 多處挫傷

宋長法48男 淳安 左脛排骨開放性骨折住院手術

曹松柏55男 安徽 蒙城髕骨骨折住院

方德倫43男 湖北 右腎挫傷、盆骨骨折，胸部擠壓傷，頭部外傷住院

傅美珍47女 蕭山 踝骨骨折住院路人

孫全運58男 安徽 胸外傷，氣胸住院

方金木 31 重傷住院

王春永 28 重傷住院

王全勇 35 軟組織挫傷

葉志國 42 富陽 長口鎮頭腦軟組織挫傷

步中現 32 河南 平頂山布宮村 左腳摔傷右眼皮受傷

黃有付 35 河南 胸部、頭顱擠壓傷搶救無效死亡

金國飛 30 城廂中隊 腰部拉

汪斌 32 萬谷紡織有限公司 頭部外傷

瞿裕昌 30 杭州蔣村 手外傷

朱舉忠 56 四川省大竹縣文星鄉 軟組織挫傷 留院觀察

何世志 42 四川省大竹縣文星鄉軟組織挫傷 留院觀察

徐衞喜 43 淳安千島湖 腎挫傷 住院

三、事故原因及性質

（一）直接原因

中鐵四局集團第六工程有限公司違規施工、冒險作業、基坑嚴重超挖；支撐系統存在嚴重缺陷且鋼管支撐架設背時墊層未及時澆築。監測單元安徽中鐵四局設計研究院施工監測掉效，沒有采取有效補救辦法。

（二）間接原因

一是企業安全生產責任不落實，管理不到位；二是對發現的事故隱患治理不堅決、不及時、不徹底；三是對對施工人員的安全技術培訓流於形式，甚至是不培訓就上崗；四是勞務用工管理不規範，現場管理混亂；五是地方政府有關部門監管不力。

而且介入項目建設及管理的中國中鐵股份有限公司所屬中鐵四局集團第六工程有限公司，安徽中鐵四局設計研究院，浙江大合建設工程檢測有限公司，浙江省地礦勘察院，北京城建設計研究總院有限責任公司，上海同濟工程項目管理諮詢有限公司，杭州地鐵集團有限公司等有關方面工作中存在一些嚴重缺陷和需要別人解答的題目，沒有患上到應有重視和踴躍提防整改，多方面因素綜合作用最終導致了事故的發生

（三）事故性質

篇二：上海地鐵事故分析報告

【中國經營網綜合報道】上海地鐵官方微博9月28日晚間在其官方的網站公佈了地鐵10號線追尾事故的原因，經排查，事發當天設備突然失電致運營信號中斷，員工採取人工調度行車方式時未嚴格執行規定。28日晚8時，上海地鐵10號線全線恢復通車。

傷者增至284人

據新華社電，截至28日上午9點，共有284人因地鐵追尾事故到醫院就診檢查。目前，已有189人出院，住院和留院觀察95人。就診檢查人員中外籍人士7人，其中4人已出院，3名在院的為輕傷。目前，在院人員傷情穩定，無危重傷員，無死亡人員。

據瞭解到，在傷員中有1名雙胞胎孕婦，昨晚已經從上海市第九人民醫院轉至婦產科醫院治療。到目前為止無明顯不適，生命體徵和專科體檢均無異常情況。1名6個月的孩子已於昨晚從曙光醫院轉至兒童醫院，治療完畢後現已返回家中。

上海市衞生局副局長瞿介明介紹説，新增加的13人是27日晚上7點之後自行從家中到醫院就診檢查的，經查均無大礙。

上海地鐵追尾調查結果公佈

據21世紀經濟報道消息，9月28日，事故發生的第二天，上海地鐵10號線的調查結果公佈。不過，這只是上海地鐵運營商的申通集團的自查結果。不過，調查組對於事故最終原因的官方結果尚未公佈。

當日下午公佈的調查結果認為，這起事故起因於當天設備失電，致使運營信號中斷，地鐵10號線行車作業人員即採取人工調度行車方式，但是有關人員未能嚴格執行相關管理規定，導致事故發生。

另外，上海地鐵稱，申通集團已向本次事故調查組遞交了10號線“9.27”事故中機車技術數據、錄音數據等原始記錄，以及相關安全管理規章制度。有關部門和單位已對地鐵10號線相關運行設施安全性能進行了嚴格的檢測分析。在採取嚴格的安全控制措施，並進一步完善應急預案的前提下，可以採取限速運行方式，於28日8時恢復通行。進一步調查結果明確後，將及時向社會各界公佈，並將追究事故責任者。

而對於設備失電的具體情況以及人員操作中的具體失職行為，上海地鐵官方並未公佈。此前飽受質疑的信號系統供應商卡斯柯信號有限公司，其到底是否應該承擔責任也無具體説法。

目前，上海方面已經成立了由上海市安監局牽頭的調查小組，由上海市建交委、交通港口局等部門以及獨立第三方參加，據瞭解，此次參與調查的不少成員來自2019年上海地鐵事故調查組。

一位接近事故調查組的人士表示調查“需要一些時間”，查閲相關資料發現，2019年的“12·22”衝撞事故官方調查結果是在事發24天之後公佈的。

雖然這一最新進展中明晰了有關人員在人工調度行車方式階段的失職行為，但是“設備失電”導致“運營信號中斷”的表述並未能釐清公眾的疑惑，即為何信號失電。

同濟大學鐵道與城市軌道交通研究院副院長羅雁雲介紹説，地鐵供電根據功率大小、安全等級大小的不同分為動力線、控制用電、輔助設備供電、車輛用電幾種。控制通信信號系統的供電是控制用電。

一般而言，除了正常的供電之外，根據地鐵規範要求，任意變電所必須有兩路電源。通信信號更是自帶UPS供電電源，“就像蓄電池一樣，作為應急電源來用，容量很小，大概可以供電半小時左右，以避免信號系統突然斷電”， 羅雁雲説。

在兩路電源供電，通信信號系統具有UPS供電電源的情況下，發生了什麼情況導致必須切換人工調度目前仍不得而知，“地鐵運行中人工調度一般不用，是一種非常模式，因為運行效率非常低”，一位地鐵行業專家説。

9月27日上海地鐵運營有限公司公佈的信息顯示，上海地鐵10號線新天地站設備故障，交通大學至南京東路上下行採用電話閉塞方式，列車限速運行的時間為14:10，兩列車發生追尾的時間為14:51，中間長達41分鐘。6123456>>

上海地鐵公佈上海地鐵事故原因，事發當天設備突然失電致運營信號中斷，員工採取人工調度行車方式時未嚴格執行規定。

“城市軌道交通和鐵路一樣都有故障導向安全的要求，在信號系統出故障後改人工調度。在人工調度階段發生故障應該説人為調度的操作失誤是直接原因，按照規定在不能保障安全的情況下應該停車。”羅雁雲分析。

但是信號設備故障率這麼高，背後的原因也無法不被繼續追問。上述地鐵行業專家認為信號設備故障頻發除了追問具體供應商外，還應當拷問背後的制度因素，例如准入制度，第三方檢測制度，而不能夠完全靠企業自身來達到要求，“否則發生事故後的運動式排查不能夠從根本上解決問題”。

引人關注的是，此次自查結論，並沒有提及在此次事故中被廣為質疑的卡斯柯。據瞭解，此前，2019年上海地鐵“12·22”衝撞事故中，事故責任單位卡斯柯信號公司，對本次事故造成的車輛設施設備等直接損失承擔責任。

9月27日晚上海政府發佈會上，上海申通地鐵(6.17,-0.05,-0.80%)有限公司總裁俞光耀證實，為上海地鐵10號線提供信號系統的是卡斯柯信號有限公司。

當天下午，上海申通地鐵公司也曾發出一個初步分析結果，指出此次事故的原因是由於上海地鐵10號線在實施CBTC(基於無線通訊的信號控制系統)信號升級調試時，發生信息阻塞故障，致使後一列車重複使用前一列開往虹橋火車站列車的進路信號，最終致使兩車追尾。

檢察院介入

事故發生後，上海政府即成立調查組，由上海市安監局牽頭，上海市建交委、交通港口局等部門以及獨立第三方專家參加。目前第三方組成的調查組正在對當事司機和技術人員等進行調查，相關技術資料也被封存。

目前，分為事故調查組和專家組兩個部分，其中事故調查組下設綜合組、管理組、技術組。

事故調查組組長為上海市安全監管局局長齊峻;常務副組長為上海市安全監管局副局長沈偉忠;副組長有三人，包括上海市建設交通委副主任沈曉蘇、上海市交通港口局副局長周淮、上海市總工會副主席杜仁偉。

成員則包括上海市監察局執法監察室主任陳士豪、上海市安全監管局監管二處處長張耀庭、上海市建設交通委綜合交通處副處長朱建忠、 上海市交通港口局安監處處長劉斌、上海市公安局軌交總隊副總隊長程波。

尤其引人關注的是，在事故調查組中，上海市檢察院反瀆職侵權局局長楊恆進作為特邀成員加入了調查組，這或顯示出調查的嚴肅性。

而專家組組長為原上海鐵路局副總工程師劉瑞昌，成員包括原上海鐵道大學電信系主任徐金祥;同濟大學交通運輸學院運輸管理系主任徐瑞華;上海鐵路城市軌道交通設計研究院通號所總工程師秦悦。據本報瞭解，徐金祥、劉瑞昌等早前已經參加過2019年上海地鐵事故調查。

據一位接近事故調查組的人士表示，一般會查閲列車事故記錄、視頻監控圖像、信號數據等等多方面相關資料，還會組織現場“複測”，約談相關方，最終從運營、車輛、信號等方面進行分析得出結論。

有業內人士認為，調查組中官員較多，專業性人士相對較少。

設備失電原因未提及

據每日經濟新聞消息，儘管初步結果稱“設備斷電致使信號中斷”，但作為事故線路信號系統供應商的卡斯柯以及相關的中國通號集團、阿爾斯通公司皆保持沉默，依舊未作出正式迴應。

9月27日，上海地鐵運營方網站發佈消息稱，軌道交通10號線追尾事故是由信號系統故障而引發。而次日晚間，又公佈消息稱系當天設備突然失電致使信號中斷，作業人員採用人工調度方式未能嚴格執行相關規定而導致事故發生。但對於設備為何突然失電，是信號設備本身問題還是其他方面問題引起，並未提及。

上海駿豐律師事務所朱慧浩律師表示，根據《合同法》的規定，乘客購票乘車之時，客運合同關係便成立生效。若在運輸過程中，造成旅客的人身傷亡，申通集團應當承擔由此產生的損害賠償責任。

事故發生後，申通地鐵董祕孫安對媒體稱，軌交10號線由其大股東(申通集團)旗下另一家子公司負責運營和維護，跟上市公司申通地鐵沒有直接關聯，目前其僅運營地鐵1號線。6<<123456>>

上海地鐵公佈上海地鐵事故原因，事發當天設備突然失電致運營信號中斷，員工採取人工調度行車方式時未嚴格執行規定。

昨日，上海地鐵運營有限公司管理中心的內部人士證實，上海軌道交通10號線的運營方系申通集團旗下的上海地鐵第一運營有限公司(以下簡稱第一運營公司)。第一運營公司負責媒體溝通的工作人員表示，信號系統供應商卡斯柯是否存在問題或應當承擔責任，現在還沒有最後定論，對於確切的消息及官方的回覆，一切以集團公司對外發布的消息為準，第一運營公司不方便發表看法。

申通集團宣傳部門工作人員表示，所有關於地鐵追尾事故新聞的發佈，不管是事故的原因還是後續的追責，都由市政府新聞辦發佈消息，集團公司不對外發布相關消息。卡斯柯斷網拒絕採訪

作為信號系統總承包方之一的卡斯柯是否逃脱干係，目前相關方並未給出明確結論。與此同時，卡斯柯公司、其投資方中國通號集團以及阿爾斯通股份有限公司目前也皆保持沉默。28日上午，再次來到位於上海天目中路的卡斯柯信號有限公司總部，該公司依然大門緊閉，一遍一遍地摁門鈴，並隔着玻璃門大聲提出採訪請求，門內的員工視若不見、聽而不聞，對到訪的媒體記者一律置之不理。

連續兩天在卡斯柯總部吃了閉門羹後，28日下午，又來到卡斯柯位於西藏北路的分公司，向公司前台表明來意後，接待人員稱公司不接受任何採訪，並稱公司領導不在，都外出了。

此外，自27日晚間起，卡斯柯的官方的網站便已無法通過瀏覽器打開。

另外，28日再次致電中國通號集團新聞發言人楊萬智，其手機仍然處於關機狀態。而阿爾斯通的兩位在華新聞聯絡人的座機也始終無人接聽。

或涉中國中鐵(3.04,-0.03,-0.98%)下屬公司

據瞭解，上海地鐵10號線牽降變供電系統安裝工程，由中國中鐵電氣化局集團一公司承建。

中國中鐵電氣化局集團官方的網站2019年8月9日的一則消息顯示，電氣化局集團一公司承建的上海地鐵10號線牽降變系統安裝工程於2019年12月1日進場，項目包含11個牽引、降壓變電所，17個單純降壓變電所，4個跟隨變電所的設備安裝、高低壓電纜和光纜的敷設及系統調試任務。

該消息還稱，上海地鐵10號線牽降變系統安裝工程的工程進度和施工質量，贏得業主和監理單位的一致好評。

此前受高鐵建設降速影響，中國中鐵業績已受影響。其中報顯示，公司今年上半年實現淨利潤24.87億元，同比減少22.48%。

而其中報顯示，有部分基金進行了減持。其中嘉實300減持了65.19萬股，而第二大股東HKSCC NOMINEES LIMITED則減持了392.61萬股。

另外，根據香港交易所數據，黑石(Blackrock)於9月16日在場外及場內以每股

1.85-1.874港元的價格，減持中國中鐵1.65723億股，套現約3.08億港元，持股比例由此前7.36%減至3.42%。

信號供應商卡斯柯的發家史

據時代週報消息，9月27日 ，上海地鐵10號線也發生了追尾事故。事故發生之後，人們很快發現，9·27事故與兩個月前的事故有一個驚人的相同之處，那就是信號調度系統的供應商，均出自同一家企業—卡斯柯信號有限公司。

矛頭因此迅速指向這家國內頗有規模的信號供應商，通過梳理卡斯柯的發展軌跡，以及與其有着千絲萬縷聯繫的體制內通信集團，初步還原國內地鐵信號系統的使用和管理現狀。聞名於國內信號領域的卡斯柯，成立於1986年，是鐵路系統第一家中外合資企業。它與上海地鐵的淵源，始於上世紀90年代。

1994年，卡斯柯與當時的外方母公司美國GRS(現為ALSTOM)一道，奪得上海地鐵1號線信號系統ATC的合同大單。這是當時國內第一個具備列車自動駕駛(ATO)功能的固定閉塞地鐵信號系統。

起初，該項目因使用國外貸款而採用了國外設備，因此相應地，車輛等機電系統也採用了由國外公司提供的類似於“交鑰匙”的承包建設模式，全線由美國進口引進。

但據卡斯柯公司的自我介紹，通過上海地鐵1號線共三期工程的實施，卡斯柯已經完全掌握了基於固定閉塞技術的地鐵信號系統。從1997年初開始，卡斯柯公司參考上海地鐵1號線ATS的系統結構和功能，僅用18個月的時間，就自主開發了有完全自主知識產權的ATS100系統，並聲稱，這是卡斯柯地鐵信號系統國產化的起點。6<<123456>>

上海地鐵公佈上海地鐵事故原因，事發當天設備突然失電致運營信號中斷，員工採取人工調度行車方式時未嚴格執行規定。

篇三：杭州地鐵一號線蕭山湘湖站安全事故調查報告

杭州地鐵一號線安全事故調查報告

摘要：2019年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發生坍塌事故。事故造成約10人死亡，13人失蹤，20餘人受傷。事故造成了約4962萬元的經濟損失。經過調查分析，引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規範，現場施工人員嚴重缺乏相關工作經驗和理論儲備，以及業主和相關工程負責人對縮短工期的操之過急。此外，此項工程還出現了層層轉包的違規行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規範等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。

關鍵字：土體坍塌，違規操作，不合法轉包

一、事故背景

(一)工程概況

1.事故項目名稱：杭州鐵路一號線建設工程

2.項目內容：建設中的杭州地鐵1號線項目，線路總長48公里，共30個站點，項目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機電設備項目，由杭州市地鐵集團和香港鐵路有限公司聯合成立的特許經營公司出資、建設並獲得25年的特許營運權。

3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站台結構，車站長161.75米，寬36.6米,深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設備層，下面則是站台層。

(二)項目投資主體，參加各方基本情況及工作關係

1.建設單位：杭州市地鐵集團有限責任公司是杭州市政府直屬企業，負責杭州市軌道交通工程的建設、營運與管理及其他相關的多種經營服務。杭州地鐵運營分公司於2019年8月成立，為杭州市地鐵集團下屬單位，主要負責杭州市軌道交通地鐵運營與管理。

2.總承包單位：北京城建設計研究總院有限責任公司，是國內第一家城市軌道交通勘察設計總體、總承包單位。

3.分包單位：（1）施工單位：中鐵四局集團第六工程有限公司，以土木工程施

工為主導產業，主要經營範圍，涉及鐵路、公路、機場跑道、各類橋樑、隧道、市政公用工程、工業與民用建築、高層建築、給排水及建築安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋樑預製構件生產、製造、安裝和銷售，其他混凝土預製構件銷售，施工機械租賃、維修及混凝土加工銷售等。

（2）設計單位：持有工程總承包、建築工程、市政公用工程、工程造價、工程諮詢、建築智能化、境外工程承包、工程監理、測繪、勘察綜合類等多項甲級證書

4.監理公司：上海同濟工程項目管理諮詢有限公司，是同濟大學對外服務的大型監理諮詢和項目管理企業，工程領域涉及工程招投標、工程監理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建築、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監理甲級資質。

5.監管部主管部門：國家安全生產監督管理總局

6.項目投資主體與參建各方關係示意圖

二、事故發生過程

2019年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發生坍塌事故。一場猝不及防的災難使杭州成為全國的視線焦點，路面坍塌的長度75米，並下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個長達100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現場路基下陷6米。來自施工現場東側河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。

事故發生後省市區各相關單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調集近千人第一時間趕到現場開展搶救傷員，排除隱情和維護現場秩序工作，切斷電力、自來水，為現場搶險創造條件，地鐵集團組織100多名技術人員進行搶險查漏落實現場的安全措施。事故調查組由浙江省安全生產監督管理局、浙江省建設廳和杭州市安全生產監督管理局、市建委以及市監察、公安等部門組成，經過考察研究，認定了事故情況和責任。 此外，各機構協調配合，完成了以下相關任務的分配：事發地點的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區負責，公安消防配合；被困施工點人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩定工作由地鐵集團和施工單位負責；組織傷員的搶救工作，由市衞生局和蕭山區負責；組織專門力量，對事故原因進行徹底細查，對事故責任人依法嚴處；並且吸取教訓、舉一反三，嚴防此類惡性事故再次發生。

三、事故分析

(一)直接原因

1.操作原則不規範

一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時間不宜過長，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在15―20米；二、基坑必須先支撐後開挖，並把握好支撐的細節，基坑的變形要求在受控的狀態；三、注意在雨天環境下基坑的及時排水，在完工後，要立即加固混凝土，確保基坑不變形。在事故地點那種鬆軟的土質，挖的太深太快，是事故發生的原因之一。在編號為010107―SJ的湘湖站施工設計書中可以看到，塌陷的該段工程在設計圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。現場土質含水量較高，這樣的地質，不僅要基坑內降水保證土質乾燥，基坑外也要降水，使得內外壓力差儘量減小。然而就事故現場，施工部門並沒有做坑外降水。

2.施工過程中業主方過於求快

由內部文件顯示，杭州市地鐵集團有限責任公司委託上海中鑫建設諮詢有限公司代為招標的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號盾構)”工程，中標時間為2019年7月24日、編號為2019-010-07的合同中標金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號則為2019-010-07-01，原施工計

劃在2019年12月完成。

雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點的施工上，工期仍在一再加速。2019年初，位於錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型，這個站點的建設時間從常規的兩年左右壓縮至13個月，整整提前了11個月。

3.對施工人員的安全技術培訓流於形式，甚至不培訓就上崗

對施工人員進行上崗培訓幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日，深圳地鐵一號線項目經理部還組織過年輕的技術人員進行學習。而學習的內容，竟是本應熟練掌握的中鐵四局《施工技術管理辦法》。

4.“項目部管理”成了轉包

中鐵四局一公司當時採取項目部的方式管理，後將中標工程分割成若干段，以“綜合包乾單價制”的方式分包給借用正規公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務二次發包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時僱用毫無經驗、剛剛從農田洗腳上岸的農民工。中鐵內部的一位知情人士承認。大致的程序是，公司組建項目部，由少數資深工程師帶年輕技術人員進行現場指導，再發包給小工頭負責具體施工。

5.地鐵路線多次改動

地鐵本來是越直越好，儘量取直。但出於對地鐵經濟的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業利益所影響，對路線進行了多次的改動。

(二)間接原因

1.施工技術問題

施工過程中違規操作、冒險作業，施工過程中基坑嚴重超挖，支撐體系存在嚴重缺陷，鋼管支撐架設不及時，墊層未及時澆築，加之基坑監測失效，未採取有效補救措施，造成基坑周邊地面塌陷

2.土地太軟造成土地滑移

土質太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質流失性強、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內外壓差較大，當內外壓差積累到一定程度時，土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據土質條件的變化靈活應變，遵循動態設計、動態施工的原則，是不會出問題的。

(三)事故性質

根據對事故原因分析，依據建築法等相關法律，本事故是典型的責任事故。

四、事故處理

(一)主要責任人：給予杭州地鐵集團有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團有限公司總經理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團有限公司副總經理朱春雷、杭州地鐵集團有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。

(二)次要責任人：中鐵四局集團董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團總經理許寶成，中鐵四局集團第六工程有限公司董事長、法定代表人焦傑，中鐵四局集團第六工程有限公司總經理王衞，中鐵四局集團第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設計研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。

（三）受害人：對事故家屬和受害人進行安撫和經濟等賠償，並對所有在職人員進行安全再教育，確實落實安全工作。

（四）承包人：按照相關法律法規和建築規範對承包人所做的各種違規行為進行處罰和賠償。

同時承包人、建設方、監理單位以及當地建設部門也應結合事故調查和分析作出相應整頓和反思。具體整頓和措施可如下：

1.堅決防止和糾正麻痺鬆懈思想，切實加強對安全生產工作的組織領導

各地、各部門、各單位要從落實科學發展觀和構建社會主義和諧社會的高度，充分認識安全生產的極端重要性，始終堅持和推進安全發展的理念不動搖，進一步認清當前安全生產工作的嚴峻形勢，切實加強對安全生產工作的組織領導，堅決克服麻痺鬆懈思想和僥倖心理，從事故中吸取教訓，用事故教訓推動工作，針對安全生產工作存在的薄弱環節和突出問題，制定有針對性的有效措施，嚴防各類事故發生，確保全省安全生產形勢持續穩定好轉。全體施工人員都應時刻牢記：可能發生的事情就一定會發生，必須將安全放在第一位，牢記於心！

2.開展建築、建設工程安全大檢查，全面排查安全隱患

各級建設行政主管部門要立即部署在建施工、監理企業開展一次安全生產大檢查。檢查的重點是：大型公共建築、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎、高支模架、高層腳手架、大型起重機械等技術新、施工難度大、工藝要求高的分部

會議同意事故調查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀處分的處理意見。其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發生負有主要領導責任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一併處理;通信信號集團公司總經理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發生負有主要領導責任，鑑於已因病去世，不再追究責任。鐵道部副部長陸東福對事故發生負有重要領導責任，給予記過處分;給予鐵道部總工程師何華武記過處分;給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術部主任、現任科技司司長、黨總支書記季學勝撤職、撤銷黨內職務處分;給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎部主任、現任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內職務處分;給予鐵道部科技司原司長、現任安全總監兼副總工程師耿志修降級、黨內嚴重警告處分;給予通信信號集團公司副總經理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內職務處分;給予通信信號研究設計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內職務處分;給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內職務處分;給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內職務處分。對其他責任人員，根據其應承擔的責任給予相應黨紀政紀處分。

對於相關責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調查。

會議決定，責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查。

會議決定，責成國務院國資委對通信信號集團公司、通信信號股份有限公司及下屬通信信號研究設計院依法進行整頓，重新組建通信信號研究設計院列控所。

會議要求，鐵道部、相關鐵路運輸企業和設備研發生產企業要深刻吸取事故教訓，按照調查組針對事故暴露問題提出的整改意見，結合前一段鐵路安全大檢查的情況，進一步做好整改工作，切實加強安全質量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設、運營安全管理水平。