重大火災事故調查報告

XX年1月14日14時40分左右，位於台州温嶺市城北街道楊家渭村的台州大東鞋業有限公司發生火災，火災過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。

事故發生後，國務院領導和省委、省政府主要領導高度關注，先後作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，儘快查明事故原因，嚴肅追究相關人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防範重特大事故的發生。台州市和温嶺市接到事故報警後，迅速啟動應急預案，調集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現場指導救治善後及事故調查等工作，並赴醫院看望慰問傷員。國家安全監管總局、公安部有關領導也先後抵浙對事故調查相關工作進行指導督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產電視電話會議。會議結束後，李強省長專門對“1?14”事故傷員醫治、善後處理、事故原因調查以及立即深入開展安全生產大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第310號)等有關法律法規規定, 經省政府領導同意，1月14日，省政府成立了由省安監局牽頭，省公安廳、省監察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和台州市相關職能部門組成的事故調查組，並邀請公安部火災事故調查專家參與，依法對事故原因開展調查、取證、分析、認定等工作。

事故調查組通過開展事故現場勘查、走訪調查取證、考察對比同類企業生產現狀、組織專家分析論證、查閲相關部門工作台帳資料等工作，經過認真分析和討論，查明瞭“1?14”火災事故發生的經過和原因，認定了事故的性質，分清了事故責任，並根據事故責任，提出了對相關人員的處理意見，以及下一步加強事故防範工作的建議。現將事故調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)企業概況

台州大東鞋業有限公司(以下簡稱“大東鞋廠”)位於台州温嶺市城北街道楊家渭村，繫個體私營企業，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠於XX年6月10日通過温嶺市工商行政管理局登記註冊，工商註冊號：331081100158634，註冊資本108萬元，經營範圍為鞋製造、銷售，營業執照在有效期內。XX年6月14日，通過温嶺市工商行政管理局營業執照變更登記審核，核准通知文書號：(温工商)登記內變字[XX]第2737號。

大東鞋廠僱有員工83名(均未簽訂勞動合同)，主要生產布鞋、休閒鞋和保暖鞋等，XX年產值499萬元。

(二)廠房租賃情況

XX年7月，大東鞋廠租用温嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產廠房，並經村委會同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚(約400平方米)用於生產。

(三)廠房建築佈局情況

廠房主體為磚混結構，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產車間;二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衞生間、廚房和休息室。主體廠房建築中部設有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建築北側外牆設有一部從二層通往一層的鋼質疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為捲簾門。主廠房只在首層和二層室內樓梯處各設置1個室內消火栓，但室內消火栓未接入市政消防管網，也未設屋頂水箱，故消火栓處於無水狀態。

租賃之初，大東鞋廠未經審批擅自在主體建築東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚牆圍成的不規則形狀違章建築用作生產，並使用至今。鐵皮棚高2米，建築面積400餘平方米。

(四)企業安全監管情況

經查，温嶺市城北街道於XX年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產綜合目標管理責任書。駐村幹部每月對該企業的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是XX年12月31日，當時檢查未發現大東鞋廠存在重大消防安全問題。據調查，大東鞋廠建立以來，當地消防、派出所、安監等相關職能部門均未對該企業進行過消防和安全生產檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚採取過任何處罰和責令拆除的措施。

二、事故發生經過

1月14日，大東鞋廠正常生產。當日下午，在企業車間內上班的員工共有75人(其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人)，由於學校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內總計有81人。事故發生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層東側鐵棚內進行包裝作業，吳昌玉負責打小包(即將成品鞋放入鞋盒)，王謀文負責打大包(即將鞋盒裝入大箱)。當時，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側轉角的平台處及廢棄流水線西側，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300餘箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發現靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱着火，便告知王謀文，並隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發現火情後，一層成品車間管理負責人餘金標聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業主林真劍聽到有人喊起火後跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進行撲救和搶搬物品。因當日東北風強勁，通過東面磚牆上排風機孔洞進入鐵棚，風助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，並在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳雲剛撥通119電話報警。隨後，二層和三層部分員工通過二層外側疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。

三、事故原因、責任認定及事故性質

(一)直接原因

位於鞋廠東側鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發火災。

(二)間接原因

1.大東鞋廠主體廠房未經消防審批，廠房內消火栓形同虛設，各層樓梯未經封閉，疏散樓梯門未採用平開門，存在嚴重消防安全隱患。廠房內電氣線路及用電設備沒有專業電工維修保養，線路陳舊、敷設不規範，部分線路未採取穿管等防火保護措施，直接經過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導致電氣線路起火後迅速蔓延。同時，違規擅自搭建的鐵棚更增加了火災負荷，影響了人員疏散和火災撲救。

2.大東鞋廠內部安全管理混亂，安全生產主體責任不落實，消防安全無人具體負責，並因計件工資及員工流動性大等原因，企業內部組織管理鬆散，安全生產責任制、安全生產規章制度均得不到有效執行和落實。

3.温嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴重消防安全隱患沒有及時勸阻並向上級政府和有關部門報告。

4.温嶺市城北街道以及轄區派出所消防安全“網格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產監督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村幹部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關部門安全管理存在死角盲區，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。

5.温嶺市相關部門消防安全監管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業內部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當地消防安全大檢查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監等部門在執法、監管和指導城北街道工作上存在疏漏。

6.温嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發生重大火災事故，暴露出當地黨委、政府對有關部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。

(三)事故性質

台州大東鞋業有限公司“1?14”重大火災事故是一起重大責任事故。

四、對事故相關責任單位和人員的處理意見

(一)追究刑事責任的人員

1.林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執行董事、經理，企業安全生產第一責任人。對事故發生負有直接責任。

2.林真劍，大東鞋廠股東、監事。對事故發生負有直接責任。

目前上述兩人已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，並承擔相應的民事賠償責任。

(二)給予黨紀或政紀處理的人員

1.決定給予温嶺市市長李斌行政記過處分。

2.決定給予温嶺市委常委、常務副市長張永兵行政記過處分。

3.決定給予温嶺市副市長陳剛行政警告處分。

4.決定給予温嶺市副市長張文洋行政記過處分。

5.決定給予温嶺市城北街道黨工委書記餘海波黨內嚴重警告處分。

6.決定給予温嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。

7.決定給予温嶺市城北街道常務副主任、消防安全工作站站長、安全生產工作站站長俞抒明行政撤職處分。

8.決定給予温嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。

9.決定給予温嶺市公安消防大隊大隊長餘昌鋒記大過處分。

10.決定給予温嶺市城市管理行政執法局局長羅新軍行政記過處分。

11.決定給予温嶺市城市管理行政執法大隊城區二中隊中隊長(原温嶺市管理行政執法大隊城北中隊副中隊長)陳雲軍行政記大過處分。

12.決定給予温嶺市安監局局長金良明行政記過處分。

13.決定給予温嶺市濱海交警中隊指導員(原温嶺市城北派出所副所長)徐華軍行政記過處分。

14.決定給予温嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林雲輝留黨察看一年處分。

15.決定給予温嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內嚴重警告處分。

(三)對相關單位的行政處罰建議

1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，由台州市安全生產監督管理局對大東鞋廠處以規定上限的罰款。

2.由台州市政府責成有關部門依據相關法律法規規定，對大東鞋廠依法予以取締。

3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，並抄報省監察廳、省安監局。

五、事故整改措施建議

為防範類似事故再次發生，建議温嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：

(一)搞好安全生產“大教育”，增強全社會防範事故意識。

當地政府和相關部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業管理人員、生產人員以及社會民眾的安全防範意識和避險能力，引導企業自覺加強安全管理，整改安全隱患，築牢預防事故的思想防線。同時，要暢通羣眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調動廣大羣眾主動參與監督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置於全社會的監督之下。

(二)開展安全隱患“大整治”，進一步改善安全生產環境。

當地政府要結合當前正在進行的黨的羣眾路線教育實踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求，持續深入地開展安全生產大排查大整治，嚴格整改標準，嚴肅整治責任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點針對本地區小作坊、小企業、出租房、違章建築等場所設備設施陳舊落後、火災隱患多、違規違章現象嚴重等突出問題，藉助當前正在開展的“三改一拆”(舊住宅區、舊廠區、城中村改造和拆除違法建築)、“四邊三化”(在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區域開展潔化、綠化、美化行動)等工作，搞好整治規劃，建立安全隱患台帳，重點治理企業違章違法搭建、安全生產責任制和規章制度不落實、火災隱患嚴重、員工安全培訓和逃生演練不落實、現場安全管理混亂等問題，堅決清除非法違規生產經營和滋生事故隱患的土壤。

(三)抓好安全責任“大落實”，確保安全監管措施到位。

當地黨委政府要正確處理好安全與發展的關係，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，堅決不要帶血的gdp。要按照xx關於安全生產工作的重要指示精神，進一步增強安全生產責任意識，抓好安全生產各項措施的落實。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，真正將安全生產責任逐級落實到政府、部門、鎮街、村居、企業和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責任網絡，並通過將責任落實情況與誠信體系掛鈎，加大企業違法成本等措施，督促轄區各類企業落實安全生產主體責任，保證安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、事故防範到位。要探索實施行政村安全生產兩委負責制，建立出租房承租方安全監管和事故連帶賠償承諾制度。

(四)努力構築安全“大監管”網絡，實施安全隱患綜合治理。

當地消防、城管、工商、安監等部門要發揮好政府部門安全監管的主導作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產條件的不得核發相關證照;對於未經過審批擅自投入使用、營業的，一經查實，堅決予以關閉、查封。同時，要根據轄區內“低、小、散”企業量大面廣的特點，進一步健全鄉鎮(街道)安全(消防)網格管理組織，明確職責任務，健全工作機制，通過發揮信息化平台作用，依靠基層網格管理力量搞好動態巡查，真正實現安全隱患和問題的早發現、早處置。

(五)落實安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機制。

當地政府要認真分析當前安全生產形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區和城中村安全生產綜合整治，藉助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產的高風險產業、工藝和裝備，倒逼落後產業轉型升級。要綜合運用法律、經濟、行政等手段和教育、協商、調解等方法，在建設規劃、證照核准、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態化管理措施，建立各部門執法聯動、管理聯抓、問題聯治、信息聯通的安全生產聯合執法機制，着力破解小企業、小單位、小作坊內部管理鬆散、非法違規現象普遍等安全生產難點問題，從源頭上防控重特大生產安全事故發生。同時，當地安監部門要強化安全生產事故責任追究，對因安全生產工作責任不落實、事故防控措施不到位,發生人員傷亡火災事故的,要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任。”