醫保工作總結大綱

XX年是我國深化醫藥體制改革，實現三年目標的最後一年。上半年我縣醫保中心在縣政府的正確領導下，在勞動保障局的精心指導下，堅持以鄧小平理論和“xxxx”重要思想為指導，以科學發展觀為統領，積極開展創先爭優活動，貫徹國務院關於深化醫藥衞生體制改革的有關要求，以人人享有基本醫療保障為目標，完成基本醫療保險市級統籌工作任務，不斷完善城鎮職工和居民醫療保險政策，推進基本醫療保險制度銜接轉換，進一步提高基本醫療保險參保率和待遇水平，提高醫療保險管理服務水平。

一、工作目標完成情況

1、參保擴面進展情況：截止6月底，全縣共有參保單位3461家，參保人員124944人，繳費人數114776人，其中：國家機關事業單位304家、18797人，企業（依照企業繳費事業單位）3457家、64189人（基本醫療保險46861人，外來務工11362人，住院醫療保險5966人），靈活就業人員參保31790人，比XX年淨增3815人，完成年度考核（目標）任務的89.87%。

2、醫保基金收支情況：1到6月份共徵繳醫保基金 9496.07萬元，其中統籌基金4945.66萬元，個人帳户3233.79萬元，公務員補助基金927.74萬元，重大疾病救助金388.88萬元。累計支付醫療費7535.80

萬元。

3、醫保基金結餘情況：結餘基金48001.03萬元，其中：統籌基金結餘30146.96萬元，個帳結餘11692.56萬元，公務員補助金結餘4527.81萬元，重大疾病救助金結餘1633.70萬元。

4、截止6月份城鎮居民參保21133人，已到位醫療保險資金0.31萬元，其中參保人員繳費3100元。上半年共有27146人次，7494位參保人員享受到城鎮居民基本醫療保險，符合醫療報銷有效費用900.77萬元，醫療保險資金支付493.77萬元，其中住院和門診大病報銷有效費用547.53萬元，醫療保險資金支付369.74萬元，結報支付率為67.53％。

二、主要工作情況

（一）立足於保障和改善民生，完成醫保市級統籌，進一步提高了醫保待遇水平，方便參保人員大市內就醫

為加快推進基本醫療保障制度建設，進一步提高基本醫療保險統籌層次，增強基本醫療保險公平性，不斷提升醫療保障服務能力和保障水平，加快推進基本醫療保險體系建設。進一步方便醫保參保人員就醫，提高其醫保待遇，上半年，醫保中心根據省、市相關政策，為完成基本醫療保險市級統籌工作任務，提前做了大量工作。完成了中心系統市級統籌的開發、升級；對疾病、藥品、診療三大目錄庫的對照等工作；同時，醫保中心對中心職責分工、協議簽訂、操作辦法制訂、網絡互聯、窗口設置、宣傳等各項準備工作也做了充分準備。另外，為了更好的配合寧波大市範圍內基本醫療保險市級統籌工作。保證市級統籌的順利開展，新老政策的順利銜接，醫保中心出台了《關於寧海縣職工基本醫療保險市級統籌的實施意見》、相關辦法和政策指南。並通過報紙分期刊登政策問答、電視流動播放等方式，使參保人員儘早熟悉城鎮職工基本醫療保險市級統籌的政策，便於參保人員享受醫保待遇。市級統籌工作的順利進行，大大方便了參保人員異地就醫，有效減輕參保人員的醫療費負擔。

（二）加強醫療保險審核管理，規範基金支付管理，有效維護基金的安全運行，做好醫療保險異地就醫結算工作

近年來，隨着醫保擴面工作的有效開展，企業門診統籌制度的實施，醫療保險異地就醫結算工作的開展，醫保就醫規模不斷擴大。醫療管理股克服人手少、工作量加大等困難，每月及時審核定點醫療機構上傳費用，嚴格按照醫保待遇規定進行費用審核，掌握支付範圍和標準，對於零星報銷審核做到初審、複審，嚴格把關。同時，為方便寧波異地參保人員的異地結算，中心順利開展醫療保險異地就醫結算工作，截止6月底，我縣受理異地定居於寧海的寧波醫保參保人員零星報銷445人次，共219人。總費用45.24萬元，基金支付39.31萬元。我縣醫保參保的異地定居人員共有389人次在寧波海曙醫保中心結算，總費用85.08萬元，基金支付73.23萬元。

（三）加大“兩定”機構費用稽核力度，對兩定單位實行年度考核。

為強化對定點單位的監督管理，中心建立了稽核檢查制度，採取平時檢查與定期檢查、網絡監控與現場檢查相結合的方式對“兩定”機構進行嚴格檢查，利用醫保網絡實時檢查各定點單位發生的醫療費用，重點跟蹤監察高額醫療費用病例。對於違規及不合理的費用，堅決剔除。醫保中心於XX年5月—6月會同相關部門、對縣內49家定點醫療機構、19家定點零售藥店進行現場考核、綜合評分。

（四）緊密結合縣勞動保障局開展的“三思三創”主題教育活動以及廉政風險防控機制建設工作，提升工作人員基本素質，進一步提升醫保管理服務水平。

三、下半年的重點工作

1、全市醫保一卡通工作；

2、針對基本醫療保險市級統籌新政策實施帶來的變化，結合日常醫療管理實際，需要對定點單位醫保醫療服務協議進行修訂；

3、加大宣傳力度，為城鎮職工基本醫療保險制度的實施製造良好社會氛圍，方便參保人員享受醫保待遇，力爭完成市裏下達的擴面指標；

4、針對參保對象實際，開展多層次宣傳培訓；

5、認真排查個人和單位廉政風險點，制定嚴格的防控機制。