醫療報銷申請書（精選15篇）

醫療報銷申請書 篇1

----醫保中心：

因本人---某種疾病需要住院，在---醫院3天的治療期間，用掉費用----元，我購買了醫療保險，現申請遺中心審核並進行報銷。

特此申請!

此致!

敬禮

申請人：---

申請時間：20--年-月-日

醫療報銷申請書 篇2

尊敬的各級領導：

我叫---，系--鎮--村---組村民。我家的月收入是零元，家庭生活特別困難，具體情況是：

我本人，----年7月生，於20--年5月患腦溢血疾病，每天只是坐在家裏面吃藥，每個月的醫藥費需要600元左右，不能從事生產勞動和家庭勞動，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧，經貴陽醫學院鑑定為“四級”殘廢。

妻子，---，---年6月出生，身患下肢膝關節嚴重骨質增生等全身多處疾病，經常往醫院就醫，每個月的醫藥費需要500元左右，每天只能勉強在家做一些輕微的家務活，不能夠外出勞動。我們平常的.生活開銷都是靠兒女們來就給。

由於我們年紀大，不能夠外出幹農活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我無力承擔，現在生活舉步維艱，幸好，我聽説中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。

懇請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障為謝。

特此申請

此致

敬禮!

申請人：

醫療報銷申請書 篇3

---保險公司：

由於在校內打球，導致--受傷，被送往醫院後共花費--元錢。由於學校在--貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付範圍之類，現特向(保險公司名字)貴保險公司提出賠付，謝謝!

此致!

敬禮

申請人：--學校--班---

申請時間：20--年-月-日

醫療報銷申請書 篇4

___市醫保中心:

本人為城鎮職工醫療保險的參保人，於去年#月#日辦理了參保手續，並按時繳費。按照本市有關規定，本人應於#月開始享受醫保住院統籌資格。在醫保卡領到手之前，本人因###疾病，在####醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。後附本人身份證複印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算髮票。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

醫療報銷申請書 篇5

金城江區(河池市)醫保所：

本人 ___ ，男/女，現年 歲，是金城江區(詳細地址)居民(低保户)， 20 年 月 日 因 (意外傷害簡要情況) ，診斷為在河池市第三人民醫院住院治療，現申請按基本醫療疾病報銷住院費用，望批准。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

醫療報銷申請書 篇6

一、工傷醫療費報銷

職工在工傷認定後，其發生的工傷醫療費用，憑工傷認定結論、出院小結複印件(包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療後轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章)、醫療費用明細清單(包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價)、有效報銷單據(有財政部門監製章或税務部門監製章和就診醫院收費專用章)，由單位到醫保經辦機構(審核一部)申請報銷。

二、舊傷復發、康復治療核准

工傷職工舊傷復發或康復需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協議醫療機構提出診斷意見，由單位到醫保經辦機構(審核一部)核准後到協議醫療機構就醫。對舊傷復發有爭議的，由市勞動能力鑑定委員會確認。

三、轉診轉院

工傷職工因傷情確需轉到協議醫療機構以外就醫的，由協議醫療機構提出建議、單位填寫《工傷職工轉診轉院申請表》並籤明意見，到醫保經辦機構(審核一部)核准後轉到協議醫療機構以外就醫。其轉診轉院就醫的醫療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫保經辦機構(審核一部)申請報銷。

四、個人醫藥費用報銷

工傷職工報銷個人醫藥費用的範圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協議醫療機構治療工傷的費用;經批准轉到協議醫療機構以外就醫的費用;工傷職工國內探親或在外地舊傷復發治療(只能在非營利性醫療機構)的費用;因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。

報銷個人醫藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續，參保單位的探親、出差證明或相關醫院的證明，出院小結(包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療後轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章)、醫療費用明細清單(包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價)、有效報銷單據(有財政部門監製章或税務部門監製章和就診醫院收費專用章)，由單位到醫保經辦機構(審核一部)申請報銷。

五、輔助器具配置核准與費用結算

工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑑定結論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協議醫療機構提出診斷意見，由單位到醫保經辦機構(審核一部)核准後，到協議輔助器具配置機構配置。

協議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核准單》，到醫保經辦機構(審核一部)審核結算。

六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案

單位須報送下列資料辦理備案手續：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協議醫療機構備案表》、異地定居工傷人員户口或暫住證的複印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊並加蓋公章。

七、一次性工傷待遇申領

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動能力鑑定結論，填寫《工傷保險待遇申領表》，到醫保經辦機構(帳户部)核定。

八、供養親屬的待遇資格審核

單位憑工傷認定結論、勞動能力鑑定結論，填寫《供養親屬資格核定表》，並提供供養親屬身份證明材料，到醫保經辦機構(帳户部)進行供養親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或户口簿;工亡職工供養親屬身份及供養關係公證材料;民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

九、經常性待遇申領

工傷保險經常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養親屬撫卹金。單位憑工傷認定、勞動能力鑑定結論，供養親屬資格確認的《供養親屬資格核定表》，到醫保經辦機構(帳户部)填寫《工傷保險待遇申領表》核定經常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發給《傷殘人員經常性待遇發放證》，符合享受工亡職工供養親屬撫卹金條件的發給《供養親屬撫卹金核領證》。

十、經常性待遇資格年審

《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫卹金核領證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內年審。年審時需填寫《___市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養親屬生存狀況證明及工傷職工、供養親屬享受待遇條件發生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫卹金核領證》到醫保經辦機構(帳户部)蓋章確認。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

醫療報銷申請書 篇7

__市社會保險基金管理局__分局：

茲有本人___，身份證號碼______，配偶___，身份證號碼______，因配偶無業且無任何途徑報銷生育相關費用，特申請以男方名義報銷生育醫療費用。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

醫療報銷申請書 篇8

__鎮衞生院：

我們村衞生室始終堅持集體辦院，實行“五統一”管理。管理體系完善，領導班子健全，財務制度健全，整個衞生室管理有序，運轉正常。

我村衞生室現有職工__名，其中在職職工__人，在編不在崗__人，專業技術人員結構合理，各類人員能夠依法執業行醫，設備運轉正常。我衞生室管理制度健全，各科室制度有業務需求相關的各類崗位職責和管理制度，並規範上牆。衞生室內外環境優美，各科室管理規範，各種物品整潔有序。我衞生室認真開展堅持“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動。收費價格，藥品目錄，藥品價格公示上牆，採取各種便民、利民措施，嚴格執行診療規範，不斷改善服務態度，提高服務質量，為農民提供優質、高效、便捷的醫療衞生服務。

我衞生室設有中西醫內科、婦產科、兒科、外科、中西醫結合骨傷科、五官科、口腔科、痔瘻科、婦幼防疫科，西醫外科人員技術力量雄厚，各科室醫務人員工作制度、職責均公示上牆。為搞好新型農村合作醫療試點工作，切實解決農民羣眾“看病難，看病貴”的問題，我村衞生室特申請設為新型農村合作醫療(門診、住院)定點醫療機構。望上級批准為謝!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

醫療報銷申請書 篇9

尊敬的公司領導：

我於20__年3月9日到公司上#from安排在嘉怡華庭項目部部門，主要工作內容是：管理12幢的工程進度、質量、安全以及和各材料供應商聯繫溝通協調發貨業務、各班組組長的各項交底和督促等等，由於以上的工作關係，需要經常電話聯繫，從而產生大量的電話費用，現申請報銷，懇請公司的有關領導能給予審核批准!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

醫療報銷申請書 篇10

尊敬的公司領導：

因年近，工人歸家心切，導致近日項目工人流失嚴重。為了達到建設單位3月份預售進度的關鍵節點工期目標，必須在年底完成：9#和11#樓基礎至15層頂板主體結構工程;10#、12#和13#樓基礎至10層頂板主體結構工程;14#樓基礎至6層頂板主體結構工程。工期緊迫。為了留住工人，確保工期按時完成，特向公司提出如下申請：

1、全額補助工人過年回家車費。

2、凡年後正月十八前返回工地的工人，車費給予全額報銷。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

醫療報銷申請書 篇11

深圳市社會保險基金管理局__分局:

本人__x系深圳市南山高新區居民(女，_號碼________________)，系本地生育醫療保險參保人(社保卡號:______x;電腦號:______x)，20__年x月x日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__省__市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為__市______院。本人於20__年x月x日在__省__市____x院異地就醫剖腹生下一女，屬於初婚初育，符合國家生育政策。

根據深圳市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感!

申請人:(簽字)

申請時間:20__年x月x日

醫療報銷申請書 篇12

尊敬的領導：

根據濟教字【20--】13號文件：本人於20--年10月至20--年6月在曲阜師範大學完成了教育碩士專業學位培養計劃，成績合格，被授予教育碩士學位。

在學習期間，本人學習費用共計1.4萬元，據文件精神，學習費用按6:2:2的比例，分別有同級財政、學員所在單位、學員個人承擔。特申請由市財政承擔學費的60%，計人民幣捌仟肆佰元整(8400元)，我學校承擔費用的20%，計人民幣貳仟捌佰元整(2800元)，請領導批示。

特此申請。

申請人：---

20--年--月--日

醫療報銷申請書 篇13

金城江區(河池市)醫保所：

本人 __X ，男/女，現年 歲，是金城江區(詳細地址)居民(低保户)， 201 年 月 日 因 (意外傷害簡要情況) ，診斷為 在河池市第三人民醫院住院治療，現申請按基本醫療疾病報銷住院費用，望批准。

此致

敬禮

申請人：__x

__年__月__日

醫療報銷申請書 篇14

----有限公司：

本人---，身份證號：--------------，系---車間工人，在----年--月-日工作時不慎受傷，造成-------，因傷勢不重，未到指定醫療機構就診，於----年-月-日至----年-月--日在---------骨傷科診所進行治療，治療費用合計---元(大寫：人民幣------元整)，費用明細詳見附件一(門診收費收據)。現本人已完全康復，特向公司申請報銷此醫療費用，望給予批准為謝。

此致

敬禮

申請人：

----年--月---日

醫療報銷申請書 篇15

尊敬的七舍鎮政府及民政部門領導：

我第一公文網，男，漢族，現年18歲，七舍村五組人，現居住於七舍村街上五組。

我自兩年前患腎病以來，一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20--年7月份以來，經常身上浮腫，腰痠悲痛，並伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等症狀，經醫院檢查為嚴重腎病，肝腫大和肺水腫等綜合病症，兩年以來，先後到興義市醫院、黔西南州醫院住院及昆明解放軍總醫院治療，現已用去一萬二千八百元之多，病情時好時壞，極不穩定，由於不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。為了付清家庭揹負債務，特向民政部門申請醫療救助為謝!

申請人：

20--年-月-日