交通事故傷人協議書（精選3篇）

交通事故傷人協議書 篇1

甲方：_____，性別_____，族別_____，出生於_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。

乙方：_____，性別_____，族別_____，出生於_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。

因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與______駕駛的車牌為“______”貨車相撞，致______受傷。______受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，______已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

1、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用________元(大寫：________元整)由乙方支付;

2、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣________元。(大寫：________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

3、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

4、雙方當事人在協議上簽字後，乙方應當場支付賠償費用。

5、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

6、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證影印件及住院病歷影印件。

7、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

8、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份，交通管理部門存留一份。

9、本協議雙方簽字(或蓋章)後生效。

甲方：_______________ 乙方：_____________

________年________月________日 ________年________月________日

在場人簽字：

交通事故傷人協議書 篇2

上訴人(原審被告)：，男，x年x月x日出生，漢族，住。

被上訴人(原審原告)：，女，x年x月x日出生，漢族，住。

被上訴人(原審被告)：財產保險股份有限公司支公司，住所地：。

負責人：，該公司經理。

上訴人因與被上訴人機動車交通事故責任糾紛一案，不服x人民法院二〇一二年x月x日 [20__]民初字第號民事判決，現依法提出上訴。

上訴請求：

1、請求二審法院依法撤銷[20__]民初字第號民事判決。

2、請求二審法院在查清事實的基礎上，依法改判。

3、請求二審法院判決被上訴人承擔本案的全部訴訟費用。

上訴理由：

一、原審法院認定事實錯誤。

1、原審法院對被上訴人誤工事實認定及證據的採納錯誤。

被上訴人為女性已年逾65歲，並且已經身患病和等多種疾病，在原審時也未能提出具有勞動能力和相應收入的有效證明，因此原審法院採信被上訴人關於誤工情況的證據是錯誤的。

2、原審法院對被上訴人因交通事故受到的醫療費損失認定錯誤。

被上訴人本身已經身患病和等多種疾病，其住院治療用藥只是部分用於治療交通事故所受傷害，且被上訴人僅提供醫療費收據而未提供結算髮票和全部用藥清單等，因此原審法院認定被上訴人因交通事故受到的醫療費損失達x元並判決上訴人承擔x元是錯誤的。

3、原審法院對被上訴人後續治療費認定錯誤。

據悉，被上訴人因自身原因已經去世，根本不會發生x年後更換假肢等後續治療費用的情況，因此原審法院認定上訴人承擔後續治療費x元是錯誤的。

二、原審法院適用法律存在錯誤。

原審法院根據被上訴人財產保險股份有限公司支公司提供的《電話營銷專用機動車輛保險條款》(以下簡稱《保險條款》)中的第三條第(二)項單方責任免除條款，認定該保險人在商業第三者責任險範圍內不負賠償責任，而該單方責任免除條款是加重被保險人責任而排除被保險人主要權利、免除保險人責任的格式條款，被上訴人保險支公司沒有采取合理的方式提示上訴人注意該條款，更沒有向上訴人給予說明，直到本案一審開庭審理時，被上訴人保險支公司當庭陳述條款時上訴人才注意到該條款。《中華人民共和國民法典》(以下簡稱《民法典》)第三十九條第一款規定“採用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，並採取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。”然而無證據表明被上訴人保險支公司對於《保險條款》第三條第(二)項免責條款以合理的方式提請上訴人注意。且被上訴人保險支公司亦未就該條款向上訴人明確說明。依照《中華人民共和國保險法》第十九條規定，(第十九條 採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：

(一)免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的;

(二)排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。)該條款不產生效力。

《民法典》第四十條規定“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規定的情形，或者提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效。”被上訴人保險支公司提供的保險合同是格式合同(格式條款)，且其中《保險條款》第三條第(二)項條款，屬免除其責任條款，並且有加重上訴人責任、排除了上訴人的主要權利。據此，《保險條款》第三條第(二)項違反了《民法典》第四十條的規定，應依法認定該條款無效。由於上訴人已按所承保的險種繳納了保險費，履行了保險合同約定的義務，根據權利義務相一致原則，上訴人履行了承保義務，其亦應享有保險合同約定的保險車輛發生交通事故後獲得賠償的權利。總之，被上訴人保險支公司對交通事故應按約定承擔賠償責任。

綜上所述，原審法院在認定事實和適用法律上均有錯誤，進而導致賠償責任的分配承擔錯誤、判決結果嚴重錯誤，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十七第一款、第一百五十三條第一款第二項和第三項之規定，特訴至貴院,請求依法撤銷原審裁判後改判，改判為被上訴人財產保險股份有限公司支公司在交強險和商業第三者責任險範圍內給予被上訴人合理的賠償。

此致

xx市中級人民法院

上訴人：

簽名：

2     年     月     日

交通事故傷人協議書 篇3

事故時間：________年_______月_______日_______時

事故地點：_______________市路

張三(行人)：_______________、性別_______、年齡_______、住址______________、身份證______________、聯絡方式______________

李四(駕駛員)：_______________

事故經過：_______年_______月_______日在______________因何原因發生了______________交通事故，造成了______________(後果應儘量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。經調解協商，雙方共同達成如下協議：

因此次交通事故給行人造成損失共計______________人民幣多少(標準詳後)，由李四於何時前一次性賠償張三。

當事人簽字：_______________

_______年_______月_______日