新醫改政策體會

為改變我國的公立醫院“以藥養醫”的局面，中國新一輪醫改試點將取消公立醫院加價售藥。醫院由此減少的收入，政府將通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準以及增加政府投入三條路徑來彌補。

一問 取消醫院加價售藥能奈何“藥價虛高”嗎

不能説陳竺提出的醫改新方向用意不好，也不能説新一輪對公立醫院的制度設計不會產生積極的效果，因為按理論上的設計，這些制度的確會在一定程度上扼制藥價虛高導致的“看病難”與“看病貴”的現象。

但請注意，這裏説的，都是理論上的設計，這樣的設計與實際上的操作還存在着較大的差距。藥價虛高導致的看病貴問題為何一直解決不了？這是百姓面臨的最大的一個難題，也是新醫改要着力解決的核心問題。要徹底解決這一問題，就有必要查清藥價虛高的根源。筆者以為，藥價虛高的關鍵因素有以下幾個：一是從廠家到醫院，層層加價，環節太多；二是醫院出於利益的需要，勒令醫生開大處方；三是雖有國家明令禁止，但許多藥品換個名稱與包裝之後，便名正言順地以更昂貴的價格得以銷售；第四才是許多醫院的收與支並沒有分開；第五則是醫院的加價售藥。

實際上，隨着新醫改腳步的加快，許多地方的公立醫院已經開始嘗試諸如社區醫院、收支兩分開的辦法，但具體到重大疾病的診治上，相關的醫治費用依然難以降下來。那麼，問題究竟出在哪兒呢？

現在看醫院的收支兩分開已經越來越普及，加價售藥也被明令禁止，那麼藥價虛高的關鍵，還要從前三個因素上去找。筆者認為當採取以下的措施：即規範醫藥部門的定價權與新藥的審批權。這包括藥品的定價應該公開化與透明化，同時新藥的審批要極為審慎，由於這涉及到醫藥部門的自身利益，因而需第三方機構監督，若是僅僅如同以往一樣期待着醫藥部門能自刀挖自肉，無疑不現實。

同時，衞生及醫藥部門應該聯合對藥品的出廠層層加價問題予以整肅，必須痛下狠手，讓那些期待着從繁雜的環節中牟利的人受到應有的懲罰，方能制止層層加價。

這兩個方面看似容易，其實執行非常難。因為這兩方面其實都涉及到衞生及醫藥部門的權力與利益，更會觸及到某些官員的既得利益，必然會引起較大的牴觸。但惟有對醫藥系統自身的權力與利益予以明確的規範與約束，同時用國家財政對公立醫院因改革減少的利益予以相應的補貼，方能從根本上扼制住藥價虛高的問題。惟有如此，新醫改方能實實在在地向前邁出富有實效的一步。(瀋陽 王毅)

二問 收“藥事服務費”也需套籠頭

陳竺能公開明確公立醫院將壯士斷腕式地取消飽受國人腹誹的7%-15%的加價售藥權，這當然是好事。但“壯舉”後面卻意味深長地留了一條尾巴——可以向患者徵收藥事服務費。恕我寡聞，對這個“藥事服務費”，我還是頭一回聽説。患者有病進醫院，當然是找大夫號脈開藥方，不存在“光看病不拿藥”的問題。這廂好，出了門診費看病，要往下再問藥事，卻要另行掏腰包。這給人感覺是，不掏費就不給你開“藥到病除”的處方，或不給你解釋用藥事宜。

夠荒唐吧？反正看到這條“尾巴”，我是被驚跌了眼鏡。看病問藥，這本是患者出門診費找大夫的必經程序；醫生解釋用藥，也是大夫服務患者的一條再基本不過的職責。兩者之間更是一種合同契約關係，若要收“藥事服務費”那就得先把門診費免掉。這讓我想起陳部長前年12月27日在十屆全國人大常委會上所稱的觀點。他説，公立醫院要逐步取消“以藥養醫”機制，降低藥品價格，但會適當提高醫療服務價格。看得出，部長的這一觀點是前後照應的。

所以，在這條顯眼的“尾巴”面前，我們需要警惕有人將“以藥養醫”悄然變通為“以技養醫”的謀利方式。這會把面對看病貴徒歎無奈的百姓，從一個泥沼拽進另一個泥沼，對醫衞體制來説，等於是“挖肉補瘡”。道理很簡單，一旦以藥供養醫院的體制被打破，靠藥吃飯的途徑被砸碎，勢必要使在市場的夾縫中求生存的醫院另謀他策。因為加大財政補助很不現實，這必將促使醫院從醫療服務的“技術”途徑上動腦子，甚至是動歪腦子。衞生部開了口子的可以馬上“頂格”收取費用，而未開口子的，一些醫院照樣能充分發揮自身的“收費潛能”收費。甚至可能收到患者重回藥價虛高的“看病貴”起點位置。所以，陳部長在醫改即將“臨盆”前所透露的這一權威信息，容易成為醫院提高醫價的一針“強心劑”。實際上，醫改當前，我們不但要儘快打破“以藥養醫”這個體制性怪圈，更需完善相關監督與約束配套體系，防止醫院另起灶台拉漲醫價。