簡單調解協議書範本（精選3篇）

簡單調解協議書範本 篇1

甲方代表：_______，性別____，出生年月________，民族，職業____，住址_______________，身份證號______________，聯繫電話：________________；

乙方________，性別：男，出生年月________，民族，職業____，住址________________，身份證號_____________，聯繫電話：________________；

糾紛簡要情況：

____________________________________

經雙方當事人申請，________鄉社會矛盾糾紛調處中心組織雙方對此糾紛進行調處，經協商，雙方自願達成如下協議：

____________________________

本協議一式____份，雙方當事人、_______及____鄉社會矛盾糾紛調處中心各存一份，自雙方簽字之後生效。

當事人簽名：________（蓋章）

當事人簽名：________（蓋章）

調解員簽名：________

在場人簽名：________

____年____月____日

簡單調解協議書範本 篇2

甲方：____________

乙方：____________

___年____月____日，甲方，乙方在昌邑市公園道一號工地發生打架鬥毆事件，造成李能國老婆一人受傷，經內部調解，決定一次性解決，醫藥費、路費、餐費、藥費5005元，飯費422元，車費70元，超市購物票78.9元，共計5575.9元。

一、雙方一致同意甲方一次性提供人民幣5500元給乙方;

二、在甲方支付上述款項後，乙方保證今後絕不以任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，後續事宜及費用均由乙方承擔;

三、在乙方收到上述款項後，此事處理即告終結，雙方之間不再存在任何權利義務，以後因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任;

四、協議簽字後，雙方保證不再以任何理由，任何藉口向上級司法機關上訴;

五、協議簽字後，雙方應保證不得因此其他爭端，如因乙方原因出現其他事故，後果及相應法律責任均由該方負責;

六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等，自願協商之結果，是雙方真心實意表現，雙方簽字之日為本協議生效之時;

七、本協議的甲乙雙方全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容涉及後果，甲乙雙方均對此表示理解並尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果同意;

八、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，協調人存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方簽字：______

乙方簽字：______

調解人：______

日期：____年____月____日

簡單調解協議書範本 篇3

甲方：______法定監護人：______

乙方：______法定監護人：______法定監護人：______

經雙方協商一致，現___________(甲方)與___________(乙方)就____年____月____日在學校發生的學生傷害事故，經地方公安派出所及校方多次調解，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

三、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：________(簽字)

乙方：________(簽字)

見證人：________

____年____月____日