賠償款分配協議書（通用5篇）

賠償款分配協議書 篇1

甲方：_______________ (醫療機構) 乙方：_________________ (患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住 址：____ 身份證號：______ 住院號：_____ 疾病診斷：_____治療結果：____________

二、 甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：

三、 醫療事故原因

四、 賠償數額

1、醫療費：_____元;

2、誤工費：_____ 元;

3、住院伙食補助費： _____元;

4、陪護費： 元;

5、殘疾生活補助費：_____ 元;

6、殘疾用具費：_____ 元;

7、喪葬費：_____ 元;

8、被撫養人生活費：_____ 元;

9、交通費： _____元;

10、住宿費： _____元;

11、精神損害撫慰金：_____ 元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費： _____元(不超過2人) 合計：_____元

五、 賠償款給付時間：

六、 違約責任

七、 其他

1、 出院處理：_______________

2、 如為死亡患者，屍體處理

3、 其他

八、 上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方： 乙方：

代理人： 代理人：

日期： 日期：

賠償款分配協議書 篇2

甲方： ，性別，民族， 年 月 日出生，職業，現住 ，身份證號碼 ，聯繫電話： 。

乙方： ，性別，民族， 年 月 日出生，職業，現住 ，身份證號碼 ，聯繫電話： 。

(如一方為企事業應寫明企事業單位名稱、地址、法定代表人)

年 月 日晚上點，甲方因______，致使乙方______受傷，後乙方在___醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自願達成如下協議：

一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣 元(大寫： 元整)給乙方。

二、乙方 今後出現其他問題甲方 在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)

三、 年後，乙方__不再因此事追究甲方 的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方： 乙方：

見證人：

年 月 日

賠償款分配協議書 篇3

甲方：

法定代表人：

乙方：姓名__________性別________民族________年齡________

身份證號____________________________________住址______________________________________________

乙方於______年_____月_____日在工作期間不慎發生傷害事故。事後，甲方立即將乙方送往醫院救治，並支付乙方治療所需費用，同時積極並妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本着公平公正、平等自願、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日，乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用已由甲方全部支付;本協議簽訂之後乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、後續醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，共計人民幣(大寫)______________元(小寫___________元);甲、乙雙方於本協議簽字時由甲方一次性支付給乙方。

三、一次性補助金為甲、乙雙方所自願協商之數額;或與法定數額有所出入，乃為甲、乙雙方自願對其合法權利進行的適當處分。

四、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，並留足可能發生的'後續治療、護理、營養、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式，後果由乙方自行承擔。

五、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式(包括但不限於起訴、仲裁等方式)、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或要求甲方承擔任何責任。

六、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

七、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字後生效。

甲方簽字：

(公司蓋章)

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

簽約地點： 簽約地點： 乙方簽字：

賠償款分配協議書 篇4

甲方：__公司

乙方：__X(女，身份證號碼：______X)

於__年__月__日在甲方經營的__景點遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(￥4,000.00元)。

三、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

九、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。

甲方：__公司(蓋章) 乙方：

賠償款分配協議書 篇5

合同編號:no_____

簽訂時光:年月日

簽訂《徵地拆遷補償協議書》説明

1、本協議文本簽約之前，協議當事人應當仔細閲讀本協議資料。

2、為體現協議當事人的自願原則，本協議文本中相關條款後都有空白行，供協議當事人自行約定或補充約定。協議當事人能夠對文本條款的資料進行修改、增補或刪減。協議簽訂生效後，未被修改的文本印刷文字視為雙方同意的資料。

3、本協議文本中涉及到的選取、填寫資料以手寫項為優先。

4、對協議文本中選取資料、空格部位填寫及其他需要刪除或添加的資料，協議當事人應當協商確定。中選取資料，以劃√方式選定;對於實際狀況未發生或當事人不作約定時，應在空格部位打，以示刪除;對於涉及不到的條款，應用鋼筆直接劃去。

5、本協議條款由晉江市土地管理部門負責解釋。

徵地拆遷補償協議書

立協議雙方:

甲方:晉江市土地儲備中心

委託代理人:，聯繫電話：。

乙方：

法定代表人：電話;聯繫地址：。

委託代理人：電話;聯繫地址：。

經福建省人民政府批准，因泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程建設需要，根據《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國土地管理法實施條例》、《福建省實施〈中華人民共和國土地管理法辦法〉和相關法律、法規、政策的規定，甲、乙雙方依照《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程徵地拆遷補償安置實施方案》(以下簡稱《補償方案》)，在平等、自願、協商一致的基礎上，就乙方房屋搬遷補償(含土地補償)安置事宜達成如下協議:

第一條乙方已搬遷房屋、附屬物狀況

根據乙方帶給的產權書證材料，結合相關法律、法規及《補償方案》所確定的標準，經甲、乙雙方核對，對乙方房屋、附屬物狀況確認如下:

(一)房屋坐落:。

(二)房屋產權屬所有(共有)。

(三)房屋用途:【住宅】【店面】【工業用房】。

(四)房屋的總樓層數層(房屋所在的樓層數為第層)

(五)房屋的附屬物狀況:(詳見附件一)。

(六)己搬遷房屋【有】【無】設置抵押權。已搬遷房屋已被抵押給。現房屋所有權人與抵押權人按以下方式處理該房屋抵押權:

(七)其他:第二條房屋搬遷補償安置方式:乙方自願選取以下第種補償安置方式。1、貨幣補償。

2、產權調換。3、貨幣補償、產權調換相結合。

乙方可選取產權調換，也可選取貨幣補償，或者兩種方式相結合。乙方選取的補償方式一經確定，不得隨意變更。乙方選取產權調換的部分，由甲方帶給安置房;雙萬就擬調換房屋的户型、套數、面積等相關事宜簽訂《產權調換意向書》。

根據雙方簽字確認的【《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(徵地)拆遷區域內住宅狀況及補償認定表》】、【《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(徵地)拆遷區域內店面狀況及補償認定表》】、【《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(徵地)拆遷區域內工業用房狀況及補償認定表》】(附件二)所認定的補償安置面積，其中乙方自願選取平方米的住宅作產權調換，平方米的店面作產權調換，平方米的工業用房作產權調換(異地安置)。

第三條協議雙方協商同意選取下列第種方式確定己搬遷房屋的貨幣補償金額:

第一種:經當事人充分協商，雙萬自願按《補償方案》及其附表所列的標準，確定已搬遷房屋的補償金額，具體如下:

(一)住宅。根據雙方簽字確認的《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(徵地)拆遷區域內住宅狀況及補償認定表》(附件二)

l、合法建築面積平方米，補償金額小計元。

2、違法、違章部分，其中:

(1)手續不完整部分建築面積平方米，補償金額小計元;

(2)無手續部分建築面積平方米，補償金額小計元。

3、經有權機關批准的住宅用地，尚未基建的，土地面積畝(平方米)，補償金額小計元。

以上1、2、3三項合計補償金額元。

(二)店面。根據雙方簽字確認的《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(徵地)拆遷區域內店面狀況及補償認定表》(附件二)

1、合法建築面積平方米，補償金額小計元;

2、違章建築面積平方米，補償金額小計元;

以上1、2兩項合計補償金額元。

(三)工業用房。根據雙方簽字確認的《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(徵地)拆遷區域內工業用房狀況及補償認定表》(附件二):

1、經批准合法使用的土地面積(平方米)，扣除未繳納土地規費元后，補償金額小計元。

2、未經批准的土地面積畝(平方米)，補償金額小計元。

3、合法建築面積平方米，補償金額小計元。

4、使用未經批准土地違法基建房屋的建築面積平方米，補償金額小計元。

5、土地已批但未經規劃建設部門批准違章基建房屋的建築面積平方米，補償金額小計元。

6、超層高部分的建築面積平方米，補償金額小計元。以上1—6項合計工業用房的搬遷補償金額元。

第二種:協議雙方以(房地產價格評估機構)對房屋市場價格和安置房市場價格同時進行評估所出具的號《房地產估價報吉》為依據，協商確定房屋的補償金額，房屋的補償金額(含房屋的裝潢補償、土地使用權補償)具體如下:

(一)住宅補償金額元(其中合法建築面積平方米);

(二)店面補償金額元(其中合法建築面積平方米);

(三)工業用房補償金額元(其中合法建築面積平方米)

個性説明:

1、以上補償金額已含裝潢補償金額。

2、【住宅】【店面】的補償金額已含土地使用補償金。

第四條房屋附屬物項目的補償金額

房屋附屬物項目實行貨幣補償，不作產權調換，依據雙方簽字確認的《房屋附屬物登記表》，乙方房屋附屬物的補償金額小計元(詳見附件一)。

第五條被徵收土地的補償金額按以下標準確定

1、未經批准建設用地畝(不分徵收土地的原地類)，按4。63萬元/畝給予補償(包括土地補償費、安置補助費、地上附着物補償費)，小計元。

2、徵收非建設用地畝(不分徵收土地的地類)，按4。63萬元/畝補償(包括土地補償費、安置補助費、地上附着物和青苗補償費)，小計元。

3、果樹補償金額元，其中:

樹種，株，補償單價元/株，小計元

樹種，株，補償單價元/株，小計元

樹種，株，補償單價元/株，小計元

樹種，株，補償單價元/株，小計元

樹種，株，補償單價元/株，小計元