有關賠償的協議書（精選11篇）

有關賠償的協議書 篇1

甲方：

乙方：

經雙方協商一致，現(甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計 元。

二、付款時間及辦法：

三、上述費用支付給乙方後，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及後果不再與甲方有任何關係。

四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以後因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議簽訂後，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金元。

七、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本

協議所涉及的法律後果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

九、本協議為一次性終結處理協議。

十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字後生效。

十一、協議附件

有關賠償的協議書 篇2

產品名稱：

產品類型：

供貨方： 接收方：

聯絡人： 聯絡人：

日 期： 日 期：

1. 總則

1.1 為了保證產品質量，明確供需雙方的責任，本着平等合作的原則， 公司u u(以下簡稱甲方)和 (以下簡稱乙方)經共同協商簽訂本質量協議書;

1.2 甲、乙雙方應嚴格遵守本協議各條款的規定和要求，因違背協議而出現質量事故，違約方應負全部責任，並按協議的規定賠償對方的損失;

1.3 本協議一式二份，甲、乙雙方各保留一份;

1.4 本協議從雙方簽字之日起生效，直至雙方重新簽訂協議之前有效;

1.5 本協議解釋權屬浪達科技(深圳)有限公司。

2. 驗收準則

2.1 乙方為甲方提供的貨品驗收時的抽樣方案按國家標準mil-std-105e一般檢查水平ⅱ，採用一次計數型抽樣方案進行檢查;

2.2 為保證甲方對貨品的管理，甲方要求乙方提供的產品外包裝上應標示乙方產品的名稱、 型號、環保標籤、數量、生產日期、生產廠家、甲方產品編號;

2.3乙方按甲方要求務必配合提供每批貨物出廠qa檢驗報告，rohs和reach指令所涉及的有害物質分析表，以及相關材質和安規證明資料等,並確保資料真實無誤;

2.4 乙方提供甲方之物料同一批號必須確保生產週期在2個月以內，材質成份和製造廠地需相同, 符合所有應用標準並能根據日期或條碼進行追溯;

3.涉及變更控制

對以下的任何更改，乙方必須事先通知甲方,在得到甲方的書面通知授權後方可進行：

● 產品設計

● 生產工藝及測試方法，如：新開模具、購置新生產設備、變更重要的測試方法等

● 材質成份,如更換子供應商，更換材料等;

● 產品的結構尺寸;

● 包裝方式

● 生產地址變遷

4、投訴響應及處理

4.1 交收試驗中出現不合格批時或生產線發現不良品影響正常生產時，甲方出具《不合格報告》並及時將該重大質量信息通知乙方，按4.2處理;

4.2 乙方在接到甲方的進貨檢驗、生產及售後的重大質量事故的反饋信息後必須立即組織分析和處

理：① 3 小時內給出書面回覆;② 8小時內給出臨時對策，確保甲方正常的生產經營;③ 3天內給出根本解決方案及整改報告。在質量問題未妥善處理之前，如甲方要求，可暫停乙方的.供貨;

4.3 甲方會在乙方送貨單籤屬週期7個工作日內將所有隸屬來料性質的不合格品退回乙

方，乙方將分析不良原因並在製程或流程上採取適當的行動來消除產生該不良缺陷的原因,並與甲方採購人員聯絡何時補回退回同等數量合格品。

4.4 甲方將會在每月10號前將乙方上月交貨品質狀況依月報形式發至乙方，並要求乙方5

個工作天內對甲方所發現的所有問題給予答覆並做出相應的改善行動。

4.5 甲方發至乙方的cpar(品質預防改善報告)將用8d表格形式描述，乙方在收到此抱怨

單時,必須就表格上所枚舉的8步要求認真如實填寫,確保行動措施有效，此項事件將列

入甲方對乙方下次現場審核第一驗證事項。

4.6乙方所交物料或加工物品若發生嚴重的品質問題，甲方將召集乙方的管理人員召開品

質管理人員現場面對面檢討會議，第1次嚴重品質事件將要求乙方品質經理職務以上人員參加，並將結果反饋至乙方總經理職務以上人員知曉，1個月內2次以上嚴重品質事件，甲方會將事件及處理結果抄送至乙方公司主席或總裁以示重視程度。

5、 責任和賠償

5.1甲方視乙方為重要合作伙伴，對乙方發生的品質不良事件力求以實際解決問題不影響甲方正常經營活動和相關成本損失為宗旨，但作為雙方正常貿易合作，也將必須制訂一些商業規則來約束我們彼此行為，詳細如下：

5.2賠償清單

a. 停拉損失

材料品質異常且供應商未能及時處理而造成甲方停拉按計算公式1執行，若最終影響到甲方沒能正常出貨給客户而發生的相關賠償費用及運輸成本，乙方必須無條件承擔。

計算公式1：停拉小時_ usd200

b. 返工費用

b-1 乙方執行返工：

乙方所供材料或代加工性質，當接到甲方品質異常通知需派人到甲方返工，甲方將安排iqc和倉管員進行陪同，返工完成後甲方iqc再做抽檢驗證，第一次返工按計算公式a計算，若被再次抽抽檢按aql仍不能接收需第二次返工時，按計算公式b執行;

計算公式a：陪同人員數量_陪同小時_ usd30

計算公式b：計算公式a_2倍

b-2 甲方代替乙方返工：

因下列原因造成的乙方不能及時到甲方返工時，甲方會通知乙方或雙方達成一致代其返工：

i、 乙方路途較遠(3小時內不能到達);

ii、 交通堵塞沒能按約定要求時間到甲方;

iii、甲方生產和交期非常緊急或己上線不容許等待或停線;

代返工計算公式：返工人數_usd30_返工小時數+usd100 /每批(管理費用)

c. 場地佔用費

甲方檢驗發現乙方來料不良超過aql允收水準判退貨時，乙方在收到甲方退貨通知後3個工作日內收回退貨，逾期將按佔用場地收取費用。

計算公式：usd100/每批/每天

d. 作價費用

材料品質異常造成其它材料損失報廢，如噴油或電鍍。

計算公式：全部材料成本_ 1.5

e 客户索賠

材料品質異常在客户端造成損失.

計算公式：客户索賠_ 1.5

f. 違反rohs/reach指令索賠

供應商提供的材料不符合rohs/reach指令相關標準造成浪達科技(深圳)有限公司其它材料損失、生產損失和客户端造成損失。

計算公式：(全部材料成本+生產成本+出貨運輸成本+客户索賠)_ 1.5

5.3 其它發生費用賠償情況：

5.3.1 因乙方產品質量或質量體系出現問題，甲方需要對乙方進行工廠再評估或文件評審以驗證其改善和管控能力時的費用。

第1次 --- usd 1,000

第2次 --- usd 2,000

3次(含)以上 --- usd 5,000

5.3.2如果某種缺陷在用於商業活動的產品中被發現，那麼對這種產品需要立即進行挑選或返工。在這種情況下，乙方應該承擔由甲方進行挑選或返工所發生的一切費用。

5.3.3 擅自變更：

凡是涉及擅自變更，內容參見本條款“3.涉及變更控制”而沒能取得甲方授權認可，對此產生的一切後果，乙方將按甲方實際損失費用成本5倍以上賠償。必要時訴訟於法律解決。

6、適用法律

本協議書的適用法律為中華人民共和國法律，甲乙雙方同意在履行本協議書所產生的任何爭議，雙方任何一方均可以在深圳市寶安人民法院，進行訴訟

甲方： 供應商：

授權人簽署： 授權人簽署：

職位： 職位：

日期： 日期：

公章: 供應商公章:

有關賠償的協議書 篇3

甲方：__

乙方：房__

20__年4月10日，甲方因火災造成乙方世嘉汽車服務會所，損失嚴重。先經甲乙雙方協商：

1. 甲方願賠償乙方為8(扒萬)元損失。

2. 付款方式：20__年12月30日前一次性付4萬元;20__年12月30日一次性付4萬元。

3. 如到期不付，支付違約金30%。甲方願用尉犁縣9號小區B5-2-502室，108.07平方米房屋作抵押。

甲方簽字： 乙方簽字： 年 月 日年月日 甲方擔保人：

諒解書

茲有倪奧奧於20__年4月10日在尉犁縣世嘉汽車服務會所修車中引起火災造成世嘉汽車服務會所，損失嚴重的後果。事故後倪奧奧實實在在積極設法賠付所造成損8萬元。並主動認錯，作為受害方對倪奧奧的具體表現表示滿意。為此，今日特向倪奧奧出示諒解書，同時受害方請求司法部門不予追究倪奧奧的刑事處罰。

此致

受害方：___所

20__年7月26日

有關賠償的協議書 篇4

甲方：(_____運輸公司及其“船號”)及其負責人或合夥人

乙方：受害人_______________________之第一順序繼承人?______年_____月_____日_____時_____分許，“船號”在_______市_______水域航行時不幸沉沒，船員_________失蹤，已下落不明達______天，至今找尋不到屍體，已無生還可能，經雙方協商一致，都認為應按船員_________死亡進行賠償處理，現就相關的事項，自願達成協議如下：

一 、甲方願一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費(和贍養費)，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣___________元。

二、付款時間及辦法(含有關條件)：____________________

三、保險費事項：_____________________________________

四、工資事項：______________________________________

五、向法院申請宣告死亡事項：_________________________

六、搜尋屍體事項：___________________________________

七、資料的提供事項：________________________________

本協議書一式________份，雙方各執一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方：________________

乙方：________________

有關賠償的協議書 篇5

甲方：_______________ (醫療機構)

乙方：_________________ (患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名： 　　年齡： 　　性別： 　　籍貫： 　　住 址： 身份證號： 　　　　　　住院號：

疾病診斷：

治療結果：

二、 方共同認定的醫療事故等級：

三、 醫療事故原因

四、 賠償數額

1、醫療費： 元;

2、誤工費： 元;

3、住院伙食補助費： 元;

4、陪護費： 元;

5、殘疾生活補助費： 元;

6、殘疾用具費： 元;

7、喪葬費： 元;

8、被撫養人生活費： 元;

9、交通費： 元;

10、住宿費： 元;

11、精神損害撫慰金： 元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費： 元(不超過2人)

合計： 元

五、 償款給付時間：

六、 違約責任

七、 其他

1、 出院處理：

2、 如為死亡患者，屍體處理

3、 其他

八、 上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：

代理人： 　　　　　　　　　　　代理人：

日期： 　　　　　　　　　　　　日期：

見證人：

日期：

一、醫療費

按照醫療事故對患者造成的人身損害進行治療所發生的醫療費用計算，憑據支付，但不包括原發病醫療費用。結案後確實需要繼續治療的，按照基本醫療費用支付。

二、誤工費

患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高於醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計算;無固定收入的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算

三、住院伙食補助費

按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算。

四、陪護費

患者住院期間需要專人陪護的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。

五、殘疾生活補助費

根據傷殘等級，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年;60週歲以上的，不超過__年;70週歲以上的，不超過5年。

六、殘疾用具費

因殘疾需要配置補償功能器具的，憑醫療機構證明，按照普及型器具的費用計算。

七、喪葬費 按照醫療事故發生地規定的喪葬費補助標準計算

八、被扶養人生活費

1、以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養且沒有勞動能力的人為限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。

2、對不滿16週歲的，扶養到16週歲。

3、對年滿16週歲但無勞動能力的，扶養20年;但是，60週歲以上的，不超過__年; 70週歲以上的，不超過5年。

九、交通費 按照患者實際必需的交通費用計算，憑據支付

十、住宿費 按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準計算，憑據支付。

十一、精神損害撫慰金

1、按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。

2、造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。

十二、參加處理人員費用

1、參加醫療事故處理的患者近親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照本條例第五十條的有關規定計算，計算費用的人數不超過2人;

2、醫療事故造成患者死亡的，參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照本條例第五十條的有關規定計算，計算費用的人數不超過2人。

有關賠償的協議書 篇6

甲方：________________________________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址)。

乙方：________________________________________(單位名稱(要寫全稱)，地址)。

法定代表人(負責人)：________________________(姓名，職務)。

甲乙雙方就___________________一案，關於賠償問題達成如下協議：

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交__________市衞生局一份備案，具有同等法律效力。

甲方：_________(簽字並按手印)

________年_______月__________日

乙方：___蓋章(法定代表人簽字)

_______年________月__________日

有關賠償的協議書 篇7

甲方：寧夏中衞市金倫紙業有限責任公司

法定代表人：

乙方：

丙方：

甲方僱用乙方高偉軍的汽車運送化學物品，行到賀蘭縣德勝工業園區時，和丙方汪興國駕駛的汽車相撞，貨物散落外泄，給甲方造成約十五萬元損失。經賀蘭縣交警隊現場認定，乙方在事故中負次要責任，丙方負主要責任。在此情況下，甲、乙、丙三方經協商，現就損失賠償一事達成以下協議：

1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元，丙方賠償50000元。

2、以上賠償費由乙方和丙方在協議簽字時，一次性付清，甲方無論損失多大，今後都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。

3、甲方原和乙方協商此次運費為 元，因此事故發生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。

4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決，於甲方無任何關係。

5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟，本協議簽訂後，由甲方持本協議書和撤訴申請書到賀蘭縣人民法院辦理撤訴手續，法

院不予退還的訴訟費由乙方、丙方按賠償比例承擔。即乙方承擔 元，丙方承擔 元。

6、本協議在乙、丙兩方將協議約定的賠償款全部償付給甲方後，由三方在協議上簽字後生效。各方均不反悔。

協議簽訂時間：

簽訂地點：

甲方：寧夏中衞市金倫紙業有限責任公司 法定代表人：劉金虎 委託代理人： 乙方（簽字）： 丙方（簽字）：

撤訴申請書

賀蘭縣人民法院：

我公司因交通事故賠償一案，於20xx年8月日，向貴院提起民事訴訟。現由於原告中衞金倫紙業公司和被告汪興國、高偉軍三方就賠償事宜已庭外和解，並達成了賠償協議。現我公司申請撤訴，請予以審查批准。

申請人：中衞市金倫紙業有限責任公司

20xx年8月31日

有關賠償的協議書 篇8

茲有：用人單位_____(以下簡稱甲方)，與其單位職工_____(□男□女，出生年月日：_____，身份證號碼：_____，户籍地址：__________，籍貫：_____。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發生勞動合同關係。

20_____年月日_____分，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果__________受到傷害_____。事故發生後甲方立即對乙方採取了積極的醫救措施，並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

20xx年月_____日，_____勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫療期屆滿後，20_____年_____月_____日經無錫市勞動能力鑑定委員會依法鑑定為勞動功能障礙(傷殘)_____級。並於20_____年_____月_____日送達《無錫市勞動能力鑑定結論》至乙方。乙方對其鑑定結論無異議，決定不申請重新鑑定基於乙方主動提出要求，繼續留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意願，並對其原就職職位與現就職職位作考量，結果為乙方能繼續勝任原職位工作。因此，雙方協定_____勞動合同關係。雙方現依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償達成如下一致條款，並特簽訂本協議，以資共同信守。以上就是工傷事故賠償協議書範本。具體還要注意：

第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

第二條：甲方於本協議簽署之日起三日內，一次性支付_____工傷待遇，該款項之金額合計為(rmb)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。

第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關係時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為(rmb)_____元_____(_____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。

第四條：本協議簽訂後，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關係相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。

第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。

用人單位(甲方)：

代表：(簽字)簽署日期：20xx年月日

勞動者(乙方)：(簽字)簽署日期：20xx年月日

有關賠償的協議書 篇9

賠 償 協 議 書

甲方：姓名： 性別： 民族： 年齡：

身份證號碼：

乙方：姓名： 性別： 民族: 年齡：

身份證號碼：

甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小複式房屋一套，乙方

承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方於20xx年4月8日從木梯上下樓時不慎滑倒發生傷害事故，造成腳腕骨折。事後，甲方立即將乙方送往醫院救治，並墊付了乙方治療所需費用，同時積極並妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本着公平公正、互諒互讓、平等自願、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

一、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實的意思表

示，符合公平合理的原則；

二、甲乙雙方同意按照 ： 承擔責任。即甲方承擔 %的責任，

乙方承擔 %的責任；

三、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實

際發生的和其他由甲方墊付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），已由甲方全部墊付；待乙方新合療報銷後，按各自承擔比例結算。結算支付之後乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用；

四、甲方向乙方一次性支付二次手術費、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），共計人民幣 元（大寫： ）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方；

五、一次性補助金為甲、乙雙方所自願協商之數額；或與法定數額有所出入，乃為乙方自願對之合法權利進行的適當處分；

六、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，並留足可能發生的後續治療、護理、營養、交通等相關費用；乙方自行決定此費用的分配方式，後果由乙方自行承擔；

七、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限於起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任；

八、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任；

九、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字後生效。

十、本協議內容甲、乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲、乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

甲方簽字： 乙方簽字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

有關賠償的協議書 篇10

甲方：

乙方：

甲方於20xx年6月17日上午第4節課上課期間，因乙方的兒子柏發羽與學生查世銀打架而去勸架，在此期間因柏發羽被拉開後又去打查世銀，甲方為了讓學生不再打架而去攔在中間，因學生柏發羽的手要打在甲方身上，甲方無意識的情況下就打了柏發羽臉上一下，造成柏發羽的耳部受傷.柏發羽受傷後在文山州醫院治療，現經過治療柏發羽的傷已痊癒。經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、精神撫慰金等合計人民幣捌仟陸佰元整(8600.00元)。乙方須簽寫收條。之後甲方不再負有任何其他經濟或法律責任。乙方同意放棄其他任何權利主張。

二、付款時間及辦法(含有關條件)：(乙方與甲方於20xx年8月5日上午9時到新三七市場農行取錢結清)。

三、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

九、其它：

甲方： 乙方： 見證人：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

有關賠償的協議書 篇11

甲方： ， ， 年 月 日出生，

身份證編號： 。

乙方： ， ， 年 月 日出生，

身份證編號： 。

， ， 年 月 日出生，

身份證編號： 。

乙方系妻兒。(系甲方僱工)於 年 月 日在為甲方(系生前僱主)勞動時，因電擊死亡。為解決因死亡的善後賠償事宜，

甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：

一、因家屬來滬料理後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。

二、發生在上海期間的喪葬費由甲方承擔。

三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。

四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計人民幣×萬元。

五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於 年 月 日存於 在銀行開立的存款帳户內。在甲方向 名下存款帳户存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。

六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。

八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。 協議人：

甲方： 乙方：

簽訂日期：

簽訂地點：

年 月 日