醫院委託書格式範文（精選5篇）

醫院委託書格式範文 篇1

醫院委託書

茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請，特委託___________代為向貴院申辦。

此致醫院

受託人：

身份證號：

電話：

委託人： 身份證號： 電話：

年 月 日

醫院委託書格式範文三：

患者授權委託書

委託人(患者本人)： 性別 年齡

有效證件號碼： 住址：

受託人： 性別 年齡 聯繫電話：

有效證件號碼： 住址： 與患者關係： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □

其他

本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告

知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，

全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。

委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名： (手印) 年 月 日

受託人簽名： (手印) 年 月 日

醫院委託書格式範文 篇2

住院病人授權委託書兼住院承諾書

科室 牀號 住院號: 患者姓名: 性別: 年齡 歲，

因 來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關於“住院進一步診治”的建議。

住院期間我委託 負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權範圍如下：

1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。

2、代我瞭解病情，並在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。

4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、瞭解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液製品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，並處理與患者有關的其它事務。 代理人在授權範圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等後果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

同時，我和我的委託人承諾如下：

住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、併發症、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由於擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等後果時，由患方自行承擔責任。

本委託授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自願作出上述承諾。

患者簽名(手印)： 身份證號： 住址：

聯繫電話：

籤具日期： 年 月 日 時 分

代理人簽名(手印)： 身份證號： 住址：

聯繫電話： 與患者關係：

籤具日期： 年 月 日 時 分

醫院委託書格式範文 篇3

建築工程消防審驗委託書

委 託 人： (聯繫電話： ) 被委託人： (聯繫電話： ) 委託事項：

委託有效期限，自 年 月 日至 年 月 日

年 月 日

(委託單位和委託人蓋章)

注：委託事項包括下列項目：建築工程消防選址、建築工程消防審核、建築室內裝修工程審核、建築消防驗收、建築室內裝修工程驗收

醫院委託書格式範文 篇4

建築消防工程設計委託書

委託單位(公章)：

20 年 月 日

工程名稱:

一、建築平面圖 1.有 2.無

二、建築防火分隔(防火門、防火捲簾) 1.有 2.無

三、消防供水設施(消防泵、消防水池、高位水箱) 1.有 2.無

四、消火栓系統。 1.有 2.無

五、火災自動報警系統。 1.有 2.無

六、消防應急及疏散指示系統。 1.有 2.無

七、手提式滅火器。 1.有 2.無

八、防排煙系統。 1.有 2.無

九、氣體滅火系統。 1.有 2.無

設計圖紙範圍： 依據以上範圍，總建築面積： 平方米，、 每平方米： 元;合計： 元。

設計依據：

一、建築設計防火規範GB50016-20xx

二、高層民用建築設計防火規範 GB50045-95

三、火災自動報警系統設計規範 GB50156-98

四、火災自動報警系統施工及驗收規範 GB50166-92

五、自動噴水滅火系統設計規範 GB50084-20xx (20xx版)

六、自動噴水滅火系統施工及驗收規範GB50261-96(20xx版)

七、建築滅火器配置設計規範 GB50140-20xx

八、山東省地方標準 DB37/242-20xx

設計委託方方案確認後，應首付設計費用的 %做為圖紙設計定金，餘額在設計圖紙全部完成交付委託方時由委託方一次性付清。

設計方對所設計的有關消防圖紙應由消防建審部門審核合格為準。

補充説明：‘

醫院委託書格式範文 篇5

委託人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。(委託人為單位的，寫明單位名稱)

被委託人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。(被委託人是律師的，只寫姓名和所在律師事務所名稱)

委託人因(寫明案件性質及對方當事人)一案，委託為(一審、二審或再審)的代理人(或辯護人)，代理權限如下：

(委託刑事案件的辯護人，只寫“為被告人(姓名)一案第X審進行辯護”)

(委託經濟、民事、行政等案件代理人的，須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體範圍，如代為起訴、提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、籤 收法 律文書等)

委託人：(簽名或蓋章)

被委託人：(簽名或蓋章)

X年XX月XX日