病危通知書格式參考（精選5篇）

病危通知書格式參考 篇1

患者 同志(先生、女士)現在我院 科住院治療，診斷為：

，雖然積極救治但目前病情 趨於惡化，隨時可能危及生命，

特下達病危通知。儘管如此，我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救 患者，醫院不能事先徵得您的同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和採取應急救 治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到" 病危通知書"後立即告訴我科(鑑於本院條件有限、患者病情危重、建議轉上級醫院治療，患者及家屬拒絕轉院，要求在本院治療，如有意外、後果自負)。

醫師簽名：

日期： 年 月 日 時 分

親屬∕監護人簽名：

日期： 年 月 日 時 分

親屬與患者病人的關係：

身份證號碼：

(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

病危通知書格式參考 篇2

姓名： 性別： 科別： 牀號： 住院號： 目前診斷：

尊敬的患者家屬：

您好!您的家人( )現在在我院治療，目前病情( )，病情可能進一步惡化，隨時可能出現心跳、呼吸停止，請您派專人守候，以便與醫生隨時溝通。根據我國法律規定，遇到緊急情況為搶救患者，醫生可以在不徵得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先採取搶救措施，並使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然後履行告知義務。當患者病情惡化時。我們將會針對病情采取相應的搶救措施，如：心臟按壓、電除顫等措施全力搶救。心臟按壓搶救可能會產生相關臟器的破裂、骨折等併發症，請予以理解並積極配合醫院的搶救治療。如您還有其他問題和要求。請接到本通知後主動找醫生了解諮詢。

患者家屬簽字： 與患者關係： 聯繫電話：

簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

醫師簽字：

簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

(注：本通知一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。)

病危通知書格式參考 篇3

親屬：

患者 (先生、女士)現正在我中心 科搶救治療，經檢查後初步診斷為 ，雖經積極救治但目前病情比較危重，隨時可能危及生命，特下達病重、病危通知;儘管如此，我們將盡一切努力對患者進行積極救治;同時向您告知：為搶救患者，本中心儘可能在徵得家屬同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段(特殊情況除外)，請予以理配合和支持;如您及其他家屬還有其他要求(如要求轉院等)請在接到“病危通知書”後立即告訴我中心，本中心將盡力協助。

家屬意見：

親屬/監護人簽名： 關係： 日期： 年 月 日

告知醫師簽名： 日期： 年 月 日 注：(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

X醫院

年 月 日

病危通知書格式參考 篇4

患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：

您好!您的家人 現在我院骨一科住院治療。

目前診斷為：。

雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，並且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的併發症：1.肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;

2.上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝;3.感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克;4.瀰漫性血管內凝血(DIC);5.多器官功能衰竭;6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;7.其他。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。

根據我國法律規定，為搶救患者，醫師可以在不徵得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先採取搶救措施，並使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然後履行告知義務，請您予以理解並積極配合醫院的搶救治療。

如您還有其他問題和要求，請在接到本通知後主動找醫師瞭解諮詢。請您留下準確的聯繫方式，以便醫護人員隨時與您溝通。

此外，限於目前醫學科學技術條件，儘管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。

醫師陳述：

我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人詳細告知。

醫師簽名： 簽名日期： 年 月 日 時 分

患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：

關於患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我瞭解了患者病情危重，並同意醫護人員進行(同意劃√，不同意劃×)：

□氣管切開 □呼吸機輔助呼吸 □電除顫 □臨時起搏器 □心臟按壓

□其他有創救治措施 □藥物性治療

對拒絕救治所發生的一切後果我們自行承擔責任。

患者授權委託人或法定監護人簽名：_____________ 與患者關係：_____________

簽名日期：_______年_______月_______日_______時_______分

注：病危病重通知書一式兩份，一份歸病歷中保存，另一份交患方保存。

病危通知書格式參考 篇5

親屬：

患者 同志(先生、女士)，身份證號碼： ，現在我院 科住院治療，診斷為 ，雖經積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。儘管如此，我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院在不能事先徵得您的同意的情況下，將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請在接到“病危通知書”後立即告訴我科。

主治醫生或獲得授權的醫務人員簽字：

患者家屬/監護人簽字： 與患者關係：

簽字時間： 年 月 日 時 分

醫院 科

(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)