工傷申請書範文（精選4篇）

工傷申請書範文 篇1

申請人：，男，年月日出生，漢族，籍貫，住市街，是公司職工。

被告：公司，地址：

法定代表人：任職務

聯繫電話：

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是公司職工，年月被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在市醫院住院治療，現已治療個月，花費醫藥費元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

縣(市)勞動保險部門

申請人(籤)：

年月日

工傷申請書範文 篇2

甲方：

乙方：

乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷，後經醫院診斷為傷殘。現已康復出院。

本着公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及河北省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：

第一、 雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自願放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已於年月日給付，剩餘款項在XX年度分三次給付;

第三、乙方主動提出解除勞動關係並要求一次性解決賠償事宜;

第四、本協議生效後，雙方解除勞動關係;

第五、本協議生效後，乙方自願放棄追究賠償差額權利;

第六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;

第七、乙方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利;

第八、本協議一式兩份，雙方各持一份;

第九、本協議自雙方籤或蓋章之日起生效。

甲方：　　　　　　　　　　　　　　乙方：

年　月　日　　　　　　　　　　　年　月　日

工傷申請書範文 篇3

申請人：，性別，年月日出生，民族，籍貫，住市街，是公司職工。

被申請單位：公司，地址：

法定代表人：任職務

聯繫電話：

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是公司職工，年月被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在市醫院住院治療，現已治療個月，花費醫藥費元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

市勞動保險部門

申請人(籤)：

工傷申請書範文 篇4

尊敬的市勞動局：

本人：，男，漢族，出生於1958年10月3日;現住。

本人於x年x月號左右為有限責任公司臨時工，從x年x月x1日開始成為該公司正式員工，當時的工種是爐前工，主要負責出料。

事故起因是在x年xx月x日，在當日早上7點左右本人未接班時發生爐子內部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，並沒有採取任何防範事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發年正在爐前操作時，第二次爐內蓬塌事故發生，此時爐內實物與蒸汽一湧而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往x市人民醫院進行救治。

有限責任公司法人：

公司辦公室電話：

家中座機：

當事人：

x年 月 日