責任限制申請書

申請人 （寫明名稱、國籍、地址等）。

法定代表人 （寫明姓名和職務）。

本申請人所屬 （寫明船籍和船史），於 年 月 日 時 分在 （寫明港口海域名稱及其經緯度）發生海損事故，給 （寫明受損害方的國籍和名稱）造成重大經濟損失。根據 （援引海商法有關規定、國際慣例或司法解釋）的規定，特提出制賠償責任的申請如下：

（寫明請求限制責任的債權種類、金額和責任限制總額等）。

此致

中華人民共和國海事法院

附件： （寫明享有責任限制權的證明材料的名稱、件數）

申　請　人

（公章）

（rzt）