農村大病救助申請書範例
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農村大病救助申請書範文
XX民政部門:
本人xxx,女,xx族,現年xx歲,家住xxx村。
我於20xx年8月份,突感心跳異常,並伴有頭暈等症狀,後經遵義醫學院、重慶西南醫院確診為風濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,必須馬上做心臟手術,換心臟瓣膜。於是,20xx年9月5日住進遵義醫學院,並於20xx年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫學院住院手術治療11天,花去費用9萬餘元。由於這種手術後仍須定期檢查和終身服用藥物,後續治療費用也是個無底洞。
由於我家住農村,沒有什麼經濟來源,之前的手術治療已讓我的家庭負債累累,我又失去了勞動能力,我的家庭已經不堪重負,後續治療怎麼辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請市民政部門給予幫助!
此致
敬禮!
申請人:
申請日期:
農村大病醫療救助申請、審批程序
一、個人書面申請
1、申請人(户主)向村(居)民委員會提出書面申請,填寫申請表(一式兩份),如實提供户主身份證複印件、户口簿複印件、鄉鎮、縣級以上醫院醫療診斷書、醫療費用單據和農村合作醫療機構報銷的憑證或證明(不含臨時看病費用)、必要的病史材料;
2、經村(居)民代表會議評議同意後,報鄉鎮人民政府審核;
分散供養和集中供養的五保户,由所在地村居民委會或敬老院直接報鄉鎮人民政府審核。
3、村(居)民委員會每年應將享受醫療救助的人員名單、救助金額向村(居)民張榜公佈,接受羣眾監督。
二、鄉鎮政府審核
1、鄉鎮人民政府對上報的申請表和有關材料,可以採取入户調查、鄰里訪問以及信函索證等方式,對申請人的醫療支出和家庭經濟狀況等有關情況進行逐項核實,在10個工作日內,將符合條件的報送民政局審批,不符合條件的,簽註理由後逐級退回申請人。
2、鄉鎮民政工作站在接到縣民政局劃撥的醫療救助資金後,必須在10日內發到被救助人手中。
三、縣民政局審核
1、縣民政局對鄉鎮上報的有關材料進行復審核實,對符合醫療救助條件的家庭,協同有關部門核准其享受農村大病醫療救助金額,每半年審批一次,救助及時劃撥鄉鎮民政工作站。
2、經審核,對不符合條件的,應出具書面理由,退回鄉鎮民政工作站。
3、縣民政局在鄉鎮上報後15日內辦理完畢。
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