科室質量與安全管理工作計劃

【篇一】

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規範管理、規範醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

1、病牀使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前後診斷符合率≥90%

8、臨牀與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率=100%(80/100分)

10、門診病歷書寫合格率≥90%(90/100分分以上)

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率=100%

14、抗菌素使用範圍80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面;輸血前簽署患方輸血同意書;合理用血，輸血前後的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷(疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄)。

5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度

1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

2、患者術前病情的評估的重點範圍

3、手術風險評估

4、術前準備

5、臨牀診斷、實施手術方式

6、明確是否需要分次完成手術等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

7月份：①談話制度方面。手術病人術前、術中、術後的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話;病情危重告知;被授權於病案簽名的一致。

②第二季度討論病例(疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄)。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析併合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑑別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分;②討論病歷的書寫。

11月份：手術分級動態管理、考核、授權等

12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查後及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，並在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

【篇二】

一、需要改進的內容

(一)醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交*制度、病歷書寫規範、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強醫療質量關鍵環節的管理。

3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規範和常規。

4.加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

(二)病歷書寫

1.《病歷書寫規範》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習;

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性;

3.體檢的全面性和準確性;

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規範性;

5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

6.治療知情同意記錄的規範性(包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費藥品和器械知情同意談話記錄等);

7.治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等);

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整;

(三)護理及醫院感染管理

1.各班職責落實情況;

2.基礎護理符合率及併發症發生率;

3.專科護理到位情況;

4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全;

5.護理文書書寫的規範性;

6.急救藥品、器械的管理;

7.醫院感染突發事件應急處理能力;

8.醫院感染散發病歷報告落實情況;

9.清潔、消毒、滅菌執行情況;

10.手衞生與自身防護落實;

11.抗菌藥物合理使用;

12.一次性無菌物品是否按規範使用;

13.多重耐藥菌的預防與控制;

14.醫療廢物的管理;

15.加強醫院感染預防與控制的各項工作。

二、改進措施

1.嚴格遵守醫療衞生管理的法律、法規、規章、診療操作規範和常規，加強對科室

的質量管理、檢查、評價、監督。

2.科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督，關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規範性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等

3.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每週科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4.每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。

5.加強《病歷書寫規範》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、

完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，並確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級

質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6.提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。

【篇三】

一、完善護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍

1、完善由分管院長領導下的護理質量與安全管理委員會，下設5個護理質控小組，明確工作職責，落實工作內容。護理質量控制小組分為護理管理組（包括安全管理、急救管理、消毒隔離、特殊科室管理）、基礎護理、分級護理質控組、護理文件書寫質控組、優質護理服務質控組、護理服務（滿意度）質控組。

2、落實各專科護理小組技術指導的職責，專科護理小組分為壓瘡/傷口防治管理小組、靜脈治療護理小組等。為壓瘡的防治以及安全輸液提供技術指導，規範護理行為，確保護理安全。

3、護士長為科室護理質量管理的第一責任人，成立相應護理質量控制小組，明確職責並落實到位，並要求有質控記錄可查。

4、採取以科室自控為核心，院控為重點的二級質控模式，以達到護士能自覺規範執業的目的。

二、修訂、完善護理質量評價標準及護理質量檢查持續改進記錄表

1、護理質量與安全管理委員會根據衞生部201x年版《三級綜合醫院評審標準實施細則》，並在201x年護理質量評價標準的基礎上，修訂並完善護理質量評價標準。各項質量標準以目標管理為導向，注重護理效果的評價。各專業小組要及時修訂各組的檢查標準，護理管理組增加護理核心制度檢查等。

2、修訂護理質量檢查表格，將檢查結果、原因分析、整改措施、效果評價融為一體，直觀體現持續改進效果。

三、制定質控目標

1、基礎護理合格率≥90％

2、特、一級（危重患者）護理合格率≥90％3、急救物品完好率100%4、消毒滅菌合格率100％5、護理文書書寫合格率≥95％6、病人對護理工作的滿意度≥90%7、護理“三基”考試合格率100%8、手術安全核查率100%

9、健康宣教覆蓋率100%，患者知曉率≥90%10、年護理事故發生例數011、壓瘡風險評估率100%12、非難免壓瘡發生率013、跌倒、墜牀風險評估率100%14、供應室無菌物品發放合格率100%。

15、手術室術前訪視率≥70%，術後訪視率100%。四、規範護理質量控制，做到有計劃、有分析、有總結

1、各科室制訂年度質量控制計劃，重點解決本科室存在的突出問題，針對問題進行原因分析、整改，年終有總結。

2、制訂合理的質量控制目標，定期質量檢查，質量改進效果力求數據化。五、採取pdca的質量管理方法，實施*度質量控制

1、每月行政查房及不定期督查。查房重點是督查危重病人護理、科室管理、護理安全、護士規範執業情況等，檢查後現場反饋存在的問題，給予針對性的指導意見，護理部不定期督查重點問題的落實情況。要求每次行政查房內容不少於2項。

2、晚夜查房及節假日查房。護理部安排護士長每週輪流進行晚夜查房及節假日查房，夜班查房時間為晚10後，重點督查核心制度的落實、工作職責的完成情況、危重病人的護理質量與安全等。

3、月護理質量檢查。檢查內容根據年度計劃護理質量控制安排或上月存在的突出問題，重點督查1～2個重點項目，由相應的質量小組長負責落實，並和護理部交流檢

查情況，在全院護士長會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

4、季度護理質量檢查。每季度進行全面護理質量檢查，檢查時間各組可自行決定或由護理部統一安排，各組長負責本組護理質量督查落實，並和護理部交流檢查情況，在全院護理質量分析會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

5、護理專業小組每季度組織1次檢查，由各組長安排檢查的人員、內容及時間，平時根據科室需要及申請隨時指導。每季度並和護理部交流檢查情況，在全院護理質量分析會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

6、護理部每季度組織1次全院病人對護理工作滿意度調查、外科醫生對手術室工作滿意度調查、各臨牀科室對供應室工作滿意度調查，各科室每月組織1次住院病人對護理工作滿意度調查、責任護士服務質量調查，針對調查中存在的問題持續改進。

7、落實護理質量持續改進。護理問題整改反饋由各組長負責組織落實，每季度對本組存在的問題至少有1次反饋督查及小結，針對全院未解決的共性問題開展品管圈活動。

8、每季度召開護理質量及安全分析會議，每年召開全院護理人員安全會議1-2次。每次檢查後及時下發護理質量與安全通報，通報全院護理質量、護理安全、滿意度、護理考試、日常工作考評等情況。

9、落實及完善科室質量自控。科室成立質控小組，設立數名組長，明確職責，充分發揮質控人員的作用。科室每月有自查，對存在問題提出切實可行的整改建議，並適時反饋整改效果。科室每月召開質量分析會議，質控人員在會上應有相應的發言。每季度科室質量控制成員應召開1～2次會議，總結階段工作，提出下一步工作思路，為提高科室護理質量出謀劃策。平時護理人員在工作中發現的問題可通過口頭方式及時通知當事人或報告護士長。科室針對反覆存在問題開展品管圈活動，每年至少完成一例品管圈活動，並取得成效。