田畝解除租賃合同（精選16篇）

田畝解除租賃合同 篇1

甲方(出租方)：_______________

乙方(承租方)：_______________

甲、乙雙方就年月日共同簽訂的《房屋租賃合同》(下稱合同)的解除相關事宜，約定如下，以資遵守。

一、甲、乙雙方友好協商，一致同意解除合同。

二、甲、乙雙方共同確認以下事實：

1、甲方已收取乙方自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日期間的租金共計人民幣_____元(大寫：____________);收取乙方履約保證金人民幣_____元(大寫：____________);

2、乙方經甲方允許，已實際對承租房屋進行了裝飾、裝修和改造，並支出費用人民幣_____元(大寫：____________)

3、乙方承租後為承租房屋添置了_______________等物品，價值人民幣_____元(大寫：____________);

4、甲方已代收乙方繳納的水電、煤氣等費用人民幣_____元(大寫：____________)。

至本協議簽訂之日起，乙方尚欠水、電費用_____元。

三、乙方裝飾、裝修及改造費用與欠付甲方租金、欠繳水、電費相互折抵(或折抵後甲方/乙方須向對方另外給付人民幣_____元)。

四、合同解除後，乙方所有的可移動物品歸屬乙方;租賃房屋內固定物及裝修部分歸屬甲方。

五、乙方應於本協議簽訂之日起_____日內遷出租賃房屋。

乙方按約遷出租賃房屋後_____日內，甲方應全額返還乙方履約保證金人民幣_____元(大寫：____________)並以銀行轉帳方式支付給乙方。

乙方帳號見合同。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，同具法律效力。

甲方：_____________

乙方：_____________

___年___月___日

田畝解除租賃合同 篇2

甲方(原出租方)：_____

乙方(原承租方)：_____

甲乙雙方於__________年______月__________日簽訂了《房屋租賃合同》，約定由甲方將位於__________市__________區__________路__________號的房屋出租給乙方使用。現甲乙雙方經協商一致，同意於____________年______月__________日提前終止《房屋租賃合同》，根據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規的規定，甲乙雙方本着平等、自願、互諒互讓的原則，就雙方提前終止《房屋租賃合同》協議相關事宜達成如下條款：

一、甲乙雙方一致同意於__________年__________月__________日提前終止雙方於__________年__________月__________日簽訂的《房屋租賃合同》。

二、基於提前終止《房屋租賃合同》，甲方退還乙方實際返還房屋之日後的剩餘租金，同時，甲方同意給予乙方______元的補償，乙方同意接受甲方給予的上述補償，該補償包括因提前終止《房屋租賃合同》可能給乙方造成的一切直接損失和間接損失。如乙方未在本協議約定期限前將房屋及其附屬物品、設備設施交付給甲方，甲方可撤回上述補償。

三、乙方須於__________年__________月__________日之前返還房屋及其附屬物品、設備設施。在交接時，甲乙雙方共同對房屋和附屬物品、設備設施及水、電、煤氣使用等與房屋租賃有關的情況進行驗收。甲乙雙方同時結清包括上述補償在內的相關費用。如乙方不能按約定

期限內返還房屋，乙方自願承擔甲方就該房屋與第三人簽訂相關合同約定的全部違約責任。

四、在《房屋租賃合同》履行期間，甲乙雙方對各自民事行為負責並獨立承擔法律責任，與對方無關。

五、本協議簽訂之後，甲乙雙方不得依據《房屋租賃合同》再主張任何權利。

六、乙方自始放棄因簽訂《房屋租賃合同》而賦予的對承租甲方房屋所享有的優先購買權。

七、甲乙雙方應共同遵守本協議，任何一方違反本協議的約定，依法承擔相應責任。

八、因本協議所引起的或與本協議有關的爭議，雙方應友好協商解決，協商不成應向甲方所在地的人民法院提起訴訟。違約方應承擔守約方因處理本協議項下糾紛所產生的訴訟費、律師費、差旅費等一切損失。

九、本協議未盡事項，甲乙雙方另行協商解決並簽訂補充協議。甲乙雙方於________年________月________日簽訂的《房屋租賃合同》作為本協議的.附件。

十、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效， 本協議一式二份，雙方各執一份。

甲方：_____ 乙方：_____

日期：______年 ______月______日

田畝解除租賃合同 篇3

甲方：

乙方：

甲方與乙方於______年____月____日簽訂了合第號租賃合同，現因，使方無法繼續履行合同，經協商，雙方願意解除位於（鋪位）的租賃合同，並達成一致意見，為明確責任，保障雙方合法權益，特簽定本協議，條款如下：

一、乙方於XX年1月16日前將鋪位退回給甲方使用，如乙方不按時退租，每逾期一天，需向甲方支付伍佰元（￥500.0）違約金，逾期達七天，甲方有權無償收回鋪位，由此產生的一切損失和責任由乙方負責。

二、乙方必需於XX年1月16日前在工商部門辦完營業執照遷址或註銷手續。

三、甲方除向乙方退回所收共計柒仟元（￥7000.0）按金外，還需支付共計柒仟元（￥7000.0）作提前解約賠償金，總合計壹萬肆仟元（￥14000.0）。

四、雙方再次證明，XX年6月1日至乙方解約退租當日，租金為每月共計人民幣貳仟貳佰元正（￥2200.0），在此期間涉及金額不乎的甲方收款收據均不作實，以防產生糾紛。

五、甲方於乙方退租當日，一次性結清應付金額，乙方以收據收款。

六、乙方不得損壞鋪位內設施和裝修，如有損壞，照價賠償。

七、乙方退租當日，甲乙雙方當面銷燬所籤《租賃合同》正本。

八、XX年1月16日起，在此之前雙方所簽定的所有租賃合同終止作廢。

九、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，同具法律效力。

十、本協議由雙方籤蓋章後生效。

甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

代表人：（簽章）代表人：（簽章）

______年____月____日

田畝解除租賃合同 篇4

合解字第____號

甲方____與乙方____

原於________年____月____日

簽訂的合字第____號________房屋租賃合同，房屋權證號________號，

現因甲方欲出售乙方承租的私產房，依照法律規定乙方在同等條件下享有優先購買權，但是乙方放棄購買，因而無法繼續履行合同，經雙方協商同意，該房屋租賃合同於________年____月____日予以解除。因解除合同給___方造成損失計____元，由___方負責賠償。賠償金自________年____月____日起至________年____月____日止分___次付清，特此協議。

本協議由雙方簽字蓋章，並經房屋登記管理機關審查證明後生效。協議書一式___份，由雙方各收執___份，鑑證機關收存一份，送___份。

甲方：__乙方：__房屋登記管理機關：__

代表人：__代表人：__鑑證人：____________年____月____日

田畝解除租賃合同 篇5

甲方：_________法定代表人：_________住址：_________郵編：_________聯繫電話：_________

乙方：_________身份證號：_________住址：_________郵編：_________聯繫電話：_________

鑑於：

1.教育是立國之本，改善學校環境，美化學校場地，讓村民的子女有個良好的學習場所是我們的願望。

2.乙方原租賃學校西側地期限未滿，但考慮到甲方的實際需要，表示大力支持。

3.經雙方認真協商，同時考慮到乙方的損失情況，故此，雙方經協商一致，達成解除土地租賃合同，合同如下：

第一條用地合同解除是甲方根據發展需要提出來的。。

第二條甲方一次性應補償乙方基建投資額的六成計人民幣_________元，該款在合同生效後0天內付清。

第三條甲方應一次性補償乙方生產設備投資額的三成計人民幣_________元整。此款在合同生效後30天內付清。

第四條乙方應按原合同規定繳交_________年上半年租金及一切規費，不得拖欠。

第五條合同生效之日起，乙方原租賃場地上建築物及其內外物品歸甲方所有，甲方有權處理，乙方不得干涉。

第六條根據《中華人民共和國民法典》規定，原甲、乙雙方簽訂租賃用地合同解除。

第七條生效條件

本合同自甲方的法定代表人或其授權代理人和乙方在本合同上簽字並加蓋公章之日起生效。

本合同一式_________份，具有相同法律效力。各方當事人各執_________份。

甲方：_________乙方：_________

代表人：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_______

關於解除房屋租賃合同協議

甲方：________有限公司

乙方：____________________________________

鑑於乙方依_________號仲裁書，已成為_________路_________號_________房屋的業主，並有意自用該處房產，雙方經協商達成以下協議：

1.甲方與原房主_________於_________年_______月_______日簽訂的承租上述房產的租房協議於_________年_______月_______日提前終止，甲方於當日退出承租房產。

2.因房主自身原因，甲方近來一直未能與其聯繫上，故_________年________月_______日至_________年_________月_______日的房租甲方已提存至_________公證處。

3.上述房租依乙方與原房主的轉讓協議，應全部或部分歸乙方享有，但至今該房租仍在原房主________________處，且_________尚有_________________元押金未轉交給乙方或歸還甲方，鑑於上述情況，甲方承諾協助乙方取得其應得的房租，乙方承諾儘快歸還甲方_________元押金。

4.雙方定於_________年_______月_______日進行房屋交接手續，完成交接手續後在本協議上籤章。

5.本協議一式二份，雙方各執一份，具同等效力。

甲方：________有限公司乙方：________________________

_________年________月_______日

田畝解除租賃合同 篇6

甲方：________有限公司(原________有限公司)

乙方：____________________________________

鑑於乙方依( )_________號仲裁書，已成為_________路_________號_________房屋的業主，並有意自用該處房產，雙方經協商達成以下協議：

1.甲方與原房主_________於_________年_______月_______日簽訂的承租上述房產的租房協議於_________年_______月_______日提前終止，甲方於當日退出承租房產。

2.因房主自身原因，甲方近來一直未能與其聯繫上，故_________年________月_______日至_________年_________月_______日的房租甲方已提存至_________公證處。

3.上述房租依乙方與原房主的轉讓協議，應全部或部分歸乙方享有，但至今該房租仍在原房主________________處，且_________尚有_________________元押金未轉交給乙方或歸還甲方，鑑於上述情況，甲方承諾協助乙方取得其應得的房租，乙方承諾儘快歸還甲方_________元押金。

4.雙方定於_________年_______月_______日進行房屋交接手續，完成交接手續後在本協議上籤章。

5.本協議一式二份，雙方各執一份，具同等效力。

甲方：________有限公司(公章)

簽約代表：____________________

乙方：________________________

_________年________月_______日

田畝解除租賃合同 篇7

zy先生：

您與我司於20x年12月05日簽訂了一份編號為"x—ZL—005號"的《x商業廣場商鋪租賃合同》，租賃我司位於x市x區觀x路x號x商業廣場夾層（即M層）M—0x號商鋪，用於經營西式蛋糕、麪包、主食、水吧（品牌為"x休閒吧"）。

截止20——年3月14日，您已累計拖欠我司租賃費用合計x元（其中：租金、管理費、推廣費共x元，水電費x元，滯納金x元）。我司依據租賃合同約定採取合理措施多次向您催繳，要求您按合同約定支付有關費用，但您採取置之不理的態度。在租賃期限內，您已逾期交付租賃費用達30日上（具體欠費情況詳見附件《租户催款單》。

為此，我司根據《x商業廣場商鋪租賃合同》第十六條之有關逾期交付租賃費用的約定，現向您通知如下：

1、我司自即日（20——年3月14日）起解除與您簽訂的《x商業廣場商鋪租賃合同》；

2、您必須在10天內（20——年3月24日前），自行將該商鋪內的所有動產（附屬設施/設備除外）搬離後，將該商鋪按現狀交還我司，該商鋪之裝修及所有附屬設施/設備屬我司所有，並交清所欠的應繳費用。逾期，我司根據合同約定將您遺留在該商鋪的一切動產搬離，並收回該商鋪。同時，我司將按合同約定進一步追究您的違約責任。

特此函告。

x商業管理有限公司

二0x年x月x日

田畝解除租賃合同 篇8

甲方：_________村委會

法定代表人：_________

住址：_________

郵編：_________

聯繫電話：_________

乙方：_________

身份證號：_________

住址：_________

郵編：_________

聯繫電話：_________

鑑於：

1.教育是立國之本，改善學校環境，美化學校場地，讓村民的子女有個良好的學習場所是我們的願望。

2.乙方原租賃學校西側地期限未滿，但考慮到甲方的實際需要，表示大力支持。

3.經雙方認真協商，同時考慮到乙方的損失情況，故此，雙方經協商一致，達成解除土地租賃合同，合同如下：

第一條 用地合同解除是甲方根據發展需要提出來的。（乙方原租賃場地合同簽訂期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止）。

第二條 甲方一次性應補償乙方基建投資額（人民幣_________元整）的六成計人民幣_________元，該款在合同生效後10天內付清。

第三條 甲方應一次性補償乙方生產設備投資額（計人民幣_________元）的三成計人民幣_________元整。此款在合同生效後30天內付清。

第四條 乙方應按原合同規定繳交_________年上半年租金及一切規費，不得拖欠。

第五條 合同生效之日起，乙方原租賃場地上建築物及其內外物品歸甲方所有，甲方有權處理，乙方不得干涉。

第六條 根據《中華人民共和國民法典》規定，原甲、乙雙方簽訂租賃用地合同解除。

第七條 生效條件

本合同自甲方的法定代表人或其授權代理人和乙方在本合同上簽字並加蓋公章之日起生效。

本合同一式_________份，具有相同法律效力。各方當事人各執_________份。

田畝解除租賃合同 篇9

甲方(出租方)：____________________

乙方(承租方)：____________________

甲、乙雙方就__________年__________月__________日共同簽訂的《 租賃合同》(下稱合同)的解除相關事宜，約定如下，以資遵守。

一、甲、乙雙方友好協商，一致同意解除合同。

二、甲、乙雙方共同確認以下事實：

1、甲方已收取乙方自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日期間的租金共計人民幣__________元(大寫：________________元整);

2、乙方與甲方協商，甲方同意退給乙方剩餘房租;

三、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，同具法律效力。

甲方(簽字)：__________乙方(簽字)：__________

_______年__________月____日

田畝解除租賃合同 篇10

關於解除租賃合同聲明的回答為

甲方__________與乙方__________原於__________年_____月_____日簽訂的合字第__________號_____________房屋租賃合同，房屋權證號_____________號，現因甲方欲出售乙方承租的私產房，依照法律規定乙方在同等條件下享有優先購買權，但是乙方放棄購買，因而無法繼續履行合同，經雙方協商同意，該房屋租賃合同於__________年_____月_____日予以解除。因解除合同給______方造成損失計__________元，由______方負責賠償。賠償金自__________年_____月_____日起至__________年_____月_____日止分______次付清，特此協議。

本協議由雙方簽字蓋章，並經房屋登記管理機關審查證明後生效。協議書一式______份，由雙方各收執______份，鑑證機關收存一份，送______份。

甲方：_______________(蓋章)_____

乙方：_______________(蓋章)_____

房屋登記管理機關：_______________(蓋章)_____

代表人：_______________(蓋章)_____

代表人：_______________(蓋章)_____

鑑證人：_______________(蓋章)__________

田畝解除租賃合同 篇11

出租人(以下簡稱甲方)： 西安方大美容美髮用品市場管理有限公司 承租人(以下簡稱乙方)：

鑑於甲、乙雙方 年月日就乙方承租方大美博城號商鋪簽訂《 方大美博城商鋪租賃合同》（以下稱“《租賃合同》”），《租賃合同》生效後，甲方依約將商鋪交付給乙方使用。現乙方因自身原因提出放棄上述商鋪優先續約權及承租權。

為此，甲乙雙方經友好協商一致，就《租賃合同》終止、商鋪返還等事宜達成如下協議：

一、《租賃合同》自年月日解除，甲乙雙方租賃關係即同時解除。

二、本協議生效後乙方於年月日前將鋪位退還給甲方。如乙方不按時退還，甲方將按照甲乙雙方簽訂的《租賃合同》收取房屋佔用費。

三、乙方承擔商鋪實際退還之日前的所有費用，包括租金、水電費、物業費、通訊費、廣告費等一切費用。

四、乙方退還商鋪時應保證商鋪內水、電等設施正常使用，且不得損壞商鋪內原有設施和非乙方裝修部分，若有損壞，乙方需照價賠償。

五、《租賃合同》解除後，甲方按照《租賃合同》約定扣除乙方欠繳費用後退還承租押金，明細見附件。

六、退費時間為合同解除後滿兩個月，退費方式為網銀轉賬。

七、乙方撤出商鋪後，遺留物品視為放棄，甲方有權處置。

八、因乙方退租給第三人造成的任何損失由乙方承擔全部責任。

九、自本協議簽訂之日起，甲方即有權將該商鋪進行二次招商，並可隨時與意向經營户實地參觀該商鋪直至簽訂《租賃合同》。

十、本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決，本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具同等法律效力。

十一、本協議自甲乙雙方蓋章之日起生效。

簽字頁（無內容）：

甲方：西安方大美容美髮用品市場管理有限公司

授權代表：

乙方：

法定代表人（授權代表）：

簽訂日期：年月日

田畝解除租賃合同 篇12

甲方：____________ 乙方：____________

甲方與乙方於20____年____月____日簽訂了《車輛租賃合同》原合同/協議有效期至_20____年____月____日，現因車輛運營狀況等原因致使原合同/協議無法繼續履行，現經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：

1、甲、乙於本協議簽訂之日解除甲方與乙方之間於20____年____月____日簽訂的《車輛租賃合同》，本協議簽訂之日乙方將《車輛租賃合同》內的十二輛重型卡車交付給甲方，包括車輛鑰匙、行駛證原件、營運證原件、完税證等全部手續一併交給甲方。

2、本協議簽訂之日，《車輛租賃合同》內涉及的十二輛租賃車輛的所有權歸甲方所有，乙方於本協議簽訂後七日內協助甲方辦理完畢租賃的十二輛重型卡車的更名過户手續，如果辦理過程中出現延期，與乙方無關。如因乙方原因逾期未辦理完畢十二輛重型卡車的更名過户手續，則上述車輛產生的更名費用由乙方承擔。

3、由於車輛過户，所產生的各項費用的票據，應歸還給公司，完成公司車輛買賣的賬務處理及票據整理。

4、本協議簽訂之日前上述車輛出現的債權債務、違章、交通事故賠償、税金等全部由乙方承擔，本協議簽訂之日起上述車輛出現的債權債務、違章、交通事故賠償、税金等全部由甲方承擔。

5、本協議自雙方簽字後生效。

6、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：____________ 乙方：____________

日期：____年____月____日 日期：____年____月____日

田畝解除租賃合同 篇13

經雙方友好協商一致，同意解除位於號鋪，甲、乙雙方原於  20--  年  月日簽訂的 “ 房地產租賃合同”，同意該合同於 年月  日予以解除。並就解除租賃合同，雙方達成如下協議： 一、雙方簽字生效後乙方在 2  天內將鋪位退回甲方。如乙方不按時退租，每逾期一天，需向甲方支付原租金兩倍即人民幣  元的違約金。逾期達七天，甲方有權無償收回鋪位，由此產生的一切損失和責任由乙方負責。

二、乙方需交清租金、物業管理費、水電費等一切費用。

三、退租時原有水、電等應該保持正常，乙方不得損壞鋪內設施和原裝修，損壞應照價賠償。

四、原租賃合同屬乙方原因單方違約，甲方沒收合同保證金、營運管理費保證金、水電費等所有保證金。

五、乙方必需自行到工商部門辦完營業執照遷址或註銷手續。

六、乙方退租給他人產生的任何損失甲方不承擔任何責任。

七、乙方退租當日，甲乙雙方當面銷燬所籤《 房地產租賃合同》正本。

八、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，同具法律效力。

甲方（簽字)：  乙方(簽字)：

身份證號碼：身份證號碼：

_____年____月____日_____年____月____日

田畝解除租賃合同 篇14

解除租房合同協議書

甲方(出租方)：____________________

乙方(承租方)：_____________________

甲、乙雙方就__________年__________月__________日共同簽訂的《 租賃合同》(下稱合同)的解除相關事宜，約定如下，以資遵守。

一、甲、乙雙方友好協商，一致同意解除合同。

二、甲、乙雙方共同確認以下事實：

1、甲方已收取乙方自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日期間的租金共計人民幣__________元(大寫：___________________元整);

2、乙方與甲方協商，甲方同意退給乙方剩餘房租;

三、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，同具法律效力。

甲方(簽字)：_________________乙方(簽字)：_____________

____________年__________月____日

田畝解除租賃合同 篇15

經協商，雙方願意解除位於_________(鋪位)的租賃合同，並達成一致意見，為明確責任，保障雙方合法權益，特簽定本協議，條款如下：

一、乙方於_________年_________月_________ 日前將鋪位退回給甲方使用，如乙方不按時退租，每逾期一天，需向甲方支付_________元(_________)違約金，逾期達七天，甲方有權無償收回鋪位，由此產生的一切損失和責任由乙方負責。

二、乙方必需於_________年_________月_________日前在工商部門辦完營業執照遷址或註銷手續。

三、甲方除向乙方退回所收共計_________元(_________)按金外，還需支付共計_________元(_________)作提前解約賠償金，總合計_________元(_________)。

四、雙方再次證明，_________年_________月_________日至乙方解約退租當日，租金為每月共計人民幣_________整(_________)，在此期間涉及金額不乎的甲方收款收據均不作實，以防產生糾紛。

五、甲方於乙方退租當日，一次性結清應付金額，乙方以收據收款。

六、乙方不得損壞鋪位內設施和裝修，如有損壞，照價賠償。

七、乙方退租當日，甲乙雙方當面銷燬所籤《租賃合同》正本。

八、_________年_________月_________日起，在此之前雙方所簽定的所有租賃合同終止作廢。

九、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，同具法律效力。

三、解除房屋租賃合同的後果

根據合同法等相關法律的規定，房屋租賃合同解除後有以下後果：

(一)房屋租賃合同解除後，尚未履行的部分不再履行，因一方的過錯造成合同解除的，有過錯的一方應當承擔違約賠償責任;

(二)雙方均有過錯的，應根據各自的過錯程度承擔違約責任;

(三)若不可歸責於雙方當事人的責任導致租賃合同解除的，應根據公平的原則進行處理;

(四)如屬於不可抗力導致不能繼續履行合同的，當事人可以部分或者全部免除責任。

甲方(簽字)：_________

_________年____月____日

乙方(簽字)：_________

_________年____月____日

田畝解除租賃合同 篇16

出租人(以下簡稱甲方)：___________________

承租人(以下簡稱乙方)：___________________

鑑於甲、乙雙方______ 年____月____日就乙方承租甲方散裝粉貨掛車簽訂《 車輛租賃合同》(以下稱“《租賃合同》”)，《租賃合同》生效後，甲方依約將車輛交付給乙方使用。現乙方因自身原因提出終止履行《租賃合同》。

為此，甲乙雙方經友好協商一致，就《車輛租賃合同》終止、車輛返還等事宜達成如下協議：

一、《租賃合同》自_______ 年_____月_____日協商解除。

二、本協議生效後乙方於_______ 年_____月_____日前將車輛退還給甲方。

三、乙方承擔車輛實際退還之日期間的所有費用，包括駕駛員工資、路橋費、停車費、交通違章費用等一切費用。

四、乙方退還車輛時應保證車輛各種設施齊全、配件完整能正常使用，若有損壞，乙方需照價賠償。

五、《租賃合同》解除後，乙方按《租賃合同》第一條第2款的規定向甲方交納車輛租費的履約保證金中租金部分不予退還;但可退還管理費及推廣費部分，共計__________元;因乙方尚欠甲方_____年_____月_____日至_____年_____月_____日租金共計

六、退費時間為合同解除後滿兩個月，退費方式為網銀轉賬。

七、乙方撤出商鋪後，遺留物品視為放棄，甲方有權處置。

八、因乙方退租給第三人造成的任何損失由乙方承擔全部責任。

九、本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決，本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具同等法律效力。

十、本協議自甲乙雙方蓋章之日起生效。

甲方：___________________乙方：_____________________

_________年____月____日_________年____月____日