股權贈與合同（通用8篇）

股權贈與合同（通用8篇）

股權贈與合同 篇1

甲方(贈與方)：

身份證號碼：

住址：

電話：

乙方(受贈人)：

身份證號碼：

住址：

電話：

甲、乙雙方本着互利互惠的原則，經充分協商，就股權贈與事宜達成如下協議，以資共同遵守。

本協議於 年 月 日在 簽訂。

第一條 贈與標的

1、甲方擁有 公司(以下簡稱公司)股權，是章程中所載明的合法股東，其中甲方佔公司股權 %。

2、甲方同意將其擁有不超過公司股權總額 %的股權給乙方。

3、乙方同意接受上述贈與。

第二條 贈與條件

無條件贈與。

第三條 承諾和保證

1、甲方保證其所持有的股權並未設置任何種類留置權、質押權或其他物權或債權，且甲方保證無註冊資金抽逃的違法行為，且甲方對依據本協議贈與給乙方的股權擁有完全的處分權。

2、乙方承認原公司章程和股東之間的合同，保證按原章程和合同的規定承擔股東權利、義務和責任。

3、股權贈與後，甲、乙雙方應根據公司所在地的有關法律、法規及公司章程的規定，提請公司向登記機關辦理股權變更登記，並將

股權變動情況登載於公司的股東名冊，同時向乙方出具《出資證明書》。

4、如此項贈與需徵得公司其他股東同意的，甲方應負責取得該項同意。

第四條 股權贈與的法律後果

1、雙方簽訂本協議且公司章程法定變更程序完成後，乙方即擁有公司 %的股權，成為公司股東，按其股權比例分享公司的利潤和分擔風險及虧損。

2、公司已經發生的債權債務不受股東變更的影響。

第五條 費用的負擔

本轉讓協議實施所需支付的有關税費雙方各負擔二分之一。

第六條 贈與的撤銷

1、有下列情形之一，甲方可以撤銷贈與：

(1)乙方嚴重侵害甲方或甲方的近親屬。

(2)乙方嚴重損害公司利益或給公司造成損失。

2、因上款第(1)項、第(2)項撤銷贈與的，乙方應當返還其基於本協議受贈的全部股權，並配合甲方和公司辦理公司股權變更手續。

3、贈與撤銷後，本協議終止履行。

第七條 違約責任

如果本協議任何一方未按本協議的規定，適當地、全面地履行其義務，應該承擔違約責任。守約一方由此產生的任何責任和損害，應由違約一方賠償。

第八條 法律適用和爭議解決

1、本協議受中國法律管轄並按其解釋。

2、凡因本協議引起的或與本協議有關的任何爭議，雙方應協商解決。協商不成，任何一方均可向公司所在地法院提起訴訟。

第十條 其他

1、本協議由雙方簽字或蓋章後生效。

2、本協議正本一式五份，甲乙雙方各執一份，公司執一份，其餘由有關政府部門留存。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

股權贈與合同 篇2

甲方(贈與方)：_____(姓名)

乙方(受贈方)：_____(姓名)

雙方根據《中華人民共和國合同法》就贈與事項達成如下協議：

1、贈與物的狀況

(包括贈與物的名稱、質量、數量、所在地等)

2、甲方對贈與物應承擔如下責任、義務_____

(明確甲方的權利擔保，瑕疵擔保義務及相關的責任)

3、甲方享有_____的權利

(明確甲方的撤銷權及其他權利)

4、乙方為接受贈與應履行下述義務

(甲、乙雙方應對所附義務有明確約定，乙方應按約定履行義務)

5、其它

甲方：_____姓名：_____住址：_____電話：_____

簽字：_____蓋章：_____

乙方：_____姓名：_____住址：_____電話：_____

簽字：_____蓋章：_____

___年___月___日

股權贈與合同 篇3

贈與人(以下簡稱甲方)：

地址：

電話：

法定代表人(委託代理人)：

受贈人(以下簡稱乙方)：

地址：

電話：

法定代表人(委託代理人)：

甲、乙雙方以攜手合作，共同促進-----------公司的發展，明確雙方的權益和責任為宗旨，依據《中華人民共和國公司法》及《中華人民共和國合同法》等有關法律之規定，本着誠實信用，互惠互利原則，結合雙方實際，協商一致，特簽訂本《股權贈與協議》，以求共同恪守：

甲、乙雙方就贈送股權事宜達成協議如下：

一、公司概況

公司由甲方發起設立，由甲方出資並註冊為法人，公司註冊資本人民幣圓整。甲方擁有公司百分之百的股權。為促進公司經營，甲方願意將部分股權贈與公司員工乙方。公司經營範圍：

二、股份及股權的贈與

甲方作為公司的出資人，同意將百分之十的股權贈與乙方，乙方應當嚴格履行乙方與公司簽訂的各類協議文件。

三、雙方的權利義務

1、雙方簽訂本協議且公司章程法定變更程序完成後，乙方既擁有公司百分之十的股權，按照法律及公司章程享受相應的股東權益。

2、乙方同意在乙方違反與公司之間簽訂的任何協議約定的條件下，甲方有權無償收回贈與股權。

3、如因乙方過錯導致公司經營不善或造成損失，公司有權要求乙方承擔相應的經濟賠償損失，甲方也有權決定無償收回乙方的股權。

4、乙方向甲方以外的任何第三人轉讓受贈股權的，應當徵得甲方的書面同意。雙方約定甲方收購所贈股權的購買價格為 元。

四、保密義務

本協議簽訂之前或簽訂後，協議生效前或生效後或協議終止後，不管雙方是否繼續合作，雙方均應對本公司和協議涉及的一切內容進行保密。如因泄密行為導致甲方或乙方損失的，應當承擔相應的賠償責任。本保密義務不含因向國家有關部門辦理某項手續而對該協議的透露。

五、利潤分享和虧損分擔按照公司章程執行。

六、協議變更和終止

1、本協議的變更必須經過共同協商，並訂立書面變更協議，如協商不能達成一致，本協議繼續有效。

2、除本協議特別規定外，由於任何原因導致的乙方不在本公司任職，甲方均有權以 元的價格收購原贈與的股權。

七、違約及其他法律責任

1、本協議正式簽訂後，任何一方不履行或不完全履行本協議約定條款的即構成違約。違約方應負賠償其違約行為給守約方造成的一切經濟損失。

2、未經甲方書面同意，乙方擅自將股權轉讓或贈與甲方以外的任何第三方的行為無效。乙方應當撤銷該轉讓或贈與行為，並向甲方無償交回股份及相應股權。因此給甲方或公司造成損失的，應賠償甲方或公司損失。

八、適用的法律及爭議的解決

本協議適用中華人民共和國的法律，凡因履行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議雙方應當通過友好協商解決，如果協商不成，任何一方都有權向公司所在地的人民法院提起訴訟。

九、協議的生效及其他

本協議自雙方簽字、蓋章，公司章程依法完成變更及備案程序之日起生效，本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份。

甲方：(簽字、蓋章) 乙方：(簽字、蓋章)

簽約日期： 年 月 日

股權贈與合同 篇4

甲方：上海某某有限責任公司

乙方：上海某某有限責任公司

贈與人：

受贈人：

為了建立現代企業制度和完善公司治理結構，實現對企業高管人員和業務技術骨幹的激勵與約束，使中高層管理人員的利益與企業的長遠發展更緊密地結合，充分調動其積極性和創造性，促使決策者和經營者行為長期化，實現企業的可持續發展，贈與人、受贈人各方本着自願、公平、平等互利、誠實信用的原則，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國公司法》等相關法律法規規定及《公司章程》，同意就有限公司股權期權贈與事項達成如下協議：

第一條股權贈與

1、贈與人為有限責任公司(以下簡稱“公司”)的'原始股東，出資額為人民幣元，本協議簽訂時贈與人佔公司股權%，是公司的實際控制人。

2、贈與人出於對公司長期發展的考慮，為激勵人才，留住人才，同意將其擁有不超過公司股份總額%的股票期權平均贈與給受贈人一、二、三、四、五，受贈人可在指定的行權日期即公司上市之日起享有公司普通股。

3、 受贈人一、二、三、四、五同意接受上述贈與。

4、本協議贈與標的股票期權生效之日為公司實際上市之日，受贈人於公司上市之日次日起可行使認購相應期權權利，即股權生效以公司上市為附加條件。

5、受贈人有權在贈與期權生效之日起3個月內認購全部受贈期權。若期權生效之日起3個月內未認購全部期權，視為受贈人拒絕接受贈與，則剩餘股票期權失效，剩餘股票權利迴歸甲方。

6、受贈人在兑現股權後才能成為公司股東，並依法享有股東權利，承擔股東義務。

7、本協議旨在通過贈與公司股權的方式激勵公司中高層管理員工充分發揮其主觀能動性，實現公司的可持續發展。本協議約定的行權期實現之前，贈與人將通過公司績效考核標準審核受贈人的工作情況，如果成績優異，則贈與人另向優異的受贈人贈與額外數量的股票期權，具體贈與數量由績效考核表決定。

第二條受贈人喪失行權資格的情形

在本協議約定的行權實現條件到來之前或者受贈人尚未實際行使股權認購權，受贈人出現下列情形之一，即喪失股權行權資格：

(1)因辭職、辭退、解僱、退休、離職等原因離開工作崗位的;

(2)全部喪失或部分喪失民事行為能力或者死亡後沒有繼承人的;

(3)刑事犯罪被追究刑事責任的;

(4)執行職務時，存在違反《公司法》或者《公司章程》，損害公司利益的行為;

(5)執行職務時的錯誤行為，致使公司利益受到重大損失的;

(6)沒有達到規定的業務指標、盈利業績，或者經公司認定對公司虧損、經營業績下降負有直接責任的。

第三條受贈人轉讓股權的限制性規定

受贈人受讓股權成為公司股東後，其股權轉讓應當遵守以下約定：

1、轉讓其股權時，贈與人具有優先購買權，即本協議贈與人享有優先於公司其他股東及任何外部人員的權利，轉讓價格為：

(1)在受贈人受讓股權後，三年內(含三年)轉讓該股權的，股權轉讓價格每1%股權，贈與人須支付認購款人民幣元，且受贈人每年轉讓股權的比例為不得超過50%。

(2)在受贈人受讓股權後，三年以上轉讓該股權的，每1%股權轉讓價格依公司上一個月財務報表中的每股淨資產狀況為準。

2、贈與人放棄優先購買權的，公司其他股東有權按前述價格購買，其他股東亦不願意購買的，受贈人有權向股東以外的人轉讓。

3、贈與人及其他股東接到受贈人的股權轉讓事項書面通知之日起滿三十日未答覆的，視為放棄優先購買權。

4、受贈人不得以任何方式將公司股權用於設定抵押、質押、擔保、交換、還債。

第四條關於免責的聲明

屬於下列情形之一的，贈與人、受贈人均不承擔違約責任：

1、簽訂本股權期權協議是依照協議簽訂時的國家現行政策、法律法規制定的。如果本協議履行過程中遇法律、政策等的變化致使甲方無法履行本協議的，贈與人不負任何法律責任;

2、本協議約定的行權期實現之前或者受贈人尚未實際行使股權認購權，公司因破產、解散、註銷、吊銷營業執照等原因喪失民事主體資格或者不能繼續營業的，本協議可不再履行;

3、公司因併購、重組、改制、分立、合併、註冊資本增減等原因致使贈與人喪失公司實際控制人地位的，本協議可不再履行。

第五條附則

1、本協議分別自各方簽章之日起對其生效。

2、本協議未盡事宜由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等效力。

3、本協議一式七份，簽字方各執一份，有限責任公司保存一份，七份具有同等效力。

贈與人：

受贈人：

股權贈與合同 篇5

贈與人： 受贈人一：

身份證號碼： 身份證號碼：

住所： 住所：

聯繫電話： 聯繫電話：

受贈人二： 受贈人三：

身份證號碼： 身份證號碼：

住所： 住所：

聯繫電話： 聯繫電話：

受贈人四： 受贈人五：

身份證號碼： 身份證號碼：

住所： 住所：

聯繫電話： 聯繫電話：

為了建立現代企業制度和完善公司治理結構，實現對企業高管人員和業務技術骨幹的激勵與約束，使中高層管理人員的利益與企業的長遠發展更緊密地結合，充分調動其積極性和創造性，促使決策者和經營者行為長期化，實現企業的可持續發展，贈與人、受贈人各方本着自願、公平、平等互利、誠實信用的原則，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國公司法》等相關法律法規規定及《公司章程》，同意就有限公司股權期權贈與事項達成如下協議：

第一條 股權贈與

1、贈與人為有限責任公司(以下簡稱“公司”)的原始股東，出資額為人民幣元，本協議簽訂時贈與人佔公司股權%，是公司的實際控制人。

2、贈與人出於對公司長期發展的考慮，為激勵人才，留住人才，同意將其擁有不超過公司股份總額%的股票期權平均贈與給受贈人一、二、三、四、五，受贈人可在指定的行權日期即公司上市之日起享有公司普通股。

3、 受贈人一、二、三、四、五同意接受上述贈與。

4、本協議贈與標的股票期權生效之日為公司實際上市之日，受贈人於公司上市之日次日起可行使認購相應期權權利，即股權生效以公司上市為附加條件。

5、受贈人有權在贈與期權生效之日起3個月內認購全部受贈期權。若期權生效之日起3個月內未認購全部期權，視為受贈人拒絕接受贈與，則剩餘股票期權失效，剩餘股票權利迴歸甲方。

6、受贈人在兑現股權後才能成為公司股東，並依法享有股東權利，承擔股東義務。

7、本協議旨在通過贈與公司股權的方式激勵公司中高層管理員工充分發揮其主觀能動性，實現公司的可持續發展。本協議約定的行權期實現之前，贈與人將通過公司績效考核標準審核受贈人的工作情況，如果成績優異，則贈與人另向優異的受贈人贈與額外數量的股票期權，具體贈與數量由績效考核表決定。

第二條 受贈人喪失行權資格的情形

在本協議約定的行權實現條件到來之前或者受贈人尚未實際行使股權認購權，受贈人出現下列情形之一，即喪失股權行權資格：

(1)因辭職、辭退、解僱、退休、離職等原因離開工作崗位的;

(2)全部喪失或部分喪失民事行為能力或者死亡後沒有繼承人的;

(3)刑事犯罪被追究刑事責任的;

(4)執行職務時，存在違反《公司法》或者《公司章程》，損害公司利益的行為;

(5)執行職務時的錯誤行為，致使公司利益受到重大損失的;

(6)沒有達到規定的業務指標、盈利業績，或者經公司認定對公司虧損、經營業績下降負有直接責任的。

第三條 受贈人轉讓股權的限制性規定

受贈人受讓股權成為公司股東後，其股權轉讓應當遵守以下約定：

1、轉讓其股權時，贈與人具有優先購買權，即本協議贈與人享有優先於公司其他股東及任何外部人員的權利，轉讓價格為：

(1)在受贈人受讓股權後，三年內(含三年)轉讓該股權的，股權轉讓價格每1%股權，贈與人須支付認購款人民幣元，且受贈人每年轉讓股權的比例為不得超過50%。

(2)在受贈人受讓股權後，三年以上轉讓該股權的，每1%股權轉讓價格依公司上一個月財務報表中的每股淨資產狀況為準。

2、贈與人放棄優先購買權的，公司其他股東有權按前述價格購買，其他股東亦不願意購買的，受贈人有權向股東以外的人轉讓。

3、贈與人及其他股東接到受贈人的股權轉讓事項書面通知之日起滿三十日未答覆的，視為放棄優先購買權。

4、受贈人不得以任何方式將公司股權用於設定抵押、質押、擔保、交換、還債。

第四條 關於免責的聲明

屬於下列情形之一的，贈與人、受贈人均不承擔違約責任：

1、簽訂本股權期權協議是依照協議簽訂時的國家現行政策、法律法規制定的。如果本協議履行過程中遇法律、政策等的變化致使甲方無法履行本協議的，贈與人不負任何法律責任;

2、本協議約定的行權期實現之前或者受贈人尚未實際行使股權認購權，公司因破產、解散、註銷、吊銷營業執照等原因喪失民事主體資格或者不能繼續營業的，本協議可不再履行;

3、公司因併購、重組、改制、分立、合併、註冊資本增減等原因致使贈與人喪失公司實際控制人地位的，本協議可不再履行。

第五條 附則

1、本協議分別自各方簽章之日起對其生效。

2、本協議未盡事宜由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等效力。

3、本協議一式七份，簽字方各執一份，有限責任公司保存一份，七份具有同等效力。

贈與人： 受贈人一：

日期： 日期：

受贈人二：

日期：

受贈人四：

日期：

受贈人三： 日期： 受贈人五： 日期：

股權贈與合同 篇6

贈與人：_______

受贈人：_______

贈與人與受贈人經過協商一致決定：贈與人決定將其佔--有限責任公司(以下簡稱“公司”)的20%股權分階段贈與受贈人。受贈人同意接受贈與人贈送的公司20%股權，並嚴格遵守本《股權贈與合同》中所規定的義務，公司其他股東一致同意贈與人將公司20%的股權分階段贈與受贈人。

第一條　股權贈與目的：雙方充分利用各自的資源優勢、投資優勢、融資優勢和品牌優勢，技術優勢，共同從事涉及--工作，為公司的發展經營做出自己的貢獻。

第二條 本贈與合同是附義務的贈與合同，受贈人接受贈與後應遵守下述約定的義務：

(一)受贈人接受贈與後，以其專有的技術知識為公司工作服務，公司另行支付合理數量的工資，並與受贈人簽訂《勞動合同》。

(二)受贈人至少需為公司工作滿五年以上才可以擁有贈與人贈送的全部20%股權，否則，依年份的'長短計算，即受贈人在公司工作第一年擁有公司股權的擁有比例為公司股份20%的1/5，第二，第三年，第四年，第五年依此類推，末滿一年以實際月份計算。贈與人協助受贈人辦理股權變更登記手續。

(三)受贈人每工作滿一年，於該年的會計年度結束的最後兩天可以依據本條第二款之規定按其擁有的股份擁有率享有公司的利潤分成，如不參與公司的工作或拒絕參與公司的工作則不能獲得相應比例的股份，亦不能參與利潤分成。

(四) 受贈人還應遵守的義務如下：

1、除公司同意外，受贈人不得在其他企業或單位兼職，應以公司的工作為其本職工作。

2、

3、

第四條 按本協議第二條(二)項之規定，受贈人未依約取得的股權依然歸贈與人所有，贈與人在相應的年限內按所擁有的股份進行利潤分成。

第五條鑑於受贈人佔公司的股份是贈與人所贈送，依據股權贈與的目的，除贈與人書面同意外，受贈人不能在五年內要求退股或轉讓贈與人所贈送的公司股份。受贈人不能以其所獲得的股份要求公司或贈與人給其折成現金退出，也不能要求公司或贈與人強制收購。

五年以後受贈人向第三方轉讓其所獲得的部分或全部股份時，必須爭得贈與人同意。在同等條件下贈與人有優先購買權，否則違反上述約定的，其轉讓行為無效，給贈與人造成損失的，受贈人應當賠償贈與人的損失，同時受贈人所佔有的股份應無條件的歸贈與人所有。

第六條

第七條 五年之內，甲方根據勤勉原則以其擁有的專業技術知識為公司工作，並與公司簽訂〈勞動合同〉，聘任的工作內容為本協議第一條規定之內容。

甲方到公司工作的基本要求為：

1、

2、

3、

第八條　甲方按與公司所簽訂的〈勞動合同〉之規定，不得從事下列工作和進行其他同業競爭：

(一) 不得利用其技術知識與其他機構進行合作或進行盈利性的工作;

(二) 不得免費為其他盈利性機構進行相關技術性工作;

(三)不得自行從事與公司經營範圍相同或類似的工作;

(四)法律或甲方與公司所簽訂的〈勞動合同〉所規定的其他事項。

第九條　違約責任：合同簽訂後雙方應嚴格履行約定義務，任何一方不履行或不完全履行本協議約定義務，視為違約，違約方應向守約方支付投資總額20%的違約金，如仍不足以彌補因違約而造成的經濟損失，還應承擔賠償責任。

第十條　雙方因履行本合同發生爭議，應協商解決，協商未成的，雙方約定向有管轄權的人民法院起訴。

第十一條 本合同未盡事宜，由雙方另行協商，並簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。

第十二條 本合同經雙方簽字或蓋章後即生效，對雙方具有絕對的約束力，任何一方不得隨意變更或解除合同。

本合同一式四份，甲乙雙方各持一份，另兩份留作驗資和公司登記註冊用。

其它事項的約定見“公司章程”。

贈與人(章)：

　 受贈人(章)：

│

地址： 地址：

代表： 代表：

聯繫電話： 聯繫電話：

簽訂時間：_______年______月________日

簽訂地點：_________

股權贈與合同 篇7

轉讓方(甲方)：

社會統一代碼：

住所：

受讓方(乙方)：

身份證號：

現住址：

甲乙雙方經過友好協商，就甲方持有的________有限責任公司股權轉讓給乙方持有的相關事宜，達成如下協議，以資信守：

1、甲方轉讓給乙方________有限公司的`________%股權，乙方同意接受。

2、由甲方在本協議簽署前辦理或提供本次股權轉讓所需的原公司股東同意本次股權轉讓的決議等文件。

3、股權轉讓價格及支付方式、支付期限

本次股權轉讓為：無償轉讓(即贈與)。

4、股權贈與的法律後果

(1)股權贈與完成後，乙方即成為公司股東，按其股權比例分享公司的利潤和分擔風險及虧損。

(2)公司已經發生的債權債務不受股東變更的影響。

5、本協議生效後乙方立即依法辦理公司股東、股權、章程修改等相關變更登記手續，甲方應給與積極協助或配合，變更登記所需費用由乙方承擔。

6、乙方受讓上述股權後，由新股東會對原公司成立時訂立的章程、協議等有關文件進行相應修改和完善，並辦理變更登記手續。

7、股權轉讓前及轉讓後公司的債權債務由公司依法承擔，如果依法追及到股東承擔賠償責任或連帶責任的，由新股東承擔相應責任。甲方的個人債權債務的仍由其享有或承擔。

8、股權轉讓後，乙方按其在公司股權比例享受股東權益並承擔股東義務;甲方的股東身份及股東權益喪失。

9、違約責任

如協議一方不履行或嚴重違反本協議的任何條款，違約方須賠償守約方的一切經濟損失。除協議另有規定外，守約方亦有權要求解除本協議及向違約方索取賠償守約方因此蒙受的一切經濟損失。

10、本協議變更或解除

發生下列情況之一時，可變更或解除本協議，但甲乙雙方需簽訂變更或解除協議書：

(1)由於不可抗力或由於一方當事人雖無過失但無法防止的外因，致使本協議無法履行。

(2)一方當事人喪失實際履約能力。

(3)由於一方違約，嚴重影響了另一方的經濟利益，使合同履行成為不必要。

(4)因情況發生變化，當事人雙方經過協商同意。

(5)合同中約定的其它變更或解除協議的情況出現。

11、爭議解決條款

甲乙雙方因履行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權按下列第________種方式解決：

(1)將爭議提交合同履行地的仲裁委員會仲裁，按照提交仲裁時該會現行有效的仲裁規則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對甲乙雙方均有約束力。

(2)向合同履行地的人民法院起訴。

12、本協議正本一式________份，立約人各執一份，公司存檔一份，報公司所在地的工商機關備案登記一份。

13、本協議自將以雙方簽字之日起生效。

甲方：

合同履行地：

________年_______月_______日

乙方：

合同履行地：

________年_______月_______日

股權贈與合同 篇8

甲方(贈與方)：_____(姓名)

乙方(受贈方)：_____(姓名)

雙方根據《中華人民共和國合同法》就贈與事項達成如下協議：

1.贈與物的狀況

(包括贈與物的名稱、質量、數量、所在地等)

2.甲方對贈與物應承擔如下責任、義務_____

(明確甲方的權利擔保，瑕疵擔保義務及相關的責任)

3.甲方享有_____的權利

(明確甲方的撤銷權及其他權利)

4.乙方為接受贈與應履行下述義務

(甲、乙雙方應對所附義務有明確約定，乙方應按約定履行義務)

5.其它

甲方：_____姓名：_____住址：_____電話：_____

簽字：_____蓋章：_____

乙方：_____姓名：_____住址：_____電話：_____

簽字：_____蓋章：_____

___年___月___日