招商銀行擔保貸款合同（通用3篇）

招商銀行擔保貸款合同 篇1

編號：______年______字第______號

授信人：招商銀行__________________(以下簡稱甲方)

地址：____________________________

法定代表人主要負責人：___________

職務：____________________________

授信申請人：______________________(以下簡稱乙方)

地址：____________________________

法定代表人：______________________

職務：____________________________

簽訂時間：年月日

簽訂地點：

借款人因公路建設項目，向貸款人申請人民幣貸款萬元，期限為 年。根據我國有關法律規定，經雙方當事人平等協商，自願簽訂本貸款合同(以下簡稱“本合同”)。

第一條定義與解釋

. 在本合同中，下列術語具有如下含義：

. . “銀行營業日”指貸款人所在地法定工作日。

. .2“結息日”指每季最後一個月的xx年個月，自年月日起至年月日止。

3.4在貸款期限內，借款的實際提款日和還款日以貸款人批准的借據為準;其他記載事項與本合同不一致的，以本合同為準，借據是合同的組成部分。

第四條利率和利息

4. 本合同項下的貸款利率，確定為年息百分之。在本合同有效期內，如遇中國人民銀行調整利率，並且本合同項下的利率在規定的調整範圍內的，則按中國人民銀行的規定作相應的調整，無須經借款人同意。

4.2本合同項下的貸款利息，以每年360天為基數，從借款人提款之日起，按實際貸款餘額和佔用天數計收(包括第一天，除去最後一天)。

4.3貸款人在每一結息日向借款人計收利息。貸款到期，利隨本清。

第五條提款前提條件

5. 首次提款前，借款人必須向貸款人提交下列文件或辦理下列事項：

5. . 貸款證交由貸款人審核;

5. .2本合同項下貸款所建項目的有關批覆文件，包括項目建議書批覆文件、工程可行性報告批覆文件、環保批覆文件、徵用土地批文、開工批覆文件、項目資金承諾文件、收費權批文或意向性承諾以及項目資金計劃安排等;

5. .3生效的建設承包合同;

5. .4生效的原材料供應合同;

5. .5項目財產保險單;

5. .6所有依法生效的擔保性文件。

5.2首次和每次提款前，借款人必須滿足下列條件：

5.2. 擔保合同合法有效;

5.2.2本合同項下貸款所建項目的資本金和其他籌措資金已按規定的時間足額到位;

5.2.3未發生成本超支或者成本超支部分已自籌解決;

5.2.4未發生本合同規定的違約事件;

5.2.5出具按規定用途使用貸款的情況報告及有關的財務報表、資料;

5.2.6按本合同規定向貸款人辦理提款手續;

5.2.7已按第7.3條的規定開立賬户。

第六條提款和還款

6. 本合同項下貸款的提款期，自年月日起至年月日止。

6.2本合同項下貸款分次提取，即：

( )年月日，提款萬元;

(2)年月日，提款萬元;

(3)年月日，提款萬元;

6.3借款人確需推遲提款日期的，應在提款日前天徵得貸款人的同意，並支付貸款人因此所受到的利息損失(推遲提款期的利息-同期活期存款利息=貸款人所受利息損失)。

6.4貸款人應在借款人辦理借款手續後個銀行營業日內將貸款放出。

6.5如果借款人要求取消全部或部分尚未提取的貸款，應在確定的提款日或提款期終止日個銀行營業日前向貸款人提出申請，經貸款人同意後方可取消。

6.6借款人在確定的提款日或提款期內，未辦理提款手續且未申請推遲提款的，貸款人可以通知借款人在3天內辦理有關手續;逾期仍未辦理的，貸款人有權取消未提取的貸款。

6.7本合同項下貸款的還款期為年月日起至年月日止，分次還款，具體還款時間與金額如下：

還款日還款本金數額

年月日萬元

年月日萬元

年月日萬元

6.8借款人不能按期歸還貸款的，可以在該筆貸款到期日個銀行營業日前向貸款人提交展期申請，貸款人同意後，由貸款人與借款人簽訂展期協議。

6.9借款人用於歸還本合同項下貸款本息的資金，包括但不限於：

a.公路建成通車後收取的車輛通行費;

b.

c.

6. 0第6.9條所列資金尚不足以歸還貸款的，借貸雙方應及時協商以借款人的任何其他資金償還貸款本息，或者由保證人清償。

6. 借款人要求提前還款的，應於擬定提前還款日個銀行營業日前向貸款人提交申請，經與貸款人協商同意後，可以提前還款。對於提前償還的款項，借款人不能重新借用。

6. 2借款人提前還款的，必須在結息日進行;本金金額不得少於萬元。

6. 3借款人提前還款的，應按實際用款天數計算利息，與本金一併歸還。

6. 4借款人提前歸還的本金，應按本合同6.7條規定的還款計劃倒順序減少貸款本金。

6. 5若某個提款、還款、結息日為非銀行營業日，則順延至下一個銀行營業日，若下一個銀行營業日為下一個公曆年度或月份的第一天，則該提款、還款日提前至上一個銀行營業日。順延或提前的，相應加收或減少利息。

第七條賬户監管

7. 為保證本合同項下權利、義務的落實，借款人在此不可撤銷地委託貸款人根據銀行賬户管理規定和本合同的約定在本合同有效期內對借款人按第7.3條開立的賬户進行監管。

7.2賬户監管包括：

7.2. 監督借款人專款專用，對非用於本項目的開支有權拒付;

7.2.2監督借款人按規定的用款順序支付款項;

7.2.3有權從償債基金賬户直接劃轉資金以歸還貸款本息及貸款人依據本合同而取得的其他債權。

7.3借款人應在下述機構開立並保持下述賬户，直至本合同項下的貸款本息及貸款人依據本合同而獲得的其他債權全部還清為止：

7.3. 開立於的項目資金專用賬户，借款人從貸款人處提取的所有款項及項目資本金必須存入該賬户，賬户餘額不得低於按規定應當留足的預備費的金額;從該賬户提取的款項只能轉至基本結算賬户;

7.3.2開立於的基本結算賬户，借款人收到的下述款項應付至該賬户內且該賬户內的資金只能用於第7.4條規定的支出：

a.項目完工後收取的車輛通行費;

b.本項目下的所有保險賠款;

c.借款人收取的工程承包合同、原材料供應合同項下的違約金、賠償金、定金及其他款項;

d.借款人從任何其他渠道收取的本項目下的所有其他款項。

7.3.3開立於的償債基金賬户，該賬户內的資金只能用於歸還貸款本息及貸款人依據本合同取得其他債權。借款人應在還本結息日將當期應當償付的款項存入償債基金賬户，並享有天的寬限期。

7.4借款人承諾，其從基本結算賬户內的所有提款和轉賬只能按照下列次序支付下述款項：

7.4. 項目建設期：

a.按借款人的工程預算應付的工程款

b.本合同項下的到期利息

c.其他支出

7.4.2項目經營期：

a.本合同項下的到期利息額

b.本合同項下的到期本金額

c.本合同項下應支付給貸款人的任何其他金額

d.按借款人的營運預算應付的營運開支

e.其他支出。

7.5在貸款人發出違約通知後(除非該違約通知被收回)，除非用作支付貸款本息及貸款人依據本合同取得的其他債權，否則借款人從第7.3條所列賬户的所有提款應事先取得貸款人的同意。

7.6貸款人對為實施本合同約定的賬户監管而採取的拒付、限制支出等措施不承擔法律責任。

第八條擔保

8. 為保證項目的按期完工和貸款的按期清償，有關方已向貸款人提供以下擔保：

8. . 在項目建設期間內，向貸款人提供資金承諾，保證在發生工程成本超支、不能按原計劃成本完成全部工程時，通過各種方式融資，補充資金，直至工程全部完工(見附件一)。

8. .2當項目不能按期完工時，借款人將其所獲得的來自於建設承包合同、原材料供應合同以及本項目下其他合同的違約金、賠償金等所有權益轉讓給貸款人。

8. .3借款人以依法獲得的公路收費權質押作為清償本合同項下債務的擔保(見公路收費權質押合同)，並承諾該質押擔保不因借款人實行承包、租賃、聯營、合併、分立、股份制改造、與外商合資、合作等涉及銀行債權的產權變動或經營方式調整而撤銷。

8. .4項目建成後，還款期內貸款本息的償還，由向貸款人提供擔保，保證在借款人不能按期清償貸款本息時承擔連帶責任(見附件二)。

第九條借款人承諾

9. 所作的陳述與保證真實無誤;

9.2承認和遵循貸款人的業務制度和操作慣例及本合同項下的操作規程;

9.3按照本合同和借據中規定的用途使用貸款;

9.4在每個財務年度結束後日和每個季度結束後日內，向貸款人提交該階段的財務報表，並保證真實、完整、準確。年終財務報表需經註冊會計師(審計師)事務所審核、確認;

9.5保證資金狀況沒有發生不利於本合同項下貸款的變化;

9.6本項目的匯率風險由借款人自行承擔並採取措施加以防範，不得影響貸款本息的償還;

9.7允許貸款人及其委託的單位或個人檢查、監督貸款的使用以及借款人項目建設、生產經營、財務收支等情況;

9.8借款人實行承包、租賃、聯營、合併(兼併)、分立、股份制改造、與外商合資、合作等涉及銀行債權債務的產權變動或經營方式調整時，不得改變本合同項下借款人對貸款人應負的義務，並在作出決定日前向貸款人提出報告，與貸款人就貸款清償或者落實達成協議後實施;

9.9借款人變更註冊資本、章程、法定代表人及其他工商登記事項時，應在變更後日內書面通知貸款人;

9. 0借款人涉及重大經濟糾紛訴訟或出現財務狀況惡化、可能危及貸款安全的，應當在事件發生後日內書面通知貸款人。

9. 借款人應當及時就已發生或者將發生的本合同規定的違約事件向貸款人通報。

第十條貸款人承諾

0. 按照本合同的約定，及時足額撥付應當發放的貸款;

0.2對獲悉的借款人項目建設、財務收支等情況依法保密。

第十一條變更、解除與轉讓

. 締約各方不得擅自變更或解除本合同。確需變更、解除的，必須經雙方協商一致。合同變更、解除的，不影響各方要求賠償損失的權利;合同解除的，不影響本合同中規定的爭議解決條款。

.2借款人轉讓其在本合同項下的權利、義務的，受讓方必須經貸款人確認並承接本合同項下借款人的全部權利和義務;有保證人的，應取得保證人的同意或另行提供令貸款人滿意的擔保。在貸款人與受讓方的債務轉讓協議生效前，本合同依然有效。

第十二條保險

2. 借款人應在本合同生效後日內向貸款人認可的保險公司辦理本合同項下的項目保險。險種為險、險、險;保險餘額應與本文同項下項目的總價值相等;保險期限應不短於貸款期限，並根據有關規定續保，直至貸款還清為止。

2.2保險費由借款人負擔，保險單由貸款人保管，保險單為本合同附件;貸款人有權向借款人追償為維護自身利益而代付的保險費用及有關支出。

2.3在本合同有效期內，若項目發生投保範圍內的損失，借款人應將其所得保險賠償金存入第7.3.2條規定的基本結算賬户，由借貸雙方協商決定用於項目毀損部分的修復或提前清償本合同項下的貸款本息。

第十三條違約責任

3. 借款人逾期未提款的，應按日向貸款人支付未提取貸款金額部分的百分之的違約金。

3.2借款人未按本合同約定的期限還本付息的，對逾期貸款每日計收萬分之的利息，對未支付的利息計收復利。

3.3借款人未按合同規定的用途使用貸款的，貸款人對違約使用部分計收萬分之的利息。

3.4借款人違反本合同第二條、第十一條和第 2. 條規定的，應向貸款人支付貸款金額百分之的違約金。

3.5借款人違反本合同第7.4條規定的，應向貸款人支付挪用金額百分之的違約金。

3.6借款人違反本合同條款約定，情況嚴重，致使貸款人認為可能危及貸款安全的，貸款人有權取消尚未發放的貸款，並提前收回已經發放的部分或者全部貸款。不能收回的，視為貸款逾期，按第 3.2條的規定計收利息。

3.7發生第 3.6條規定的情形的，貸款人有權依法處置質押的公路收費權。

3.8借款人不按本合同的規定歸還貸款本息、違約金、賠償金的，貸款人有權從借款人在貸款人及其分支機構處開立的所有賬户上直接扣收。

3.9貸款人有下列行為之一的，應當及時改正，並向借款人按日償付違約部分萬分之的違約金：

3.9. 收到借據後，無正當理由推遲放款的;

3.9.2無故提前收回貸款的。

第十四條爭議解決

4. 借貸雙方在履行本合同的過程中發生爭議的，應當通過協商解決;協商不成的。

第十五條通訊

5. 本合同履行中的任何通知和溝通均應直接送交，或者採用掛號信函、傳真、電報、電傳等書面形式。但是採取除掛號信函之外的其他書面形式送交的，應在事後三天內以掛號信函方式補寄對方。

5.2本合同履行中的各種送交，均以寄件人寄出的時間為送交時間。

5.3本合同雙方的通訊地址，以本合同締約人欄中的記載為準，如有變更，應立即通知對方。

第十六條其他

6. 本合同自雙方的法定代表人(負責人)或者授權代理人簽字，並加蓋公章後生效，至本合同項下所有應付款項全部清償之日止。

6.2本合同未盡事宜可由雙方另行約定作為本合同附件，與本合同具有同等法律效力。

借款人：(公章)

法定代表人(或授權代理人)：(簽字)

貸款人：(公章)

法定代表人、負責人(或授權代理人)：(簽字)

附件一：承諾函

招商銀行分行：

為了使公路項目能夠按照預定的工期完工，本承諾當工程成本超過原定計劃資金安排或因借款人原因導致資金不足時，本單位將以補充投資或向其他金融機構融資以及其他任何方式提供項目所需的任何資金。

如本單位不能提供該項目所需資金導致項目不能按期完工的，本單位將無條件代借款人償還貸款本息。

本承諾獨立於借款合同，不因借款合同的修改、變更而修改、變更，也不因借款合同的無效而無效。

出具人：

年月日

招商銀行擔保貸款合同 篇2

第一條乙方所有下列土地提向甲方抵押借款。

第二條本約抵押借款金額人民幣××萬元。

第三條本約抵押借款期間，自×年×月×日起，至×年×月×日止，共計×年。期限屆滿之日清償。

第四條本約抵押借款利息，依國家銀行核定的放款利率計算，並於每月一日計提利息。

第五條本約抵押借款的土地應提向政府主管機關辦理抵押權設定登記，並於辦妥抵押權設定時，甲方應將全部借款一次交付與乙方。

第六條本約辦妥抵押權設定登記後，其土地所有權、他項權利證明書及設定契約書均由甲方收執。

第七條本約辦理抵押權設定登記，所需的印花税、登記費及代辦費均由乙方負擔。

第八條本約期限屆滿前後，若乙方還清借款時，甲方應會同辦理抵押權塗銷登記，不得藉詞刁難或故意拖延，若乙方屆滿不清償，甲方得依法申請法院拍賣抵押的不動產土地。

第九條本約自簽訂日下生效。

第十條本契約書一式兩份，雙方各執一份為憑。

立契約書人

甲方：

住址：

身份證統一號碼：

乙方：

住址：

身份證統一號碼：

×年×月×日

招商銀行擔保貸款合同 篇3

甲方(被擔保方)

住所：

法定代表人：身份證號碼：電話：傳真：郵政編碼：

乙方(擔保方)法定代表人：住所：郵政編碼：電話：傳真：

甲方向申請人民幣萬元貸款，現甲方申請乙方為其提供擔保，乙方同意為甲方該筆借款提供擔保，現就甲乙雙方的權利義務達成如下協議以共同遵守：

第一條乙方為甲方提供擔保事項：

(一)甲方與簽訂的編號為《合同》，其中貸款本金萬元、貸款利率，貸款期限為。

(二)擔保期限：自貸款銀行發放貸款之日起至甲方結清該標的借款本息止。

(三)擔保方式為連帶責任擔保。

第二條反擔保方式

在乙方出具相關擔保文件之前，甲方必須向乙方提供下列數項反擔保方式，並簽訂相應的反擔保合同。如因甲方未能如約履行上述貸款合同相關義務，乙方自接獲貸款銀行的貸款催收通知書或貸款逾期通知之日起，即可向甲方行使追索權，並可同時選擇以下方式向反擔保方行使權利。

(一)提供經乙方認可的財產權利抵押/質押反擔保：

(二)提供經乙方認可的個人無限連帶責任、法人連帶責任反擔保：

第三條反擔保方式所提供的反擔保範圍及期限：

反擔保範圍：甲方依照貸款合同應履行的全部債務；乙方依照保證合同承擔保證責任應當或已經履行的債務，包括但不限於貸款本金、利息(含正常利息、罰息、復息)違約金、損害賠償金以及債權人實現債權的費用。乙方實現反擔保債權的費用以及依照本合同約定的乙方可以向甲方追償的一切費用等。

反擔保期限：自本合同生效之日至甲乙雙方債權債務結清時終止。

第四條甲方在此向乙方作如下保證：

(一)甲方完全接受乙方為其出具的擔保書；

(二)甲方向乙方保證對其提供的所有文件/資料的真實性和完整性負全部責任，如甲方所出具的文件/資料出現任何虛假，甲方須為此承擔刑事責任；

(三)甲方保證按期履行上述與銀行簽訂的貸款合同；

(四)乙方對上述貸款銀行提交的貸款催收通知書或逾期貸款通知書所附的任何文件、單據、證據所述之真實性不負任何責任。

(五)甲方有義務向乙方如實通報履約情況及經營中重大事項或個人資料的變動情況，保證接受乙方隨時檢查。甲方保證在貸款合同簽署後按季度向乙方報送銀行對帳單和經審計的財務報表。

第五條擔保合同項下的索賠

當上述貸款銀行按擔保合同規定向乙方主張擔保權利，乙方確認有關貸款催收通知書或逾期貸款通知書真實的情況下，無論甲方或反擔保人是否反對或提出異議，乙方迫於履行擔保義務而選擇代甲方向貸款銀行還款時，甲方及其繼承人或債務受讓人、反擔保人不因乙方未向債權銀行行使過抗辯權而免除其相應的反擔保責任。乙方有權從代償之日起，每日按償付款項的萬分之五乘以實際墊款天數向甲方收取罰金。

第六條擔保費用

甲方在此保證，在甲、乙雙方簽署本合同後，在銀行《保證擔保借款合同》簽署之前，按照下列規定向乙方支付擔保費及其它相關費用，同時繳存反擔保保證金。

(一)擔保費

擔保費按銀行發放貸款的%計算，即人民幣元，每年一次收取，每年每次收取人民幣元。

(二)滯納金

甲方應在雙方正式簽訂擔保文件的三個工作日一次繳納擔保費用。如延遲交納未獲乙方同意的，乙方按費用總額向甲方收取每天萬分之五的違約金。

(三)保證金

1、在本貸款發放之前，甲方須繳納貸款額的作為保證金。此保證金由甲方籌繳。如延遲，乙方所收貸款額的保證金按每天萬分之五支付給甲方。

2、甲方提供給乙方保證金，如甲方逾期支付本金及利息，乙方有權以此保證金直接償還貸款本息。

3、甲方存入乙方指定帳户的保證金所產生的利息，歸屬乙方所有。

(四)其它費用

1、為實現本合同目的經甲方確認後所辦理的評估、鑑定、登記、公證、保險、保管、運輸、差旅、諮詢等費用均由甲方承擔。由乙方代為支付的，甲方應在乙方支付之日起3個工作日內向乙方償還。

2、甲方在此是按照貸款銀行批准的貸款期限收費，如甲方原因致使乙方在貸款到期後仍然無法解除擔保責任或擔保責任加重的，乙方有權向甲方收取貸款期限屆滿日至擔保責任依法定或約定解除或屆滿期間的雙倍擔保費及滯納金。

第七條違約及違約後果

(一)如因甲方原因，致使本筆業務無法完成，乙方只退回所收取的擔保費的50%，餘下50%作為乙方勞務費用。如因乙方原因無法完成本筆業務，則乙方全額退回所收取的擔保費。

(二)由於乙方所擔保的是甲方按期、足額的歸還貸款，所以如因甲方未能如約履行上述貸款合同相關義務，乙方自接獲貸款銀行的貸款催收書或貸款逾期通知書之日起，甲方即須承擔以下違約責任，乙方可向甲方追償的款項包括不限於：

1、貸款本息、利息、罰息、復息；

2、擔保標的額20%的違約金；

3、乙方代償款及代償款利息；

4、乙方為實現債權所須花費的一切費用(評估、鑑定、登記、公證、保險、保管、運輸、差旅、拍賣變賣費用、訴訟費用、律師費用等)；

5、依本合同約定乙方應收取的擔保費及滯納金；

6、反擔保債權實現後不足以彌補乙方損失的差額。

(三)甲方、反擔保隱瞞抵押物、質押物存在共有、爭議、掛失、提前支取被查封扣押、提起公示催告程序、涉及訴訟或仲裁、以設定擔保物權等以及發生其它嚴重及職權實現事項的，甲方必須向乙方支付貸款本金每日萬分之五的違約金，違約金不足彌補乙方損失的，甲方還應就不足部分加以賠償乙方。同時乙方有權就損失部分向甲方追究相關法律責任。

(四)存在下列情形之一者，乙方不承擔擔保責任；

1、貸款銀行與甲方協議變更《貸款合同》未經乙方書面同意；

2、貸款銀行允許甲方轉讓債務未經乙方書面同意；

3、以“借新還舊”的方式發放的貸款；

4、其它惡意侵害乙方權益的行為。

第八條義務的履行及權利的放棄

(一)甲方、反擔保方在本合同項下的義務具有獨立性，不受本合同任何一方與第三人之間關係的影響，但本合同另有約定的除外。

(二)乙方或債權給予主債務人的任何寬容、寬限、優惠或延緩行使本合同，均不應作債權人或乙方對本合同項下權利、權利的放棄或喪失，也不影響甲方、反擔保方在本合同項下應承擔的任何義務。

第九條合同的修改、補充和解釋

(一)本合同經甲乙雙方書面同意可以修改或補充，本合同的任何修改或補充均構成本合同不可分割的一部分。甲方要求乙方修改擔保內容時，須向乙方提交書面的修改申請和上述貸款銀行對所作修改的書面認可文件，在增加擔保金額或延長擔保期限的情況下，甲方還必須相應增加或延長對乙方的反擔保及其費用，否則乙方有權不接受甲方的修改申請。如甲方與債權人達成任何未經乙方書面確認的新承諾，則乙方的全部擔保責任即告解除。

(二)如國家法律、法規或司法實踐的任何變化導致貸款合同、擔保合同或本合同任條款成為非法、無效或失去了強制執行性，本合同任何其它條款的合法性、有效性和強制性均不受任何影響，本合同各當事人屆時應密切合作，儘快修改本合同中成為非法、無效或失去了強制執行性的有關條款。

(三)甲乙雙方的權利、責任及義務如在貸款合同、擔保合同的約定與本合同的內容有衝突，以本合同為準。

第十條爭議、管轄和放棄豁免

(一)本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。

(二)如甲方未按照本合同的約定全面、適當履行債務，甲方願意直接接受人民法院的強制執行。甲、乙雙方共同約定對本協議辦理公證，該公證書應具有強制執行效力，公證費用由甲方負擔。

(三)乙方向法院申請支付令或持具有強制執行效力的公證文書直接向人民法院申請強制執行時，甲方將無條件放棄抗辯權。

(四)如乙方選擇不直接向人民法院申請執行公證債權文書，或人民法院裁定不予執行或撤消公證債權文書，或甲方行使訴訟權利，應當向乙方住所地的人民法院提起訴訟。

第十一條通知

(一)本合同約定和法定的通知自送達受送達方住所時生效。

地址確認：

甲方地址：

乙方地址：

(二)通知在下列日期視作被送達：

1、如系信函方式，則為掛號發出之日起第5個工作日；

2、如系傳真方式，則為傳送之日；

3、如系派人專程送達，則為收件人簽收之日。

第十二條合同生效

本合同應由雙方法定代表或代理人簽字並加蓋公章，貸款銀行接受乙方擔保並與主債務人鑑定貸款合同之日生效。本合同至甲乙雙方債權債務關係結清時終止。

第十三條其它

(一)乙方因為甲方擔保事宜而簽署的《擔保函》或《保證合同》作為本協議書不可分割的部分。

(二)各反擔保簽署的反擔保保證合同、抵押/質押反擔保合同成為本合同的從合同。從合同條款如與主合同衝突則以主合同為準，從合同未盡之事宜按照主合同執行。

(三)本合同一式份，由甲方、乙方、公證機關各執份，均具有合同效力。副本按需製備。

甲方：

法定代表人：

委託代理人：

日期：年月日

乙方：

法定代表人：

委託代理人：

日期：年月日