醫療事故賠償文書格式（精選3篇）

醫療事故賠償文書格式 篇1

醫療事故賠償文書格式

甲方：_______________(醫療機構)

乙方：______________(患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________住址：_______________

身份證號：_______________住院號：_______________

疾病診斷：_______________

治療結果：_______________

二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：_______________

三、醫療事故原因

四、賠償數額

1、醫療費：_______________元;

2、誤工費：_______________元;

3、住院伙食補助費：_______________元;

4、陪護費：_______________元;

5、殘疾生活補助費：_______________元;

6、殘疾用具費：_______________元;

7、喪葬費：_______________元;

8、被撫養人生活費：_______________元;

9、交通費：_______________元;

10、住宿費：_______________元;

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

醫療事故賠償文書格式 篇2

申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯繫電話____________。

被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務____________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由

_____年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________

此致

_________________縣(區)衞生局

申請人：_________________

_____年_____月_____日

醫療事故賠償文書格式 篇3

原告：_______________，女，28歲，漢族，現住：________________

被告：_______________中心衞生院

所在地址：_______________街道

法定代表人：_______________職務：_______________

訴訟請求

判決賠償原告各項損失約___________萬元，具體數額有待醫療事故鑑定結果出來後計算。

判決本案訴訟費用由被告方承擔。

事實與理由

___________年___________月，原告騎電動車時不慎摔傷，導致右肱骨中段骨折，在當地醫院進行肱骨骨折切開復位內固定術，術後傷口癒合後出院。原告於___________年___________月___________日在___________縣_______________中心衞生院進行右肱骨內固定物取出術，術後原告右上臂至右手活動受限、麻木。而原告在做右肱骨內固定物取出術之前，右手臂及右手活動均正常。

被告在對原告進行右肱骨內固定物取出術時，由於操作不當，造成原告橈神經斷裂。原告在被告處出院時，原告右手背麻木，虎口處麻木非常明顯，握拳尚可，肌力較對側偏弱，手指外展不靈活，拇指翹起困難，手腕抬起困難，經會診確定為橈神經損傷。經被告與原告方協商，要求原告轉院治療，後來原告同意轉院，轉至中國人民解放軍第一零五醫院治療。經中國人民解放軍第一零五醫院診斷為“右上臂術後橈神經斷裂”。___________縣_______________中心衞生院的診療行為直接造成原告組織器官損傷及右手功能障礙。

原告認為被告的診療行為嚴重的違反診療常規，同時存在手術操作上的不當，損害了原告的身體健康，且給原告造成了相應的經濟損失，侵害了原告的合法權益。

原告認為，被告的診療行為嚴重的違反診療常規，損害了原告身體健康，且給原告造成了相應的經濟損失，損害了原告的合法權益。按照《民事訴訟法》第一百一十九條、第一百二十條、第一百二十一條之規定，特向貴院提起訴訟，訴請貴院依法秉公裁決，保護原告的合法權益。

此致

___________縣人民法院

起訴人：_______________

___________年__________月_________日

附：_______________1、起訴狀副本一份

2、相關證明材料。