醫療校驗申請書（精選21篇）

醫療校驗申請書 篇1

提交文件、證件

2.《醫療機構執業許可證》正副本複印件

3.法人身份證複印件

4.執業總結

請校驗意見

法定代理人

______年____月____日

審查（調查核實）人員意見

簽字：______年____月____日

醫療校驗申請書 篇2

尊敬的領導：

我是的一名退休職工，名叫，於年退休。退休前在廠裏從事的是汽車噴漆工種。

退休後，我常感到身體不適，於年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬於職業病。後經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠裏的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，並且承諾廠裏一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兑現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。此致敬禮！

________________機械廠退休職工：

________年____月____日

醫療校驗申請書 篇3

申請人：_________________，男，漢族，19__________年_____月_____日生，住重慶市________________，身份證號碼________________。

被申請人：_________________，女，漢族，19__________年_____月_____日生，住重慶市___________________，身份證號碼________________。

請求事項：

1、依法採取強制執行措施，責令被申請人履行(20__)渝0106民初1__________4號民事調解書的內容;

2、本案執行費用由被申請人承擔。

事實和理由：

申請人__________與被申請人__________因合同糾紛一案，經重慶市沙坪壩區人民法院於20__年_____月3日作出(20__)渝0106民初1_______________4號民事調解書，判令被申請人__________20__年__________月_____日之前歸還申請人__________依據……………………。該調解協議現已生效，但被申請人仍拒不履行調解協議確定的義務。無奈，申請人現依據《民事訴訟法》第212條之規定，特向貴院申請予以強制執行。

此致

_________人民法院

申請人：________

________年_____月_____日

醫療校驗申請書 篇4

申請人：

申請事項：請求法院委託司法鑑定機構對申請人的傷殘級別及護理期、營養期、休息期進行鑑定。

事實與理由：

某年某月某日某時許，在某某路出某某路附近，A駕駛B所有的牌號為AAAA的小轎車將駕駛電動自行車的申請人撞倒，造成申請人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書中認定A負主要責任，申請人負次要責任。現A等拒不賠償對申請人造成的損失，申請人無奈向貴院起訴，現因申請人受傷，為了進一步明確訴訟請求，現依法申請貴院委託司法鑑定機構對申請人的傷殘及三期進行司法鑑定，請批准。

此致

上海市寶山區人民法院

申請人：

年月日

醫療校驗申請書 篇5

申請人名稱：

申請人地址：

是否共同申請：□是□否

郵政編碼：

聯繫人：

電話（含地區號）

傳真（含地區號）

代理組織名稱：無商標種類：□一般□集體□證明□立體□顏色商標説明：中文

類別：

商品/服務項目：1、燈；2、照明器械及裝置；3、汽車照明設備；（附頁：1頁）4、水龍頭；5、水暖裝置；6、地漏；7、裝飾噴泉；8、沐浴用設備；9、盥洗盆（衞生設備部件）；10、坐便器；（有附頁）

申請人章戳（簽字）

代理組織章戳：

無代理人簽字：無

醫療校驗申請書 篇6

X銀行：

我單位於________年____月____日，在你行開立一張銀行匯票，開具匯票號碼為：，收款人為：.金額為￥.00（人民幣X元整）因原因，現申請退票。由本單位負責，由此產生的一切責任和糾紛，由我單位負責。

此致！

退回賬户如下：

X公司

________年____月____日

醫療校驗申請書 篇7

申請人：_________________姓名________________性別_________________年齡_____________住所(聯繫地址)_______________((法人或者其他組織)名稱___________________住所(聯繫地址)___________________(法定代表人或者主要負責人)姓名________________職務________________

委託代理人：_________________姓名___________________住所(聯繫地址)_____________

被申請人：_________________名稱_____________住所_____________第三人：_________________姓名(名稱)___________________住所________________

委託代理人：_________________姓名________________住所(聯繫地址)________________-

(申請人)不服(被申請人)於_____________年________________月_________________日作出的(具體行政行為)，於________________年_________________月________________日向本機關申請行政複議，本機關依法已予受理。

申請人請求：________________

_________年________月______日

醫療校驗申請書 篇8

工商局：

於________年____月____日設立，開業以來未辦理税務登記證，但本店都及時交納各種税費，因店鋪轉讓，需要辦理註銷登記手續，本人承諾，如有欠税，我願意承擔連帶責任。請求工商部門給予辦理註銷登記手續。

申請人：

________年____月____日

醫療校驗申請書 篇9

銀行預留印鑑變更説明

北*銀行金融街支行：

茲有我公司：北京商貿有限公司，在貴處設立對公賬户：，近期根據公安局相關要求，將原財務章銷燬更換為新的財務章，故到貴處辦理銀行預留印鑑變更手續，敬請接洽並予以協助！

本公司承諾：對於財務章變更所導致的一切財務問題與北京銀行無關，一切後果由本公司承擔。

此致敬禮

北京商貿有限公司

20__年12月6日

醫療校驗申請書 篇10

本人與________年____月____日與貴公司簽訂了一份商品房買賣合同，合同號/所購房號為_________________。該合同第x條明確規定：交房期限為________年____月____日前，交房條件符合國家和政府的有關規定，且合同中也註明應具備“該商品房經綜合驗收合格”這一條件，但貴司未能按期交房。

________年____月下旬貴司在明知該商品房未經綜合驗收的情況下，向業主發出了收房通知。依據合同第x條規定，貴司的行為已構成違約，須承擔違約責任。到目前為止，距該商品房的合同約定交房期限已超過90天，依照合同規定，本人要求解除此商品房買賣合同，請貴司依照合同儘快辦理相關事宜。

本申明一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字後具同等法律效力。

業主簽名：______公司簽名：______

日期：______日期：______

醫療校驗申請書 篇11

尊敬的有關領導：_________________

我是本廠__________車間__________崗位的員工_______________。我與工廠簽訂的一年的用工合同將於本月_____日到期，我很熱愛自己的這份工作，自我感覺亦能勝任自己的崗位職責，我請求續簽勞務合同，請領導審查批。

此致

敬禮

申請人_____

________年_____月_____日。

醫療校驗申請書 篇12

抵押權人：

抵押人：

抵押人於________年____月____日將房產證號：________房地字第________號，抵押給抵押權人，根據雙方協商約定，現申請將該房產證解除抵押。

抵押人（公章或簽字）

委託人：

抵押權人（公章或簽字）

委託人：

________年____月____日________年____月____日

醫療校驗申請書 篇13

尊敬的校領導：

由於三樓電子配課室的針式打印機和複印機使用至今多年，因使用頻率高且機器已損壞，近年來故障頻出，反覆維修多次，仍無法解決根本問題，並且維修成本高、維修多次所產生的費用可以購置一台新的打印機，加上平時複印掃描事務較多，員工的複印資料特別多，目前都是前往校務辦公室複印打印，為提高工作效率，節省時間，同時儘量避免影響其他部門人員工作，懇請領導考慮是否可以購置一台新的多功能激光打印機，包含打印、複印、掃描、傳真功能的一體機，以方便日常工作。謝謝！附：

打印機配置説明：

名稱：惠普hp1136打印複印掃描多功能黑白激光打印機一體機價格範圍：1000元至1400元

申請部門：校務辦公室

________年____月____日

醫療校驗申請書 篇14

縣國土資源局：

本人全家現有在冊人口人，另有一人（本人之妻）外省户口尚未遷入，現有一座危房需申報拆建（經我縣房屋鑑定所鑑定為D級危房），其佔地面積約㎡，位於.自________年建房以來，歷經四十年的風吹雨打，屢次遭受暴風雨和強颱風襲擊等自然災害，加之當時的經濟條件與建築質量低劣等原因，現每到下雨的時候，房子許多地方出現漏水和滲透的現象，經多次維修無效，據專業維修人員反映，四間房屋的屋頂許多枝木柱與竹柱已出現老化和彎曲的嚴重現象，如不盡早拆建，將有危及人身的安全。為了避免發生人身安全事故，我們全家人員經協商，儘快將這座危房重新拆建成二間三層新房（目前已徵得縣規劃建設局同意）為此，本人代表全家人員提出書面申請報告，煩請貴局批准我家危房拆建。

申請人：

日期：

村委會蓋章

醫療校驗申請書 篇15

泥凼中學政教處：

本班於XX年月日收到學生的撤銷行政處分申請書，經核查，泥凼鎮中學200年月日第號文對該生的處分，現已滿個月，且該生在此期間無違反校規校紀行為，經組織有關人員對其品行量化綜合測評得分。已具備《泥凼中學常規班學生行政處分撤銷辦法》第三條規定的條件，特提出撤銷對同學的處分意見書，請予審核。

班主任：

200年月日

政教處審核意見

泥凼中學政教處

XX年月日

醫療校驗申請書 篇16

尊敬的X總你好：

首先謝謝你，謝謝你幾個月前從網上找到我，給我加入這個大家庭的機會。

幾個月過去了，使我從對服裝行業一無所知，到目前自認也是行業中的一份子。帶給了我很多愉快的記憶，也帶給我人生經驗的增長和微薄的薪酬。讓我第一次冠上了經理名稱。讓我順利地開展了工作。幾個月前何總給我一項任務就是開拓廣東的市場，現在廣東已經從沒有一家實體店到擁有廣州新大新，佛山南海廣場，惠州吉之島等多家自營店，我覺得今年在廣東的佈局已經完成。我也可以放心地向你辭職了。

也許你會猜測我的去向。但我自認沒有能力去耕一塊新田，我還是會去找一棵可以遮擋風雨的樹，在樹下我希望可以愉快地生活。哪怕一時間沒有滿意的我也不介意，因為我對自己充滿信心。希望你理解。

話説多了就會囉唆，但當我走出飛馬離開時候，我想我還是會回過頭看一看。以後無論在那裏，靜心的時候我還是會回想起我在日子，回想.

謝謝小姐對我的信任，也謝謝陳總你對我的嚴格要求。祝願你們的事業蒸蒸日上，也希望健康成長，請批准我的請辭。

此致

敬禮

申請人：

時間

醫療校驗申請書 篇17

_______________農村信用聯社：_________________

一、借款人基本情況

_______________，籍貫：_________________雲南__________，漢族，男，_____歲，家住雲南省_______________號。家庭情況：_________________家庭人口_____人，本人系家庭户主。主要經濟收入來源是。申請人電話號碼：______________身份證號碼：______________。

配偶：______________，身份證號碼：______________。

二、共同還款人基本情況

_______________，籍貫：_________________雲南__________，漢族，女，_____歲，家庭住址：_________________雲南省_______________號，身份證號碼：______________。

_______________，籍貫：_________________雲南__________，漢族，男，__________歲，家庭住址：______________，身份證號碼：______________。

三、借款原因

糖蔗種植在_______________地區已取得成功，根據蔗糖產業發展的相關扶持政策，經本人親自考察實踐，目前糖蔗市場前景良好，收益較好，風險較小。本人計劃在20__年擴大甘蔗種植面積，現已找到地塊100餘畝，需投入10萬元開發建設。本人現有資金5萬元，尚缺少部分流動資金，特向貴社申請借款五萬元整(￥50000.00元)，借款期限為三年。

四、還款來源及還款計劃

本人將以日用雜貨經營、糖蔗種植收益等各項家庭年收入作為還款來源，在借款期間按時結息。甘蔗產業當年投入，當年見效，按頭年畝產平均3噸計算，100畝產300噸，現價每噸價錢500元，當年毛收入150000元，除開每畝1000元的成本，純利潤約40000元。本人計劃至20__年2月底將所欠全部款項本息全額還清，如借款到期未能按時還款，本人自願承擔違約責任和應承擔的法律責任。本人保證講究信譽,專款專用。

五、擔保人基本情況

_______________，籍貫：_________________雲南__________，_____族，女，_____歲，家住雲南省_______________村，現在_______________工作，身份證號碼：______________，本人自願為借款人擔保，並自願承擔借款到期後的擔保責任和應負的法律責任。特此申請

敬請批准!

借款申請人：______________

擔保人：______________

_____________年_____________月_____________日

醫療校驗申請書 篇18

________工業局鎮企管負責同志：

你們好！我叫，男，________年生，現年58歲，漢族，家住。

________年我高中畢業後，在大隊當民辦教師，________年公社搞三牀一機，需文化人才，公社黨委調我進農具廠，當年到學習電焊技術一年，期滿後進農具廠機修車間任主任、車工、電焊工及電工。________年到*大學學習電工一年，拿取結業證書，________年參加縣農機校（灌溪鎮）電焊工考試，領取初級電焊工操作證書。________年農具廠破產後，企業辦安排到農機站搞電焊及電工。________年農機站搬遷到十字路口，由於建站，領導安排自謀生路，從此幹起了個體户。

20多年的企業生活，我是勤勞苦幹，踏實工作，技術精湛。________年代我研製的機耕船在全縣巡展，受到領導好評，工程我夜以繼日電焊鋼材半年多，________年嚴重斷電，我是日夜趕製產品，暈倒在地，住進醫院。

現我年近六旬，由於原來從事電焊職業，受到強烈弧光照射，紅白球嚴重減少，身體受到極大的摧殘，眼睛視力不清，失去體力勞動，生活存在一定的困難，現我只一個小小的要求，想要回____年以前我在企業工作的補償，現根據湘政辦12號文件精神，我雖不是城鎮户口，但我獨生女大學畢業，落户長沙，也可隨女入户，我確實在農具廠工作十三年，農機站工作十一年，我也符合企業職工養老保險的條件，也應給予我一定的生活照顧，以安度我的殘生晚年，望各級領導費心解決為謝！

申請人：_________

________年____月____日

醫療校驗申請書 篇19

關於請求撤銷行政處罰的申請

南昌市東湖區公安消防大隊：

20__年9月25日貴大隊嚴格依法對我酒店進行消防監督檢查，就存在問題的批評指正我酒店完全接受，並立即做了整改，且已經大部分整改完畢，但由於個別整改項目涉及工作量較大，週期較長，我們懇請貴大隊酌情延長整改期限至20__年12月30日，我酒店承諾一定整改到位。希望貴大隊理解我酒店以上實際情況困難，不處罰為感！

此致

xx省美嘉城市精品酒店管理有限公司陽光假*酒店

醫療校驗申請書 篇20

________________人民法院：

貴院受理的我公司訴x有限公司（以下簡稱北方公司）買賣合同糾紛一案，因本案在立案後，申請人申請山東省平度市人民法院凍結北方公司的銀行存款________________元（________年____月____日裁定凍結），____月____日續凍一次。因續凍期間為三個月，至________年____月____日到期。為維護申請人的合法權益，申請人特申請貴院續凍或將該款項扣劃至貴院賬户。

申請人：食品有限公司

法定代表人：

________年____月1____日

醫療校驗申請書 篇21

公司註銷登記申請書

我分公司因經營決策問題和自已管理能力方面等原因，決定停止企業經營，故申請註銷營業登記。現根據《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理條例》等有關規定，申請分公司註銷登記，請予核准。債權債務已清算完畢，如有遺留問題，一切均有總公司承擔。同時承諾：所提交的文件和有關附件真實、合法、有效，複印文本與原件一致，並對因提交虛假文件所引發的一切後果承擔相應的法律責任。

分公司名稱

分公司註冊號

隸屬公司法定代表人簽字

*公司

年月日