公民授權委託

委託人姓名：_______

受委託人姓名：_______

　性別：_______

　年齡：_______

工作單位：___________________________________

住址：__________________________________________

現委託_______在我與_______一案中，作為我參加訴訟的委託代理人。委託權限如下：

委託人

受委託人

年月日