非工傷死亡協議書(精選3篇)
- 合同樣本
- 關注:1.05W次
非工傷死亡協議書 篇1
甲方(單位):_______________
法定代表人(負責人):_______________
乙方(死者直系親屬):_______________
身份證號碼:_______________
乙方父親(死者)(身份證號碼)於_____________年__________月__________日入職甲方,並於20__年5月5日凌晨(下班時間)突發疾病死亡,雙方就死者非因工死亡的相關事宜,在平等自願的基礎上達成本協議:
一、乙方確認:_______________
三、乙方指定如下第收款方式:
1、現金;
2、銀行轉賬:_______________
户名:_______________
賬號:_______________
開户行:_______________
四、乙方收到上述款項後,甲乙雙方因死者非因工死亡所有事宜一次性處理終結,乙方不得再以任何形式通過任何途徑追究甲方的任何責任。
五、若存在除乙方之外的其他第一順序繼承人主張權利,則乙方應當從已收補償款中依法分配給權利主張者,確保其不向甲方主張權利,否則乙方應退還補償款並承擔違約責任。
六、乙方應對本協議事項內容保密。
七、本協議一式兩份,雙方各執一份,自甲方簽章、乙方簽字之日生效。
甲方(蓋章):____________乙方(簽字):____________
_____________年__________月__________日
非工傷死亡協議書 篇2
工傷協議書範本一
協議書編號:
茲有:用人單位_____(以下簡稱甲方),與其單位職工_____(□男□女,出生年月日:_____,身份證號碼:_____,户籍地址:__________,籍貫:_____。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發生勞動合同關係。
20_____年月日_____分,乙方在工作期間發生工傷事故,其結果__________受到傷害_____。事故發生後甲方立即對乙方採取了積極的醫救措施,並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。
20年月_____日,_____勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫療期屆滿後,20_____年_____月_____日經無錫市勞動能力鑑定委員會依法鑑定為勞動功能障礙(傷殘)_____級。並於20_____年_____月_____日送達《無錫市勞動能力鑑定結論》至乙方。乙方對其鑑定結論無異議,決定不申請重新鑑定基於乙方主動提出要求,繼續留職公司原部門工作。為此,甲方也尊重其意願,並對其原就職職位與現就職職位作考量,結果為乙方能繼續勝任原職位工作。因此,雙方協定_____勞動合同關係。雙方現依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償達成如下一致條款,並特簽訂本協議,以資共同信守。
第一條:乙方確認:在簽署本協議前,甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、
護理及其他相關費用
第二條:甲方於本協議簽署之日起三日內,一次性支付_____工傷待遇,該款項之金額合計
為(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第三條:乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關係時,甲方一次性支付工傷待遇,該款項之金額合計為(RMB)_____元_____(_____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分),乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第四條:本協議簽訂後,除本協議規定的賠償金額外,乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可
獲得的其他工傷待遇,亦不得主張其他與勞動關係相關的工傷待遇權利,雙方之間無其他糾葛。
第五條:本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份,雙方各執一份,由甲方向
有關部門備案一份。
用人單位(甲方):
代表:(簽字)簽署日期:20年月日
勞動者(乙方):(簽字)簽署日期:20年月日
工傷協議書範本二
協議人:x廠(以下簡稱甲方)
協議人:(以下簡稱乙方)
乙方於____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____,乙方在工作的車間廠房蓋瓦時,不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發後,甲方將乙方送到醫院進行治療15日,並支付了全部醫療費用。____年____月____日,乙方再次到醫院做後續醫療手術,現已痊癒。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本着平等協商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經協商達成協議如下:
一、由甲方一次性賠償乙方後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計x元整(小寫);
二、乙方領取上述各項費用後,雙方勞動關係立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用後,乙方自願放棄賠償差額權利;
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
五、本協議一式叁份,雙方各持一份,律師事務所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。
甲方:乙方:
____年____月____日____年____月____日
非工傷死亡協議書 篇3
申請人:______________,性別________,________年________月________日出生,民族________,籍貫________________,住________市________街,是________________公司職工。
被告:________________公司,地址:________________
法定代表人:________________,任__________職務
聯繫電話:________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在________時間受傷為工傷。
事實及理由:
申請人是________公司職工,________年________月被招入公司,擔任________工作,在________年________月________日上班時間,因為公司發生________工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後,在________市________醫院住院治療,現已治療________個月,花費醫藥費________元。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
________市勞動保險部門
申請人(簽字):________________
時間:_______________________
備註:
- 文章版權屬於文章作者所有,轉載請註明 https://wjfww.com/hetong/yangben/lzrr3x.html