實習勞動合同電子版（精選8篇）

實習勞動合同電子版 篇1

甲方（實習單位）：_____

地址：_____

電話：_____

乙方（學生）：_____

身份證號碼：_____

電話：_____

丙方（學校）：_____

地址：

電話：_____

鑑於甲方願意為丙方在校學生提供實習崗位並從實習學生中挑選合適人員作為其員工，丙方希望通過甲方為其在校學生提供頂崗實習崗位和就業機會，乙方願意接受丙方安排在甲方進行頂崗實習，經甲、乙、丙三方友好協商，簽訂本協議如下：

一、頂崗實習崗位、期限及留任

1、三方同意乙方在_____年_____月_____日至_____年_____月_____日期間在甲方進行為期_____個月的頂崗實習。

2、甲方將安排乙方在甲方的_____部門_____崗位進行頂崗實習。

3、頂崗實習結束，若甲乙雙方達成就業協議，丙方支持並促成甲乙雙方簽訂勞動合同。

二、各方的權利和義務

（一）甲方的權利和義務

1、甲方的權利

（1）甲方有權參與制定專業頂崗實習計劃。

（2）甲方有權根據自己的需要和乙方的工作能力對乙方的頂崗實習內容進行調整。若乙方在頂崗實習過程中有違法、違紀和違規行為，甲方應通知丙方，並有權提出中止乙方頂崗實習的建議。

（3）在乙方頂崗實習期間，甲方有權對乙方進行管理，安排具有相應專業知識、技能或工作經驗的人員對乙方頂崗實習進行指導。在乙方頂崗實習結束時根據實際情況對乙方作出頂崗實習考核鑑定。

2、甲方的義務

（1）甲方應按照本協議規定的時間和內容為乙方提供頂崗實習崗位，所安排的工作應符合法律的規定和不損害乙方的身心健康。

（2）加強對乙方的崗位培訓，落實安全防護措施，預防發生傷亡事故。

（3）為乙方提供必要的勞動保障措施，併為乙方購買20萬的意外傷害保險。乙方在甲方頂崗實習期間，若發生工傷事故，由甲方參照在職員工工傷事故處理辦法及標準處理，丙方負責配合做好學生、家長等各方工作。

（4）按照每月元的標準支付乙方頂崗實習勞動報酬。

（5）為丙方前往甲方對乙方進行指導或管理提供方便，並對丙方頂崗實習指導教師到本單位的指導情況進行考核，向丙方提供乙方頂崗實習的真實表現等信息。

（二）乙方的權利和義務

1、乙方的權利：

（1）有權在協議規定的頂崗實習時間按照甲方安排的內容參加頂崗實習。

（2）享有勞動報酬和勞動保障的權利，每月按照 元的標準向甲方領取頂崗實習報酬。

（3）如果甲方安排的工作內容違法或有損乙方身心健康，乙方應向甲方和丙方報告，由甲方和丙方協商解決。

2、乙方的義務

（1）頂崗實習是學生學習活動的重要環節，乙方應按照學院頂崗實習的有關規定參加頂崗實習。在頂崗實習期間，乙方應認真完成崗位操作、技能培養、實習報告等任務。未經甲方、丙方同意，乙方不得私自更換實習崗位。

（2）遵守實習管理規定，按時完成頂崗實習期間甲方交付的任務和工作，服從頂崗實習單位和學院的統一管理，接受頂崗實習單位和學院的考核。

（3）乙方如有違紀行為發生，由甲方和丙方共同根據相關規定協商處理。乙方在頂崗實習期間凡屬於自身原因造成自離、辭退、受傷等人身安全事故的，其責任全部由乙方承擔。若造成企業經濟財產損失，由乙方承擔。

（4）負責向甲、丙雙方或任何一方反映自己所遇到的問題。

（5）在簽訂本協議時，應將以上情況向家長彙報並徵得家長同意。

（三）丙方的權利和義務

1、丙方的權利：

（1）有權在不影響甲方正常生產和工作的前提下前往頂崗實習單位對乙方進行指導或管理，有權向甲方瞭解學生的頂崗實習情況。

（2）有權根據乙方在甲方頂崗實習過程中的表現，決定是否給予乙方相應課程學分或是否參加丙方相應課程的考試。

（3）有權對乙方在頂崗實習期間的行為進行監督和管理，確保乙方遵守本協議，順利完成頂崗實習工作。

2、丙方的義務

（1）負責與甲方簽定校企合作頂崗實習協議，約定頂崗實習相關事項。

（2）做好乙方頂崗實習前的動員與培訓工作。

（3）對頂崗實習規模較大的單位，丙方負責派駐專門老師，協助實習單位對乙方進行管理。若實習規模較小，丙方可委託實習單位對乙方進行管理。

（4）負責同頂崗實習單位共同處理乙方在頂崗實習期間發生的各種糾紛、突發事件及其它安全事故。

（5）在乙方違約的情況下，丙方有責任配合甲方追究乙方的違約行為。

三、保密約定

協議三方都有義務為三方中的任何一方保守法律規定的相關祕密，尤其是要對甲方的經營管理和知識產權類信息進行保密，若有違反，依據相關法律法規處理。

四、協議的終止與解除

1、實習期滿本協議自然終止。

2、若因其他原因造成協議提前終止時，甲乙丙三方均應提前一週書面通知其他二方。

3、乙方若違反本協議乙方義務第三條的有關規定，甲方可提前終止本協議，但應通知丙方並説明原因，乙方應承擔甲方由此所遭受的損失。

五、協議的生效

本協議一式三份，由甲、乙、丙三方各執一份，經三方合法授權代表簽署後生效。本協議生效後，對甲乙丙各方都具有法律的約束力。本協議是協議三方通過對各種問題的研究、討論，經過友好協商達成共識後三方同意簽署的，任何一方對此協議內容進行任何修正或改動，都應經過三方書面確認後方能生效。

有關協議的其他未盡事宜由三方協商解決。

甲方（蓋章）：_____乙方（蓋章）：_____丙方（蓋章）：_____

代表（簽字）：_____代表（簽字）：_____代表（簽字）：_____

實習勞動合同電子版 篇2

甲方(實習單位)名稱：____________

甲方聯繫地址：____________

乙方(實習生)姓名：____________

專業：____________

身份證號碼：____________

學生所在系：____________

系聯繫地址：____________

郵政編碼：____________

聯繫電話：____________

輔導員姓名：____________

為推動學生實習(實踐)活動的開展，明確各方的責任，保障各方的權益，在平等自願的基礎上，各方就學生實習(實踐)的有關事項達成以下協議：

一、實習期限及留任承諾

實習時間自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

經企業考核合格者將繼續參與就業實習，經雙方協商同意後填寫《廣東省普通高等學校畢業生，畢業研究生就業協議書》。並辦理相關手續。

二、實習崗位

甲方根據乙方的申請，並結合乙方所學專業，對口安排乙方在本單位從事_____工作。

三、實習管理

1、甲方提供實習場地，包括生產、研發或辦公的場地及相關條件。

2、實習期間甲方提供乙方________________________________________等福利。

3、實習期間甲方指定專人擔任該生的實習指導老師，並向該生介紹必要的生產、生活和業務工作知識或經驗;實習期滿後，應對乙方的實習表現做出客觀評價填寫實習鑑定表。

4、甲方督促乙方遵守貴單位一切規章制度，完成貴單位交給的任務。

5、雙方協商同意，實習期間甲方每月付給乙方_____元(人民幣)生活補貼;如果實習期內乙方不符合甲方工作要求，甲方應在本協議期限1/3時間內提出解除本“協議”。

6、實習期間乙方應遵守的規定：

(1)乙方應遵守國家的法律法規。

(2)乙方應遵守甲方的規章制度、勞動紀律及管理規定。

(3)乙方應遵守甲方的操作規程，如有違反造成甲方財物損失，按甲方規定及相關法規處理。

對於不能遵守相關制度的學生，甲方有權提出解除《學生實習協議書》，但是應提前告訴乙方和説明原因，並及時通知乙方所在學校。

四、勞動保護

1、甲方需為乙方提供符合國家規定的安全衞生的工作環境，保證其在人身安全不受危害的環境條件下工作。

2、甲方根據乙方實習崗位實際情況，按國家規定向其提供必需的勞動防護用品，同時，視實際的工作情況給實習學生購買相關勞動保險。

3、甲方應按勞動法規定的作息時間安排乙方實習工作。

五、保密約定

在簽訂本協議時，甲乙雙方應當同時簽訂《知識產權及保密協議》。《知識產權及保密協議》系本協議的補充協議，與本協議具有同等法律效力。

六、知識產權

學生在實習期間開發的項目成果所有權屬於企業。

七、協議終止與解除

1、協議期滿自然終止;

2、實習期間乙方如違反協議第三條第六款規定，甲方有權根據具體情況決定對乙方做出警告、通報或單方即時解除協議，終止乙方在甲方的實習;

3、實習期間乙方在説明原因並取得所在學校及甲方同意情況下，可以與甲方解除協議。

八、違約責任

任何一方違約，應向另一方支付違約金人民幣_____元;對於未能為企業保守商業機密的行為，企業根據《知識產權及保密協議》追究違反方的法律責任。

九、本協議未盡事宜由甲乙雙方協商解決。因本協議而引起的糾紛，經協商或調解不能解決的，甲乙任何一方均有權提起訴訟。甲乙雙方同意，選擇乙方住所地，符合級別管轄規定的人民法院作為本協議糾紛的第一審管轄法院。

十、本協議一式三份，經甲乙雙方簽字或蓋章後生效。甲方、乙方和乙方所在學校各執一份。

甲方(蓋章)____________

乙方(簽字)____________

________年________月________日

實習勞動合同電子版 篇3

甲方：_________

乙方：_________

甲乙雙方就乙方在甲方處實習的相關事宜，協商一致，達成以下協議：

一、乙方於_____年_____月_____日至_____年_____月_____日到甲方處進行實習。

二、在實習期間，甲方應為乙方提供必要的勞動條件和勞動保護，安排適當的工作時間，同時根據乙方的實際情況，為乙方提供適當的工作崗位和勞動量，以協助乙方達到實習的目的。

三、乙方在實習期間，必須嚴格遵守甲方的勞動紀律和規章制度，服從甲方的工作安排和行政管理，並對工作中涉及的甲方的商業祕密(包括但不限於客户資料、定價政策、工程設計、技術方案等)承擔保密責任。

四、乙方因學業需要不定期出勤，甲方給予乙方津貼人民幣元/天及午餐補貼元/天，以實際出勤日計算，甲方應於每月日向乙方支付上月津貼。除此以外，甲方不再支付其他報酬和補貼。

五、甲方在實習期間有權隨時終止本協議。

六、乙方欲解除本協議的，應提前10天書面通知甲方，並辦理交接手續。

七、在實習期間，甲乙雙方不存在聘用勞動關係。實習期屆滿後，甲方可根據乙方實習期間的表現，考慮是否聘用乙方。

八、本協議有效期為乙方的實習期。

九、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：_________

乙方：_________

日期：_________

實習勞動合同電子版 篇4

甲方：

乙方：

經雙方協商，乙方為甲方輸送旅遊專業實習生30名（性別：男2名，女28名）於11月28日前往甲方所在地實習，實習期為三個半月（20______年11月29日至20_____年3月15日），雙方具體協議如下：

一、甲方職責：

1、為乙方學員提供適宜的實習場所，不得安排乙方學員參加工作之外的不正當活動。

2、為乙方學員以貨幣形式支付每人每月60元的勞務報酬，付給學校培訓和實習管理費每人每月200元，月末支付（付費以開業時間為準，遲不超過12月28日，開業之前的培訓時間內只負責學生食宿費用）。

3、為乙方學員免費提供必需的住宿條件（含牀上用品）和每日三餐的工作餐。

4、提供必需的勞動保護用品，如工作服等，實習期滿後歸還甲方，遺失或損壞酒店物品由乙方負責賠償。

5、為乙方學員提供一次前往車費。

6、負責在乙方學員實習期滿時，為該學員寫出書面鑑定。

7、做好乙方學員在實習期間的安全工作。

二、乙方職責：

1、按甲方要求選派二年級旅遊專業實習生赴甲方實習，並組織安全送至甲方駐地。乙方學員如有集體回校學習、考試等安排，須提前15日以書面形式告知甲方，並協商一致。

2、對赴甲方實習的學員進行跟蹤管理，確保實習質量。每月學校可派老師1—2名前往酒店1—2天，由酒店安排食宿，其它費用自理。

3、乙方學員赴甲方實習自帶生活必需品。

4、負責教育乙方學員在實習期間自覺遵紀守法，遵守公司和酒店制訂的規章制度，服從工作安排，確保實習時間努力做好工作。

5、乙方學員應遵守甲方《員工手冊》之規定，如有違反，按酒店規章制度相應條款進行處罰。

6、乙方學員自帶身份證複印件和相關的學籍證明及1寸照片4張（學員名單附後，未經協商雙方不得更改人員）。

三、違約責任：

甲、乙雙方本着對學生負責的精神認真履行合同，如發生違約，由違約方承擔責任。

四、未盡事宜

由甲、乙雙方協商解決。

五、本合同

一式兩份，甲、乙雙方各執一份，在甲、乙雙方簽字之日起生效。

甲方負責人：

乙方負責人：

日期：____年__月__日

實習勞動合同電子版 篇5

甲方（實習基地）：

乙方（實習生）：

為明確甲、乙雙方實習期間的權利和義務，根據國家有關法律、法規，本着平等自願的原則，經甲乙雙方協商一致，簽訂本協議。

第一條 乙方自願到甲方實習，並承諾實習期間自覺遵守國家的法律法規，遵守甲方的各項規章制度，服從甲方的日常管理。

第二條 甲方將根據相關的法律法規及本單位的規章制度和生產經營的實際需要，並結合乙方的實際情況為乙方合理安排實習崗位及實習工作時間。

第三條 乙方在甲方的實習時間為_____ 個月，即自 _____年 _____月_____ 日起至_____ 年 _____月_____ 日止。

第四條 甲方安排乙方到_____ 部門，從事工作。

第五條 實習期待遇：

1、甲方依其規章制度對乙方的實習進行考核評價，乙方按照實習計劃或甲方規定完成實習內容的，甲方給予乙方實習補貼，補貼標準為____________，乙方因故缺勤，按所缺天數扣減相應的實習補助。

2、在實習期間，乙方不享受甲方員工依據《勞動合同》和甲方規章制度所享受的福利待遇。

第六條 乙方在實習期間應遵守以下規定：

1、遵守甲方各項的工作紀律及管理制度，按照甲方的安排開展實習期的工作；

2、服從甲方對其實習指導人員的安排，尊重並虛心接受實習指導人員的業務指導及日常管理，努力學習；

3、與甲方員工融洽相處，愛護甲方財產，保守甲方的技術和商業機密；

4、如因乙方個人的過錯給甲方造成財產損失或是泄露技術祕密和商業機密而給甲方造成技術和商業利益損害，則乙方應承擔相應的責任。

第七條 實習期間甲方應遵守以下規定：

1、甲方應對乙方進行勞動安全培訓，包括但不限於工作紀律、安全責任、工作注意事項等。併為乙方提供國家規定的安全衞生的工作環境，保證乙方的人身安全，因乙方的原因造成的安全事故責任由乙方承擔。如乙方在實習期間發生意外，均由乙方自行承擔。

2、甲方可以根據需要，調配乙方從事不同的實習崗位；如乙方由於個人能力和身體原因，不能參加正常的實習活動，或拒不服從甲方工作安排、工作要求或各項規章制度，甲方有權提前終止乙方實習活動並解除本協議。

3、甲方應安排專門的指導人員對乙方進行技術指導和日常管理，並結合實際情況，為乙方提供學習專業知識、從事專業實踐活動的機會，並委派有關人員進行指導。

4、實習期結束時，根據需要和現實表現，為乙方提供一份客觀公正的實習鑑定。

第八條 協議解除：

1、甲乙雙方協商一致本協議可以解除。如乙方欲提前解除本協議，應提前7天以書面形式向甲方告知原因，經甲方同意並在完成工作交接後方可與甲方終止實習合同，否則，乙方應賠償由此給甲方造成的損失。

2、乙方如有違法行為、嚴重違反勞動紀律或甲方規章制度的解除本協議。

3、實習期間，甲方如發現乙方不符合實習要求、或者不能勝任實習工作，可向乙方提出解除實習協議，在支付給乙方生活補貼並履行相關手續後，解除本協議。

4、如果乙方實習或者工作中不能與同事和睦相處、作風散漫等由於乙方自身的原因，並影響到工作的開展等情況，甲方有權解除協議。給造成甲方損失的，乙方承擔賠償責任。

5、實習期滿，實習協議自動解除，如用人單位欲招收乙方為正式工作人員，則應按勞動法有關規定為其辦理就業手續，簽訂新的勞動合同。

6、其它根據法律規定和本協議約定可以解除的。

第九條 其它事項：

1、甲、乙雙方充分理解本協議下所建立的實習關係，不構成勞動合同關係。

2、實習期間，乙方在履行工作職責中、或利用甲方的資源所取得的知識產權成果，權益歸甲方所有。

3、根據本協議約定乙方承擔的責任，並不免除乙方根據法律應向甲方承擔的責任。

4、本協議未盡事宜由甲乙雙方另行協商。因本協議而引起的糾紛，雙方友好協商解決，協商不能的，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

雙方自願協商一致的其他事項：

第十條 法律效力：

本協議經甲乙雙方簽字蓋章後生效，協議文本一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方（蓋章）

乙方（簽字）

日期：

實習勞動合同電子版 篇6

根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》和有關法律、法規,甲乙雙方經平等自願、協商一致簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。

第一條 甲方 法定代表人(主要負責人) 地址

第二條 乙方 性別 居民身份證號碼 住址

第三條 本合同為實習期限勞動合同。

本合同於_____ 年_____ 月_____ 日生效。本合同於_____ 年_____ 月 _____日終止。

第四條 乙方同意根據甲方工作需要，擔任 崗位工作。

第五條 甲方安排乙方執行標準工時制度，乙方每天工作時間不超過8小時，每週工作不超過40小時。每週休息日為 。

第六條 甲方每月 日前以貨幣形式支付乙方上個月工資，月工資為人民幣 元，社會保險等待遇 元。第七條 甲乙雙方按國家和 市的規定參加社會保險。社會保險手續由乙方自行辦理。

第八條 甲乙雙方解除、終止、續訂勞動合同應當依照《中華人民共和國勞動合同法》和國家及 市有關規定執行。

第九條 甲方應當在解除或者終止本合同時，為乙方出具解除或者終止勞動合同的證明。

第十條 本合同未盡事宜或與今後國家、 市有關規定相悖的.，按有關規定執行。

第十一條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。

甲方(蓋章)

乙方(簽章)

簽訂日期：

實習勞動合同電子版 篇7

甲方(用人單位)：

乙方(勞動者)：

根據《中華人民共和國勞動法》和國家有關勞動法規及甲方依法制定的規章制度，經甲、乙雙方平等協商，一致同意簽訂本勞動合同並達成協議條款如下：

一、簽訂本合同之日起乙方為甲方職工。

二、本合同為 一年 期限合同，合同自 20xx年 7月 1日起至 20xx年 6月20日止。

三、乙方同意根據甲方生產(工作)需要，安排在本單位從事 辦公室文員 工作，並按照甲方關於本崗位生產(工作)任務和責任制的要求，完成規定的數量、質量指標或工作任務。甲方應合理確定勞動定額。

四、甲方為乙方提供符合國家標準和甲方集體合同條款規定的勞動安全衞生條件和必須的勞動保護用品，進行安全教育，保障乙方在勞動過程中的安全與健康。對從事職業危害作業的，甲方應定期為乙方進行健康檢查。乙方有義務遵守安全規章和安全操作規程。 甲方執行國家法律法規規定的工時和休息休假制度。

五、乙方在甲方工作期間，甲方按照國家規定，以法定貨幣(人民幣)按月支付乙方應得的工資報酬，公司實行固定工資加績效工資的月薪制，月固定工資為 1500 元。試用期員工工資統一為 800元實行計件工資時，甲方應根據國家或行業勞動定額標準合理確定勞動定額和計件工資標準。甲方支付給乙方的工資不得低於當地最低工資標準。

六、甲乙雙方依法參加社會保險。甲方為乙方辦理退休養老保險;失業保險;工傷保險; 生育 保險; 基本醫療保險等社會保險手續。

七、乙方必須遵守國家法律法規，自覺執行甲方依法建立的規章制度和各種經營規範，服從組織安排，搞好本職工作，保證完成任務。

八、乙方履行合同期間發生的患病、負傷、因工傷殘、死亡、患職業病等，按國家現行法律、法規、規章和甲方依法制定的規章制度享受有關待遇。

九、乙方在合同期內和在終止、解除合同後 三個月內必須為甲方保守商業祕密，不得從事損害甲方利益，為甲方競爭對手效力的工作。乙方公開涉及甲方利益的商業祕密之前均須徵得甲方同意。

十、乙方由甲方出資招用、培訓、深造的，應按甲方規定簽訂《培訓協議》，並遵守《培訓協議》中約定的服務年限及有關約定賠償。

十一、本合同終止、解除後，所有屬於甲方但由乙方保管、使用的物品和文件資料均應交還甲方，如有物品遺失、損壞應當賠償。

十二、在履行合同期間，乙方因家庭住址更改，應主動通知甲方。

十三、履行合同期間，甲乙雙方若需要解除勞動合同，必須按《中華人民共和國勞動法》的有關條款執行。

十四、履行合同期間，若需變更勞動合同，必須符合國家法律、法規規定，必須經雙方當事人充分協商，對所需修改的內容達成一致意見，任何一方不得單方面變更合同的內容。

十五、甲乙雙方還約定共同遵守本合同約定事項為本合同變更、終止、解除、賠償等方面的規定。

十六、有固定期限的勞動合同期滿後，即行終止。經雙方協商一致同意續訂勞動合同的，應即辦理續訂手續。如甲方不出具終止勞動合同證明書，又不履行續訂手續，則視為續訂同一期限的勞動合同。

十七、甲乙雙方的任何一方不履行本合同條款，須承擔違約責任，並按照國家法律、法規及雙方約定賠償。

十八、需要約定的其它事項：無

十九、甲、乙雙方履行本合同期間如發生勞動爭議，應當平等協商解決，也可自勞動爭議發生之日60天內向有管轄權的勞動爭議仲裁委員申請調解仲裁。對仲裁裁決不服的，可自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院提起訴訟。

二十、本合同未盡事宜，按國家法律法規和有關政策執行。

二十一、本合同一式兩份，具有同等效力。

甲方(蓋章)

乙方(簽字)

簽章時間：

實習勞動合同電子版 篇8

甲方：

乙方：

一、經學生本人申請，學生所在學校同意，倘甸鎮中心衞生院審核，同意該生到倘甸鎮中心衞生院參加見習，時間為____年____月____日至____年____月____日。在習期間，學生由甲、乙雙方共同管理，共同承擔相應的義務和責任。

二、甲方有責任向乙方告知《醫學臨牀實踐管理暫行規定》、《執業醫師法》、《中華人民共和國侵權責任法》等國家法規和行業規定，以及《倘甸鎮中心衞生院實習、見習帶教管理規定》等院內規定，做好崗前宣教並負責乙方的臨牀實習、紀律、考勤等管理。

三、乙方在實習或見習期間要嚴格遵守與臨牀工作和實習學習相關的，服從工作安排，如有違反，按照相關規定處理，嚴重者退回原校。

四、在實習或見習期內，由於乙方違反上述規定導致醫療事故或醫療糾紛的，或造成安全事故、設備事故的，由乙方本人負責;如造成器械設備損壞的，按規定負責賠償。

五、在實習或見習期內乙方如出現職業暴露問題(如針頭或鋭器刺傷、皮膚粘膜接觸病人血液、體液等)，按照甲方本院職工職業暴露後處理流程處理。

六、甲方不承擔乙方實習期間的食宿安排。理和心理健康由本人負責。

八、乙方實習或見習期間的病假和事假，需填寫，由醫務科備案。

九、在實習或見習期間，如有特殊情況發生，甲方、乙方雙方應積極協商共同解決。

十、學生應仔細閲讀上述協議條目，並與家長充分溝通和告知。學生本人簽字，即代表家長認可上述協議。

十一、本自20__年__月__日起開始實行。

注：此協議一式兩份，其中一份醫院醫務科備案，一份由乙方保管。

甲方：

乙方：

負責人簽名：

家長或負責人簽名：

____年____月____日

____年____月____日