工亡補償協議書

甲方：____________________________

乙方：____________________________（工亡職工的父母，配偶和成年子女）

身份證號：________________________

乙方的親屬________________於________年________月進入甲方單位工作，其間於________年________月發生工傷過世。現工傷處理達成如下協議：

1．補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資________個月的標準計發；一次性工亡補助金，標準為工亡職工本人工資________個月的金額。供養直系親屬撫卹金。

2．補償金額：經雙方協商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣________萬元。

3．支付時間：在本協議簽訂當天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。

4．其他責任：甲方支付上述款項後乙方無其他的義務，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

5．協議文本：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份．另一份由甲方法律顧問備檔。

甲方（簽章）：________________

________年________月________日

乙方（簽章）：________________

________年________月________日