個人抵押貸款合同範本（精選6篇）

個人抵押貸款合同範本 篇1

甲方：

乙方：____________

經甲、乙雙方充分協商，甲方同意對乙方開發的位於_______________________________的_______________項目的購房人提供商業用房抵押貸款(以下簡稱“商業用房貸款”)。為明確雙方權利義務，特訂立本協議。

第一條 甲方向乙方所開發的上述項目商業用房的購房人提供商業用房貸款。具體購房人指與甲、乙雙方簽訂《商業用房抵押借款合同》的借款人。

第二條 甲方對該項目提供的商業用房貸款最高限額為人民幣_______________萬元(大寫____________________萬元)。抵押貸款額度有效使用期自______年______月______日止。期満未使用的額度經甲方同意後可以展期。

第三條 甲方為該項目購房者提供不超過房價或評估價(兩者取低者)_____%的貸款(其中營業用房貸款不超過房價的______%)。貸款期限最長不超過______年。

第四條 每筆貸款的金額、期限、利率、擔保方式、違約責任等，以借款人與甲方簽訂的《商業用房抵押借款合同》的約定為準。對於不符合甲方規定條件的借款人，甲方有權拒絕貸款。

第五條 甲方應按照《商業用房抵押借款合同》的約定及時足額地發放貸款，並負責一次性將貸款劃到乙方在甲方設立的售房專用帳户上。

第六條 乙方承諾

1.所開發的項目為合法項目，開發和銷售的各項手續完備，售房專户的資金專項用於本項目的建設，不挪作他用，按時、保質地完成項目的建造，使借款人能夠按時入住。

2.與該項目有關的建造和銷售活動存款、結算業務集中在甲方辦理。

3.該項目物業管理單位在甲方開立存款帳户，統一辦理與該項目物業管理有關的代收、代付業務。

4.協助甲方辦理抵押貸款項下商業用房的抵押登記或預登記手續，並將房屋他項權證等記文件直接交甲方執管。

5.在借款人辦妥抵押登記手續之前，對甲方提供的商業用房貸款承擔回購保證責任，並在甲方開立“回購保證金專户”，按照甲方商業用房貸款餘額的______%存入回購保證金。當借款人不能按期還本付息時，負責代為償還，授權甲方直接從保證金賬户中扣收。有關回

第七條乙方應在本協議簽訂後、甲方發放貸款前，辦理抵押貸款項目工程質量保險。保險的第一受益人為甲方。保險金額不低於本協議確定的抵押貸款最高限額。保險期限至項目竣工驗收合格可交付使用止，保費由乙方承擔，保險單正本交甲方保管。

保險期間，被保險的抵押貸款項目工程如發生保險責任內的問題，須以保險理賠款代借款人償還相應的貸款本息，理賠款不足以償還的，甲方有權向乙方追償;如發生保險責任外並因乙方原因造成的問題，使住房部分或全部驗收不合格，不能交付使用的，由乙方負全部責任，代借款人清償所欠甲方的貸款本息。

經甲方同意不辦理工程質量保險的，應在本協議“其他事項”中另作約定。

第八條 乙方如發生承包、租賃、股份制改造、聯營、轉讓、合資、分立以及企業領導變更等重大事項，應當及時通知甲方，並落實相應措施，確保其回購責任的承擔。

第九條 在售房及房屋使用過程中，乙方與購房人發生的有關房屋質量、價格、交付時間等方面的問題，甲方不承擔任何責任。

第十條 乙方在印製售樓説明書、廣告宣傳中，有關涉及甲方的名稱或其他文字，事先應當徵得甲方同意。

第十一條 一方不履行本協議約定時，另一方有權解除本協議並要求對方賠償損失。

第十二條 未盡事宜，由雙方協商解決，協商不成時，通過甲方所在地人民法院訴訟解決。

第十三條 其他事項

第十四條 本協議一式______份，雙方各持______份，效力相同。

第十五條 提示

甲方已提請乙方對本協議各印就條款作全面準確理解，並應乙方要求作了相應的條款説明。簽約各方對本協議含義認識一致。

甲方(公章)：____________ 乙方(公章)：____________

負責人：_______________ 法定代表人：____________

或授權代理人：_________ 或授權代理人：__________

簽約日期：_____________________________________

個人抵押貸款合同範本 篇2

債權人(以下簡稱甲方)：

債務人(以下簡稱乙方)：

乙方急需一筆資金作為投資，需向甲方借款。雙方經協商一致同意，在乙方以其房產證(以下簡稱乙方抵押物)，作為借款抵押物抵押給甲方的條件下，由甲方提供雙方商定的借款額給乙方。為此，特訂立本合同：

第一條 借款內容

1、借款總金額：

2、借款用途：本借款用於投資的需要，不作為其他非法使用。

3、借款期限：自年月日起至年月日止。期限屆滿之日清償。

4、借款利息：月息為。

乙方保證在合同規定的借款期限內按期主動還本付息。

第二條 抵押物事項

1、抵押物名稱：房屋產權證(證號：)

2、抵押物價值：乙方房產證經雙方議定估價為**元

3、抵押期限：自本借款合同生效之日起至乙方還清甲方與本合同有關的全部借款本息為止。

第三條 甲乙雙方義務

(一)甲方義務：

1、對乙方交來抵押物契據證件要妥善保管，不得遺失、損毀。

2、在乙方到期還清借款後，將抵押物的全部契據、證件完整交還乙方。

(二)乙方的義務：

1、應嚴格按照合同規定時間主動還本付息。

2、保證在抵押期間抵押物不受乙方破產、資產分割、轉讓的影響。如甲方發現乙方抵押物有違反本條款的情節，甲方通知乙方當即改正或可終止本合同借款，並追償已借出的全部借款本息。

3、乙方未經甲方同意不得將抵押物出租、出售、轉讓、再抵押或以其他方式處分。

第四條 違約責任

1、乙方如因本身責任不按合同規定支付借款，給甲方造成經濟上的損失，乙方應負責違約責任。

2、乙方如不按期付息還本，甲方亦可向有管轄權的人民法院申請拍賣抵押物，用於抵償借款本息，若有不足抵償部分，甲方仍有權向乙方追償。直至乙方還清甲方全部借款本息為止。

第五條 其他規定

1、發生下列情況之一時，甲方有權停止合同並收回相應借款及利息。

(1)乙方向甲方提供情況和各項資料不真實。

(2)乙方與第三者發生訴訟，無力向甲方償付借款本息。

(3)乙方的資產總額不足抵償其負債總額。

2、甲方或乙方任何一方要求變更合同或本合同的某一項條款，須在事前以書面形式通知對方，在雙方達成協議前，本合同中的各項條款仍然有效。

3、甲乙雙方提供的借款憑證，及與合同有關的其他書面材料，均作為本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。

第六條 爭議的解決：

本合同遵守中華人民共和國的法律、法規，若發生爭議：

1、發生爭議雙方協商解決;

2、協商不成，請有關部門調解;

3、調解不成，向當地人民法院起訴。

本合同自即日生效。本合同一式兩份，雙方各執一份，合同文本具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

個人抵押貸款合同範本 篇3

抵押人(以下稱甲方)：

抵押權人(以下稱乙方)：

為確保 年 字第 號合同(以下稱主合同)的履行，甲方願意以自有財產作抵押。乙方經審查，同意接受甲方的財產抵押。甲、乙雙方經協商一致，按以下條款訂立本合同：

第一條 甲方用作抵押的財產為(詳見抵押財產清單)：

第二條 本合同項下抵押財產共作價(大寫) 萬元整，抵押率為 %。實際抵押額為 萬元整。

第三條 抵押財產的保管方式和保管責任如下：

1.抵押財產中的 待甲、乙雙方封存後，由甲方自行保管。抵押財產中的 由甲方自行保管。甲方應妥善保管抵押財產，在抵押期內負有維修、保養，保證完好無損的責任，並隨時接受乙方的檢查。

2.抵押財產中的 由甲方交乙方保管，並由乙方向甲方一次性收取抵押價額 %的保管費。乙方應妥善保管抵押財產，不準挪用抵押財產。

第四條 抵押財產中的 必須由甲方辦理財產保險，並將保險單交乙方保存。

第五條 在本合同有效期內，甲方不得出售和饋贈抵押財產;甲方遷移、出租、轉讓、再抵押或以其它任何方式轉移本合同項下抵押財產的，應取得乙方書面同意。

第六條 抵押財產意外毀損的風險承擔：

第七條 本合同項下有關的公證、保險、鑑定、登記、運輸及保管等費用由甲方承擔。

第八條 本合同生效後，如需變更主合同條款，應經抵押人同意並達成書面協議。

第九條 在本合同有效期內，甲方如發生分立、合併，由變更後的機構承擔或分別承擔本合同項下義務。甲方被宣佈解散或破產，抵押財產不列入破產清算範圍，乙方並有權提前處分其抵押財產。

第十條 出現下列情況之一時，乙方有權依法定方式處分抵押財產：

1.主合同約定的還款期限已到，借款人未依約償還借款本息或所延期限已到仍不能償還借款本息;

2.借款人死亡而無繼承人履行合同;

3.借款人被宣告解散、破產;

第十一條 抵押權的撤銷：主合同借款人按期償還借款本息的，抵押權即自動撤銷，由乙方保管的甲方財產和財產保險單應退還給甲方。

第十二條 本合同生效後，甲、乙任何一方不得擅自變更或解除合同，需要變更或解除合同時，應經雙方協商一致，達成書面協議。協議未達成前，本合同各條款仍然有效。

第十三條 違約責任：

1.按照本合同第三條第1項的約定，由甲方保管的抵押財產，因甲方保管不善，造成毀損，乙方有權要求甲方恢復抵押財產原狀，或提供經乙方認可的抵押財產。

2.按照本合同第三條第2項的約定，由乙方保管的抵押財產因乙方保管不善造成毀損，甲方有權用主合同中尚未償還的借款與被毀損的抵押財產相抵銷，並可追索剩餘價款。或者要求乙方恢復抵押財產原狀;或者要求乙方賠償其因此而遭受的損失。

3.甲方違反第五條約定，擅自處分抵押財產的，其行為無效。乙方可視情況要求甲方恢復原狀，提前收回主合同項下貸款，並可要求甲方支付貸款總額 %的違約金。

4.甲方因隱瞞抵押財產存在共有、爭議、被查封、被扣押或已經設定過抵押權等情況而給乙方造成經濟損失的，應給予賠償。

5.甲、乙任何一方違反第十二條約定，應向對方支付主合同項下貸款總額 %的違約金，並應賠償對方因此而遭受的經濟損失。

6.在本合同有效期內，未經抵押人同意，變更主合同條款或轉讓主合同項下權利義務的，甲方可自行解除本合同，並要求乙方退回由乙方保管的抵押物。

第十四條 爭議的解決方式：

第十五條 雙方商定的其它事項：

第十六條 本合同由甲、乙雙方法定代表人或主要負責人簽字並加蓋單位公章。自主合同生效之日起生效。

第十七條 本合同正本一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方：乙方：年月日：

個人抵押貸款合同範本 篇4

貸款方：________________ 　　地 址：________________ 　　郵編：——————電話：__________-----_____

借款方：銀行賬號：__________-----__________-----__________-----

地 址：______________________________ 　　郵編：______________ 電話：______________________

根據《中華人民共和國合同法》的規定，經貸款方、借款方、擔保方協商一致，簽訂本合同，共同信守。

第一條貸款種類：____________________________________

第二條借款金額(大寫)：_____________________________________

第三條借款用途：________________________________________

第四條 借款利率：借款利率為月息2%，按月收息，利隨本清。

第五條 借款期限： 　　借款期限自____ 年____ 月____ 日起，至____ 年____ 月____ 日止。借款實際發放和期限以借據分1次發放和收回。借據應作為合同附件，同本合同具有同等法律效力。

第六條 還款資金來源及還款方式：

1.還款資金來源：______________________________________________

2.還款方式：______________________________________________

第七條 保證條款： 借款方請__________-----_________作為借款保證方，經貸款方審查，證實保證方具有擔保資格和足夠代償借款的能力，保證方有權檢查和督促借款方履行合同。當借款方不履行合同時，由保證方連帶承擔償還借款本息的責任。必要時，貸款方可以從保證方的存款帳户內扣收貸款本息。

第八條 違約責任：

1.簽訂本合同後，貸款方應在借款方提出借據1日內(假日順延)將貸款放出，轉入借款方帳户或由貸款方(銀行)開出匯票發放給借款方。如貸款方未按期發放貸款(匯票)，應按違約數額和延期天數的貸款利息的20%向借款方償付違約金。

2.借款方如不按合同規定的用途使用借款，貸款方有權收回部分或全部貸款，對違約使用部分，按銀行規定加收罰息。借款方如在使用借款中造成物資積壓或損失浪費或進行非法經營，貸款方不負任何責任，並有權按銀行規定加收罰息或從借款方帳户中收貸款本息。如借款方有意轉移並違約使用資金，貸款方有權商請其他開户行代為扣款清償。

3.借款方應按合同規定的時間還款。如借方需要將借款展延，應在借款到期前5日向貸款方提出申請，有保證方的，還應由保證方簽署同意延長擔保期限，經貸款方審查同意後辦理延期手續。如借款方不按期償還借款，貸款方有權限期追回貸款，並按銀行規定收逾期利息和罰息。如企業經營不善發生虧損或虛盈實虧，危及貸款安全時，貸款方有權提前收回貸款。

第九條合同變更或解除：除《合同法》規定允許變更或解除合同的情況外，任何一方當事人不得擅自變更或解除合同。當事人一方依據《合同法》要求變更或解除合同時，應及時採用書面形式通知其他當事人，並達成書面協議，本合同變更或解除後，借款方佔用的借款和應付的利息，仍應按本合同的規定償付。

第十條 解決合同糾紛的方式，執行本合同發生爭議。由當事人雙方協商解決。協商不成，雙方同意按( )項處理。

(1)由仲裁委員會仲裁。

(2)向人民法院起訴。

第十一條本合同經雙方簽字生效，借款方必須向貸款方繳納壹仟圓作為合同履行保證金。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

個人抵押貸款合同範本 篇5

甲方：

地址：

郵政編碼：

電話：

乙方：

地址：

郵政編碼：

電話：

為確保乙方與_________簽訂的_________號借款合同(以下簡稱借款合同)的履行，甲方願意以其有權處分的財產作抵押，乙方經審查，同意接受甲方的財產抵押，甲、乙雙方根據有關法律規定，經協商一致，約定如下條款：

第一條 甲方以“抵押物清單”所列之財產設定抵押。

第二條 以房地產設定抵押的產權情況

1.房地產坐落 2.地號 3.土地面積 4.土地使用年限 5.土地來源 6.土地出讓(轉讓、劃撥)合同號 7.國有土地使用證號 8.房屋建築面積 9.共有權份額

10.房屋所有權證號

11.房屋預售、買賣契約號

第三條 以房地產設定抵押的抵押情況

1.抵押土地四至

2.抵押土地面積

3.抵押土地評估價值

4.抵押房屋部位

5.抵押房屋建築面積

6.抵押房屋評估總價值

7.房地產評估總價值

第四條 甲方抵押擔保的貸款金額(大寫)_________元，貸款期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，貸款用途為。

第五條 甲方保證對抵押物依法享有所有權或處分權。

第六條 甲方在本合同生效之日將抵押物權屬證明文件交乙方，抵押期間該抵押物權屬證明文件由乙方代為保管。

甲方以所購期房作抵押，在借款合同生效之日將購房合同、抵押登記證明交乙方執管。取得房屋所有權證後，將房屋所有權證一併交乙方執管。

第七條 抵押擔保的範圍：貸款金額(大寫)元及利息、借款人應支付的違約金(包括罰息)和賠償金以及實現貸款債權和抵押權的費用(包括律師費、訴訟費等)。

第八條 本合同的效力獨立於被擔保的借款合同，借款合同無效不影響本合同的效力。

第九條 本合同項下有關的評估、保險、鑑定、登記、保管等費用均由甲方承擔。

第十條 抵押期間，甲方有義務妥善保管抵押物，保持抵押物完好無損，並隨時接受乙方的檢查。

第十一條 甲方應辦理抵押物在抵押期間的財產保險，投保金額不得少於全部貸款本息總額，財產保險的第一受益人為乙方。保險單證由乙方代為保管。

第十二條 抵押期間，抵押物如發生投保範圍的損失，或者因第三人的行為導致抵押物價值減少，保險賠償金或損害賠償金應作為抵押財產，由甲方存入乙方指定的帳户，抵押期間甲方不得動用。

第十三條 借款合同有效期內，甲方不得以任何理由中斷或撤銷保險，否則，乙方有權代為投保，一切費用由甲方負擔。

第十四條 抵押物價值減少，甲方應在30天內向乙方提供與減少的價值相當的擔保，並辦理符合本合同第十一條約定的保險手續。

第十五條 抵押期間，未經乙方書面同意，甲方不得贈與、出售、出租、轉讓、再抵押或以其他任何方式處分本合同項下的抵押物。

第十六條 抵押期間，經乙方書面同意，甲方轉讓抵押物所得的價款應優先用於向乙方提前清償所擔保的債權。

第十七條 以土地使用權設定抵押的，在土地使用權抵押期間，未經乙方書面同意，甲方不得在設定抵押的土地上另行建造定着物;乙方書面同意甲方建造定着物的，該定着物一併抵押。乙方同意甲方在其設定抵押的土地上所建造的房屋預售，預售房屋面積限制在建築平方米以內。甲方將預售出的房地產權情況列出清冊，報送乙方備案。乙方有權制止甲方繼續預售房屋。

第十八條 借款合同履行期限屆滿，借款人未能清償債務，乙方有權以抵押物折價或者以拍賣、變賣抵押物所得價款優先受償，實現抵押權。

第十九條 發生下列情況之一，乙方有權提前處分抵押物實現抵押權、停止發放借款合同項下貸款或者提前收回借款合同項下已發放的貸款本息：

1.甲方被宣告破產或被解散;

2.甲方違反本合同第六條、第十條、第十一條、第十二條、第十三條、第十四條、第十五條約定義務或發生其他嚴重違約行為;

3.借款合同履行期間借款人死亡、宣告失蹤或喪失民事行為能力致乙方貸款債權落空，或者借款人有《借款合同》第十三條第3項約定的違約情形等。

第二十條 甲方因隱瞞抵押物存在共有、爭議、被查封、被扣壓或已設定抵押權等情況而給乙方造成經濟損失的，應向乙方支付借款合同項下貸款金額%違約金，違約金不足以彌補乙方損失的，甲方還應就不足部分予以賠償。對上述違約金、賠償金以及甲方未承擔抵押擔保責任的貸款本金、利息和其他費用，乙方有權直接用甲方存款帳户中的資金予以抵銷。

第二十一條 乙方依法處分抵押物所得的價款，按下列順序分配：

1.支付處分抵押物所需的費用;

2.清償借款人所欠乙方貸款利息;

3.清償借款人所欠乙方貸款本金、違約金(包括罰息)和賠償金等;

4.支付其他費用。

第二十二條 本合同有效期內，甲、乙任何一方不得擅自變更或解除合同。

第二十三條 其他約定事項：

甲方違反本合同自願接受強制執行;

第二十四條 因本合同發生的爭議，經協商不能達成一致意見，應當向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第二十五條 本合同自“抵押物清單”中的抵押物均辦理登記之日起生效。

第二十六條 本合同正本一式二份，甲乙雙方各執一份。副本_________份。

甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________

代表(簽字)：_________ 代表(簽字)：_________ 地址：_________ 地址：_________ 郵政編碼：_________ 郵政編碼：_________ 電話：_________ 電話：_________

_________年___月___日 _________年___月___日

簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

個人抵押貸款合同範本 篇6

借款人：__________身份證號碼：______________(以下簡稱甲方)

貸款人：__________身份證號碼：______________(以下簡稱乙方)

保證人：__________身份證號碼：______________(以下簡稱丙方)

甲方因_________________________向乙方申請貸款。三方經協商一致同意，在甲方以其______________(以下簡稱甲方抵押物)，作為貸款抵押物抵押給乙方的條件下，由乙方提供三方商定的貸款額給甲方。在貸款期限內，甲方擁有抵押物的使用權，在甲方還清貸款本息前，乙方擁有抵押物的所有權。為此，特訂立本 合同。

第一條 貸款內容

1.貸款總金額：人民________元整。

2.貸款用途：______________________________________，不得挪作他用，更不得使用貸款進行違法活動。 3.貸款期限：

貸款期限為：三個月，即自____年__月__日起，至____年__月__日止。

4.貸款利率：貨款利息按月息二分五釐(2.5%)計算。

5.貸款的償還

甲方保證在合同規定的貸款期限內按期主動支付乙方利息。貸款期限屆滿，甲方返還人民幣________整給乙方，同時結清所有利息。貸款期限內，如乙方提前還清本金，利息自還款日的下一個月終止。屆時合同終止。

第二條 抵押物事項

1.抵押物為___________________________________

2.抵押期限：兩年。自____年__月__日起，至____年__月__日。

第三條 三方的義務

(一)乙方的義務：

1.對甲方交來的做為抵押物的各種契據和證件要妥善保管，不得遺失、損毀。

2.在甲方到期還清貸款後，將抵押的全部契據、證件完整交給甲方。

(二)甲方的義務：

1.應嚴格按照合同規定時間主動還本付息。

2.保證在抵押期間抵押物不受甲方破產、資產分割、轉讓的影響。如乙方發現甲方抵押物有違反本條款的情節，乙方通知甲方當即改正或可終止本合同貸款，並追償已貸出的全部貸款本息。

3.甲方因故意或過失造成抵押物毀損或使抵押物失去抵押作用的，應在15天內向乙方提供新的抵押物，若甲方無法提供新的抵押物或擔保時，乙方有權解除本合同，追償已貸出的貸款本息。

4.甲方未經乙方同意不得將抵押物出租、出售、轉讓、再抵押或以其它方式處分。

(二)丙方的義務

1.丙方為甲方在本合同項下貸款提供連帶責任的保證擔保，若甲方不能向乙方還貸款本息或因甲方違約而被乙方要求提前清償貸款本息和費用時，丙方將承擔連帶的清償責任，乙方有權依據擔保條款直接向丙方追索。

第四條 違約責任

1.乙方如因本身責任不按合同規定支付貸款，給甲方造成經濟上的損失，乙方應負責違約責任。

2.甲方如未按貸款合同規定使用貸款，一經發現，乙方有權提前收回全部貸款，並對挪用貸款部分在原貸款利率的基礎上加收100%的罰息。

3.甲方如不按期付息還本，或有其它違約行為，乙方有權停止貸款，並要求甲方提前歸還已貸的本息。乙方有權從甲方在任何銀行開立的帳户內扣收，並從過期之日起，對逾期貸款部分按貸款利率加收100%的利息。

4.甲方如不按期付息還本，乙方可就做為抵押物的各種契據和證件做出相應處理。直至甲方還清乙方全部貸款本息為止。

第五條 其它規定

1.發生下列情況之一時，乙方有權停止發放貸款並立即收回已經發放的貸款。

(1)甲方向乙方提供的情況、報表和各項資料不真實。 (2)甲方與第三者發生訴訟，經法院裁決敗訴，償付賠償金後，無力向乙方償付貸款 本息。

(3)甲方的資產總額不足抵償其負債總額。

(4)甲方的保證人違反或失去合同書中規定的條件。

(5)甲方每月_______號前向乙方支付當月貸款利息。

2.乙方有權檢查、監督貸款的使用情況，甲方應向乙方提供有關報表和資料。

3.甲方或乙方任何一方要求變更合同或本合同中的某一項條款，須在事前以書面形式通知對方，在雙方達成協議前，本合同中的各項條款仍然有效。 第六條 爭議的解決

本合同在履行中如發生爭議，雙方應協商解決，協商不成時，雙方同意由_________仲裁委員會仲裁(當事人雙方不在本合同中約定仲裁機構，事後又沒有達成仲裁協議的，可向人民法院起訴)。

本合同一式三份，甲、乙、丙各執一份，自________起生效，具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日