反訴人(本訴被告):_________________
法定代表人:_________________
住所地:_________________
被反訴人(本訴原告):_________________
法定代表人:_________________
住所地:_________________
反訴請求:_________________
1、
2、
3、
事實和理由:_________________
此致
人民法院
反訴人:_________________
_____年_____月_____日
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