女方因賭博離婚起訴狀（精選17篇）

女方因賭博離婚起訴狀 篇1

原告__________，女，_____________年_____月_____日出生，漢族，住__________省__________市__________街__________號。電話：______________

被告__________，男，_____________年_____月_____日出生，漢族，住__________省__________市__________街__________號。電話：______________

訴訟請求：_________________

1.要求與被告離婚;

2.由原告撫養兒子__________，被告每月承擔撫養費__________元;

3.分割夫妻共同財產約*元，其中*元歸原告所有。

4、案件受理費由被告承擔。

事實和理由：_________________

原告與被告於_____________年_____月經人介紹相識，於_____________年_____月_____日登記結婚，婚後夫妻感情一般，婚後生育兒子__________。由於婚前我對被告瞭解不夠，草率地與其結婚，婚後發現被告不務正業，有時參與賭博等違法活動，經我多次苦心規勸，仍劣性不改。被告婚後的所作所為，對家庭及親人極端不負責任，已嚴重傷害了夫妻感情，加之雙方性格不合，長期分居，現夫妻感情已完全、徹底破裂，夫妻關係名存實亡。另我們夫妻存續期間擁有夫妻共同財產約*元。現我向法院提起訴訟，要求與被告離婚，由我撫養兒子__________，被告每月承擔撫養費__________元，另分割夫妻共同財產*元中的*元歸我所有。

此致

_____________人民法院

起訴人：_________________

_____________年_____月_____日

以上是因賭博離婚起訴狀怎麼寫的解答

女方因賭博離婚起訴狀 篇2

原告：_________________，女，漢族，19xx年*月*日生，農民，住定西市**區*鎮**村。

被告：_________________，男，漢族，19xx年*月*日生，住址同上。

訴訟請求：_________________

一、要求依法分出原告與丈夫的共同房產28間及298平方米日光蔬菜大棚中屬於原告的份額以及原告應當繼承的部分;

二、由被告承擔本案訴訟費用。

事實及理由：_________________

此致

人民法院

原告：_________________

_____年_____月_____日

女方因賭博離婚起訴狀 篇3

原告：_________________，性別：_________________男，_____________年__________月__________日生身份證號碼：_________________住所地：_________________南市江口區南二路_______________號聯繫電話：________________

被告一：_________________，性別：_________________男，_____________年__________月__________日生身份證號碼：_____________住所地：_________________南市江口區工農新村_______________號_____單元_______________室聯繫電話：_________________

被告二：_________________中國太平洋財產保險股份有限公司南市分公司住所地：_________________南市大紅路_______________號聯繫電話：______________-___________________

訴訟請求

1、依法判令被告在本案機動車交通事故責任強制保險和機動車第三者責任保險的責任限額內賠付原告人民幣4289元;

2、依法判令被告賠付原告誤工費、交通費人民幣1000元;

3、判令由被告承擔本案的訴訟費等費用。

事實和理由

20__年11月26日，原告駕駛京a2561e號小轎車由宏大路口拐彎上大橋路遇被告一所有的京a131h7號小型客車拐彎進宏大路口，兩車相撞發生事故，兩車均在事故中不同程度受損。

南市公安局交通管理局九大隊認定原告負事故主要責任，被告負事故次要責任。因本案交通事故，原告支付了京a2561e號小轎車修理費用人民幣9630元，其中需被告承擔的為：_________________機動車交通事故責任強制保險賠償金額人民幣20__元、機動車第三者責任保險賠償金額人民幣2289元，合計人民幣4289元。為維護原告的合法權益，特向貴法院提起訴訟，請貴法院支持原告的訴訟請求。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

女方因賭博離婚起訴狀 篇4

起訴狀

原告：_________________，男/女，族，19年月日出生，住，公民身份號碼。聯繫方式。

被告：_________________，女/男，族，19年月日出生，住，公民身份號碼。聯繫方式。

訴訟請求：_________________

1、依法判決准予原、被告離婚;

2、判決婚生子/女由原告撫養,被告每月支付撫養費元;

3、依法分割夫妻共同財產：_________________存款元;位於的房屋一套;號機動車一輛;

4、本案訴訟費用由被告承擔。

事實與理由：_________________

年月，原、被告經人介紹開始戀愛/自由戀愛，年月日，在民政局辦理登記結婚。年月日，婚生一子/女，取名。由於雙方婚前瞭解不夠，婚後因性格不合，常因生活瑣事吵鬧，(被告有家庭暴力等行為，原告曾向公安機關報警，並住院治療傷情;雙方分居年/個月;被告有婚外情)，致使夫妻感情破裂，無法繼續共同生活。雙方婚後共同財產有：_________________存款元;位於的房屋一套;號機動車一輛。因此，原告依法向貴院提起訴訟，請求判決離婚，原告撫養孩子、被告支付撫養費，並分割共同財產，懇請人民法院依法裁判。

此致

人民法院

具狀人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

這裏提供一份離婚分割公積金起訴狀模板，你可以參考一下。

女方因賭博離婚起訴狀 篇5

原告：______，性別：_____，_____族，______年______月______日出生

身份證號碼：___________，住所地：__________，聯繫方式：__________。

被告：______，性別：_____，_____族，______年______月______日出生

身份證號碼：___________，住所地：__________，聯繫方式：__________。

訴訟請求：

一、請求依法確認____年____月____日的自書遺囑有效；

二、請求依法確認________房屋為原告與被告共同所有，其中，原告佔________份額；

三、本案訴訟費用由被告承擔。

事實與理由

原告與被告系____關係，原告為_______。____年____月____日，_______________之__________共同出資購買____________房屋一套（產證號：_________），______人為共同權利人，各佔______份額。

____年____月____日，原告之_________立下自書遺囑，遺囑載明“本人______，女，生於______年______月______日，居住______路______弄______弄______號______室，為產權房，產權證號為______，本人佔有___分之一份額，本人百年以後（去世以後）我的產權份額全部歸女兒______（原告）所有，任何人不得干涉。____年____月____日。”天有不測風雲，原告之母______於____年____月____日因病醫治無效，不幸去世。現原告依遺囑欲辦理更名手續，但遭到被告以遺囑無效為由百般阻撓,妨礙了原告依法行使繼承權。

此致

__________人民法院

具狀人：______________

_____年_____月_____日

女方因賭博離婚起訴狀 篇6

原告：_________________A，男，漢族，年日出生，__________市職工，住__________市__________區__________路號院，聯繫電話：_____________

被告：_________________(__________市__________區__________住址：_________________市__________區__________路_____號

法定代表人：_________________B

訴訟請求：_________________

1、依法撤銷__________年_____月_____日原告向被告支付的_____萬元及利息_____元的民事行為。

2、判令被告向原告返還上述_____萬元及利息_____元。

3、本案訴訟費由被告承擔。

事實與理由：_________________

__________年_____月_____日，原被告簽訂農信借字(_____)第__________號借款合同一份，合同約定被告向原告借款_____萬元，合同簽訂後，被告以需要審查資料為由一直沒有向原告支付該款項。

__________年_____月_____日，被告工作人員到原告單位向原告索要該_____萬元及利息，原告因還沒有借到該_____萬元，故當場明確卻拒絕償還。__________年_____月_____日、__________年_____月_____日等，被告工作人員又多次到原告單位向原告索要該_____萬元及利息，並且找原告單位領導，到原告單位鬧事，給原告名譽造成極壞的影響。並且被告也向__________區公安局控告追究原告的刑事責任，員工迫於不能正常工作、由此可能被單位開除、被媒體曝光及可能被牽連追究刑事責任的壓力及被告的脅迫，故於__________年_____月_____日被迫向被告交了_____萬元利息，_____年_____月_____日，__________市__________區人民法院(_____)_____刑公初字第_____號刑事判決書及相關材料證明原告不可能被追究刑事責任。

基於此，原告認為，_____年_____月_____日原告向被告交付_____萬元及利息是違背原告的真實意思表示的被脅迫行為，且被告佔有這_____萬元及利息沒有任何法律依據，故原告向貴院起訴，請求人民法院依法保護原告的合法權益，支持原告的訴訟請求。

此致

__________市__________區人民法院

具狀人：_________________

女方因賭博離婚起訴狀 篇7

原告：______________,女,__________歲,漢族,現住__________市__________路_____________號_______________室,電話：_________________

被告：______________,男,__________歲,漢族,住__________市__________區__________路_________________號,電話：_____________

訴訟請求：_________________

1、與被告離婚;

2、兒子_______________由原告撫養,被告每月支付_______________元生活費;

3、分割婚後共同財產;

4、被告承擔原告精神損失費_______________元人民幣。

事實及理由：_________________

__________________

此致

人民法院

具狀人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

女方因賭博離婚起訴狀 篇8

原告：_________________，男/女，族，19年月日出生，住，公民身份號碼。聯繫方式。

被告：_________________，女/男，族，19年月日出生，住，公民身份號碼。聯繫方式。

訴訟請求：_________________

1、依法判決准予原、被告離婚;

2、判決婚生子/女由原告撫養,被告每月支付撫養費元;

3、依法分割夫妻共同財產：_________________存款元;位於的房屋一套;號機動車一輛;

4、本案訴訟費用由被告承擔。

事實與理由：_________________

年月，原、被告經人介紹開始戀愛/自由戀愛，年月日，在民政局辦理登記結婚。年月日，婚生一子/女，取名。由於雙方婚前瞭解不夠，婚後因性格不合，常因生活瑣事吵鬧，(被告有家庭暴力等行為，原告曾向公安機關報警，並住院治療傷情;雙方分居年/個月;被告有婚外情)，致使夫妻感情破裂，無法繼續共同生活。雙方婚後共同財產有：_________________存款元;位於的房屋一套;號機動車一輛。因此，原告依法向貴院提起訴訟，請求判決離婚，原告撫養孩子、被告支付撫養費，並分割共同財產，懇請人民法院依法裁判。

此致

人民法院

具狀人：_________________

____年 _____月____ 日

女方因賭博離婚起訴狀 篇9

原告：______________，女，漢族，年月日出生

地址：_________________電話：_________________

被告：_________________某，女，漢族，年月日出生

地址：_________________電話：_________________

被告：_________________某，女，漢族，年月日出生

地址：_________________電話：_________________

訴訟請求：_________________

一、請求判決原告和兩被告共同繼承被繼承人_______________遺產(總價約110萬元)。

二、請求判決被繼承人_______________遺產的三分之一歸原告繼承所有。(包括__________路235弄14號305-306室房屋1/6產權，__________路680弄28號702室房屋1/9產權，其他遺產價值7萬元)。

三、本案訴訟費用由被告承擔。

事實和理由：_________________

被繼承人_______________於1964年12月4日出生，於20__年1月19日因病死亡。原告是被繼承人的母親(原告丈夫_______________於20__年12月8日死亡)。被告__________某是被繼承人的妻子_______________某是被繼承人的女兒。

被繼承人死亡時留下遺產為：_________________路235弄14號305-306室房屋1/2產權，__________路680弄28號702室房屋1/3產權，現金以及其他遺產共約20萬元。

被繼承人死亡後，其遺產全部由被告__________某佔有，原告曾多次和被告協商被繼承人的遺產繼承事項，但是被告均以各種理由拒絕和原告分割被繼承人的遺產。被告的行為已經嚴重侵害了原告的合法權益。故特向法院起訴，請求維護原告的合法權益。謝謝!

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

女方因賭博離婚起訴狀 篇10

原告：_________________________，女，漢族，1973年_____月_____日生，身份證號碼：___________________________，住：________________海南省__________縣__________鎮縣陶瓷廠，聯繫電話：_____________________________;

被告：________________孫__________，男，漢族，1971年_____月_____日生，身份證號碼：_____________________________，户籍住址：________________廣州市__________區__________街__________裏__________號_______________房，現住址：________________越秀區東風西_____號_____房，聯繫電話：_____________________________;

訴訟請求：________________

一、請求依法判決原、被告間的非婚生女兒(20__年8月23日生)由原告撫養，被告每月10日前向原告支付撫養費￥3,000元至女兒年滿18週歲止;

二、請求依法判決被告承擔本案全部訴訟費用。

事實和理由：________________

原告樑__________於20__年5月通過網絡與被告孫__________認識交往，當時被告自稱未婚且想找一個女朋友結婚，全盤隱瞞着已婚的真實情況與原告交往。在二人交往的過程中，原告曾經多次提出和被告結婚的要求，但被告均以自己父母和親弟弟都在加拿大，如果要與原告在廣州結婚就沒有主婚人為理由推託。原告對此深信不疑，不再過問此事。直到20__年1月原告發現自己懷孕一個月，被告知道後表現得很高興，於是原告再一次催促被告與之登記註冊結婚。被告則説要和父母商量，直至被告懷孕5個月的時候，被告在原告的一再追問下，才不得不説出自己其實早已有家室。這一突如其來的事實讓原告感到睛天霹靂，遂多番與被告吵鬧要求其出錢讓其去醫院把孩子拿掉，但被告執意要原告生下小孩。直至20__年8月23日原告在被告的陪同下到廣州市中山三院生下一女，原告入院生產一切費用均是被告支付的。原告出院當天，由於原告所生女兒黃疸偏高需要住院觀察，被告藉口方便其照顧女兒要轉院到其單位附近醫院住院，將其與原告的女兒抱走。之後原告再也無法見上女兒一面。20__年5月4日原告到被告所在公司即廣州__________實業總公司(位於：________________黃埔大道西__________號__________大廈_____樓)尋找被告要求看望，被告趁原告不注意的時候把原告推開跑掉了，原告仍然無法見到其女。由於原告思女心切，無奈之下前往被告住處找尋被告及其女兒，在被告所住小區樓下保安處瞭解到被告的妻子是不能生育的。後來原告去被告的父母住處要個説法，被告及其妻子在電話裏威脅原告説：________________要讓原告生不如死，無論花多少錢都要找人把原告找出來搞死!

綜上所述，被告欺瞞原告已婚事實與其生下一女並抱走原告女兒的惡劣行徑，不僅狠狠的傷害原告的感情，嚴重影響原告將來的婚姻生活，更使原告倍嘗骨肉分離之錐心刺痛!請求人民法院依法支持原告全部訴訟請求，維護原告合法權益!

此致

廣州市越秀區人民法院

具狀人：___________________

________________年_______________月_______________日

女方因賭博離婚起訴狀 篇11

原告：_________________樑__________，女，漢族，1973年_____月_____日生，身份證號碼：______________________________，住：_________________海南省__________縣__________鎮縣陶瓷廠，聯繫電話：_________________1591420_____________;

被告：_________________孫__________，男，漢族，1971年_____月_____日生，身份證號碼：______________________________，户籍住址：_________________廣州市__________區__________街__________裏__________號_______________房，現住址：_________________越秀區東風西_____號_____房，聯繫電話：_________________1354348_____________;

訴訟請求

一、請求依法判決原、被告間的非婚生女兒(20__年8月23日生)由原告撫養，被告每月10日前向原告支付撫養費￥3，000元至女兒年滿18週歲止;

二、請求依法判決被告承擔本案全部訴訟費用。

事實和理由

原告樑__________於20__年5月通過網絡與被告孫__________認識交往，當時被告自稱未婚且想找一個女朋友結婚，全盤隱瞞着已婚的真實情況與原告交往。在二人交往的過程中，原告曾經多次提出和被告結婚的要求，但被告均以自己父母和親弟弟都在加拿大，如果要與原告在廣州結婚就沒有主婚人為理由推託。原告對此深信不疑，不再過問此事。直到20__年1月原告發現自己懷孕一個月，被告知道後表現得很高興，於是原告再一次催促被告與之登記註冊結婚。被告則説要和父母商量，直至被告懷孕5個月的時候，被告在原告的一再追問下，才不得不説出自己其實早已有家室。這一突如其來的事實讓原告感到睛天霹靂，遂多番與被告吵鬧要求其出錢讓其去醫院把孩子拿掉，但被告執意要原告生下小孩。直至20__年8月23日原告在被告的陪同下到廣州市中山三院生下一女，原告入院生產一切費用均是被告支付的。原告出院當天，由於原告所生女兒黃疸偏高需要住院觀察，被告藉口方便其照顧女兒要轉院到其單位附近醫院住院，將其與原告的女兒抱走。之後原告再也無法見上女兒一面。20__年5月4日原告到被告所在公司即廣州__________實業總公司(位於：_________________黃埔大道西__________號__________大廈_____樓)尋找被告要求看望，被告趁原告不注意的時候把原告推開跑掉了，原告仍然無法見到其女。由於原告思女心切，無奈之下前往被告住處找尋被告及其女兒，在被告所住小區樓下保安處瞭解到被告的妻子是不能生育的。後來原告去被告的父母住處要個説法，被告及其妻子在電話裏威脅原告説：_________________要讓原告生不如死，無論花多少錢都要找人把原告找出來搞死!

綜上所述，被告欺瞞原告已婚事實與其生下一女並抱走原告女兒的惡劣行徑，不僅狠狠的傷害原告的感情，嚴重影響原告將來的婚姻生活，更使原告倍嘗骨肉分離之錐心刺痛!請求人民法院依法支持原告全部訴訟請求，維護原告合法權益!

此致

廣州市越秀區人民法院

具狀人：______________

_____________年__________月__________日

女方因賭博離婚起訴狀 篇12

原告：_________________張__________，男，__________年__________月__________日出生，民族：_________________漢族，地址：_________________四川省_____________，身份證號碼：_________________4407________________832，聯繫電話：______________。

委託代理人：_________________李__________，廣東_______________律師事務所律師。

被告：_________________深圳市_____________有限責任公司，住所地：_________________深圳市_____________。法定代表人_______________，聯繫電話：______________。

訴訟請求：_________________

1.請求法院判令被告支付原告__________年_____月至_____月工資_______________元;

2.請求法院判令被告支付原告經濟補償金_______________元;

實施與理由：_________________

原告於__________年_____月_____日進入被告公司工作，在__________任組長，每月工資__________元，被告未按照法律規定與原告簽訂勞動合同，__________年_____月_____日上午上班時，原告向被告負責人反映原告及員工都承受不了公司要求員工連續超強度、超負荷的工作安排，要求公司是否能適當地安排一些時間給員工休息一下，作為組長的原告的正當要求和情況反映，不但沒有得到被告的支持，反招致被告開除的處理。原告要求被告結算工資並支付解除勞動合同經濟補償金等，被告卻不予理睬，原告於__________年_____月_____日向深圳市勞動仲裁委員會申請仲裁，__________年_____月_____日仲裁委員會作出裁決書，原告不服勞動仲裁裁決，特向法院提起訴訟，請求法院判決准予原告上述請求。

此致

深圳市寶安區人民法院

起訴人：______________

_______________年__________月_____日

女方因賭博離婚起訴狀 篇13

撫養費起訴狀範文

原告王__________

地址：_________________

被告：_________________王__________

訴訟請求

1.請求判決被告支付撫養費______元整(暫算至起訴時止)

2.請求判決被告每月增加撫養費為______元

3.本案訴訟費由被告承擔

事實與理由

原告系楊__________和被告王__________的婚生子女。20__年9月11日，楊__________和被告在深圳市_______________民政局協議離婚。根據離婚協議書的約定，女兒王__________由楊__________撫養，被告王__________每月給付撫養費1000元，在每月5號前付清，直至付到18週歲為止。協議簽訂後，被告卻沒有支付過女兒的撫養費，截止原告起訴前，被告欠原告撫養費共二萬肆千元。

原告今年已經十一週歲了，已經上六年級。明年就需要上國中。生活和學習的各項費用都大幅增加，再加上物價上漲通貨膨脹等因素，按離婚協議的約定，被告每月支付的一千月已經遠遠不夠原告生活和學習。為了能給孩子更好的教育和生活條件，故特請被告增加撫養費為每月4500元(按照最高人民法院相關司法解釋，撫養費最高可以是撫養人工資的百分之三十)。按照被告的工資收入情況，被告完全有能力支付。為了孩子有一個更好的將來，請依法支持原告的訴訟請求。

此致

_______________人民法院

具狀人(法定代理人)：_________________

______年______月______日

女方因賭博離婚起訴狀 篇14

原告：_________________，女，______國籍，_____族，__________年______月______日出生，身份證號碼：______________住址：_____________。

被告：_________________，男，______國籍，__________年______月______日出生，護照號：______________住址：_____________。

訴訟請求：_________________

1、判令原告與被告離婚;

2、本案一切訴訟費用由被告承擔。

事實與理由：_________________被告系美國籍。我與被告於__________年______月______日在__________登記結婚，結婚證號為：_________________(__________)外結字第__________號。婚後因雙方一直分居，感情逐漸破裂。我與被告對離婚協商多次，被告也同意離婚，被告並已出具同意離婚的意見和授權中國律師處理離婚事宜。現我依據中國法律起訴離婚，請法院按雙方一致的離婚意見予以判決離婚。

此致

__________市__________區人民法院

起訴人：_________________

女方因賭博離婚起訴狀 篇15

原告：_________________，女，漢族，19年12月日出生

住址：_________________河北省三河市燕郊號

聯繫電話：_________________

被告：_________________，男，漢族，19年1月16日出生

住址：_________________北京市朝陽區號

聯繫電話：_________________

案由：_________________離婚後財產糾紛

訴訟請求

1、請求判令被告依據協議向原告支付人民幣300000.00萬元。

事實與理由

原告與被告於年月日登記結婚，年月日雙方協議離婚。同日，雙方簽署離婚協議，約定：_________________千禧家園的房產歸被告所有，被告向原告支付300000.00萬元人民幣。離婚後，被告拒絕支付該款項，且邀約你母親多次恐嚇、威脅原告。

原告認為，夫妻雙方的離婚協議已經生效並具有法律效力，各方應當信守約定並切實履行。故訴請貴院，希求貴院依法保護當事人的合法權益。

此致

北京市朝陽區人民法院

具狀人：_________________

年月日

女方因賭博離婚起訴狀 篇16

原告：_______，男，_____年___月___日生，身份證號___________________，漢族，住址：_________________________。

法定代理人（系原告父親）：_______，男，_____年___月___日生，身份證號___________________，漢族，住址：_________________________，電話：______________。

被告（系原告生母）：_______，女，_____年___月___日生，身份證號___________________，漢族，住址：_________________________。

訴訟請求

1、責令被告自起訴之日起每月支付原告撫養費______元。

2、責令被告給付拖欠撫養費（_____年___月___日——_____年___月___日）______元。

3、本案訴訟費用由被告承擔。

事實與理由

原告系被告婚生子，_____年___月___日，被告與原告之父因夫妻感情不和在____________民政部門協議離婚，原告由父親撫養，被告每月支付撫養費______元，該撫養費在當時僅夠維持一般的生活。

但隨着近年物價的逐漸增高，原告因上學、看病及生活開支的需要，每月______元的撫養費已經不夠，而原告之父的收入有限，一直未再婚，_____承擔原告的撫養費非常困難。被告雖是原告的母親但從未關心過原告，被告給付了___個月合計______元后拒不給付撫養費用。現維護原告之合法權益，特訴之人民法院，請求支持原告訴訟請求。

此致

____________人民法院

具狀人：_________________

法定代理人：____________

_________年___月___日

女方因賭博離婚起訴狀 篇17

原告：__________，性別：___，___族，生於___年__月___日，住址：_______________，身份證號碼_____________________。

被告：__________，性別：___，___族，生於___年__月___日，住址：_______________，身份證號碼_____________________。

訴訟請求：

1、請求判令被告向原告償還支付借款本金人民幣______元（大寫__________）；

2、請求判令被告向原告支付利息________人民幣______元（其中：以人民幣________元為基數，按月息__%計算自_____年___月____日起暫計至____年____月_____日，以人民幣______元為基數，按月息____%計算自____年____月____日起暫計至_____年___月___日，要求計至實際清償之日止。）

3、請求判令被告向原告支付違約金人民幣_________元(若合約中未約定，則無此項)

4、請求判令本案訴訟費全部由被告承擔。

事實與理由：

在____年___月___日，原告與被告簽訂了一份《借款協議》，協議約定：被告向原告借款人民幣_______元，借款期限為期___月，借款期滿，被告保證返還借款，否則（____年_____月_____日至____年___月____日），願支付人民幣____元的違約金（若有），借款利息按月息____%計算。另外逾期每天按____%計算加收違約金（若有）。合同簽訂當日，原告向被告支付了借款人民幣________元。在____年_____月____日，原告在原《借款協議》上確認：以上借款按月息___%計算，在____年___月___日前利息已付清，至今（____年___月____日）已欠利息_____元,利息加本金總額_______元。

現借款協議約定的期限已屆滿，原告多次催告未果。為此，特向貴院提起訴訟，以維護原告的合法權益。

此致

__________人民法院

具狀人：_______

________年___月___日