離婚後共同財產分割民事訴狀（房產）（精選13篇）

離婚後共同財產分割民事訴狀（房產） 篇1

起訴狀

原告：______________，男，出生年月：_________________1972年12月22日，住址：_________________省__________市__________區_________________604;

被告：______________，女，出生年月：_________________1_____71年_____月2日，住址：_________________

訴訟請求：_________________

一、請求法院依離婚協議的約定依法分割原被告共同所有的房產;(房產暫計價值 ______ 元)

三、判令由被告承擔本案訴訟費用。

事實與理由：_________________

原被告雙方於20__年12月7日經深圳市南山區民政局協議離婚，離婚登記字號：______________04_____________13_________________0。原被告雙方在離婚協議中約定：_________________雙方共有房產歸雙方共同所有，由雙方共同協商使用。如有一方有意擁有整個房產，必須另行簽訂協議，以支付當時市場價50%給另一方;如房產變賣，雙方各得房產變賣收益的50%。離婚後，原被告雙方很長一段時間共同居住使用該房屋，相關費用亦一直由原告方支付。但自從該小區納如城市更新改造項目後，被告方違反離婚協議的約定，在沒有與原告協商的情況下，擅自與負責拆遷的公司商議涉案房屋的拆遷補償協議。為此，原告多次與被告交涉，但被告卻置之不理。被告的行為嚴重侵犯原告的合法權益。同時，原告依協議之約定向被告提出市場補償價取得該房屋的所有權，被告亦不予配合辦理。

基於此，現原告為維護自己的合法權益，依特向貴院提起起訴，望貴院依法作出判決，維護原告的合法權益。

此致

__________市__________區人民法院

起訴人：_________________

______ 年 ______ 月 ______ 日

離婚後共同財產分割民事訴狀（房產） 篇2

男方：_________________，漢族，_____年_____月_____日生，住址___________________，身份證號________________

女方：______________，滿族，_____年_____月_____日生，住址________________，身份證號________________

協議雙方已於年月日在市達成離婚協議並登記離婚，現雙方協商一致自願對離婚財產分割達成協議如下：_________________

一、登記在男、女雙方名下坐落於市路弄號層室的房產，離婚後屬於方的共有份額歸方所有。

二、雙方在婚姻關係存續期間以上述房產向銀行抵押借款所產生未償債務，離婚後由方繼續承擔清償責任。

三、本協議自公證之日起成立，本協議中涉及房產事項的，其內容自辦理完房產過户登記時生效。

四、本協議生效後，如發生違約，則由違約一方承擔相應的經濟、法律責任。

男方：_________________

女方：_________________

________年____月____日

離婚後共同財產分割民事訴狀（房產） 篇3

男方：______________，_____________族，_____________年_____________月_____________日生，住址_____________，身份證號________________

女方：______________，_____________族，_____________年_____________月_____________日生，住址_____________，身份證號_____________

協議雙方已於_____________年_____________月_____________日在_____________市達成離婚協議並登記離婚，現雙方協商一致自願對離婚財產分割達成協議如下：登記在男、女雙方名下坐落於_____________市_____________路_____________小區_____________號_____________層_____________室的房產，離婚後屬於_____________方的共有份額歸_____________方所有。雙方在婚姻關係存續期間以上述房產向銀行抵押借款所產生未償債務，離婚後由方繼續承擔清償責任。

男方：_________________，女方：_________________

________年____月____日________年____月____日

離婚後共同財產分割民事訴狀（房產） 篇4

甲方：_________________w，女，32歲，身份證號碼：_________________...，住址：_________________北京市海淀區某某號，電話：_________________

乙方：_________________z，男，34歲，身份證號碼：_________________....住址：_________________北京市密雲縣某某號.電話：_________________

1、w與z共同擁有房產一處，該房產位於北京市密雲縣某小區某號樓某單元某號。房屋產權證號：______________京房權證密字第。。。號，_____京房權證密字第。。。號.

2、w與z於20__年5月20日協議離婚，雙方約定把該房產過户到兒子翔的名下，但是尚未過户，該財產實際處於尚未分割狀態。

3、w與z協議分割該房產：_________________z將其擁有的該房產份額轉讓給w，w給付z三十萬元整。w不負擔該房屋過户過程中產生的各種費用，包括但不限於契税、印花税等。

4、w與z作為翔的父母，依法負有撫養子女的法律義務。因此，雙方約定：_________________z支付兒子翔的撫養費由八百元每月變更為一千元每月。

5、z支付翔的撫養費給付方式：_________________撫養費為一年期統一給付，即一次性給付一萬兩千元整，由w代為收取。首次撫養費對應撫養期間為20__年7月1日至20__年6月30日。以後依此每年順延，並在每年的7月1日前給付。直到雙方的兒子翔十八週歲。

6、首次撫養費在w支付z房屋份額價款中扣除，即w實際支付z二十八萬八千元整。

7、w與z在辦理房屋過户手續之後，房屋過户到w的名下後,w支付z二十八萬八千元整。

8、鑑於z現在正在該房屋處居住(某區某號)，休養因為醉酒造成不便的身體，w允許其在該房屋住到20__年8月15日，20__年8月16日前搬離。在該房屋居住期間，應當愛護房屋，保護生活用品，不許私自對外出租。否則，w有權依法使用物業、公安、司法手段解決房屋問題。

9、w與z如在該離婚財產分割補充協議履行過程中產生爭議，由北京市海淀區人民法院進行爭議的管轄。

男方：_________________ 女方：_________________

_______ 年 _________ 月 _________ 日_________ 年 _________ 月 _________ 日

離婚後共同財產分割民事訴狀（房產） 篇5

立約人：_______________

男方：_______________(性別__________、年齡__________、民族__________、單位__________、住址__________)

女方：_______________(性別__________、年齡__________、民族__________、單位__________、住址__________)

見證人：_______________

_____________，律師事務所律師。

_____________，律師事務所律師。

_____________(男)與_____________(女)自_____________年結婚以來，長期感情不合，雙方經協調決定離婚。現就家庭財產分割的有關事宜達成如下協議

1、夫妻關係存續期間財產包括_____________，存款_____________元，以及家庭日常用具若干。由於女方撫養孩子，家裏的財物_____________只取走自己的衣物、書籍，其餘均歸女方所有。

2、_____________，_____________婚前財產仍歸各自所有，雙方對各自所有物並無爭議。

3、_____________，_____________現住房，系男方單位所有。_____________待離婚申請批准後自動搬出。

以上協議是_____________(男方單位)工會主持下，本着平等、自願原則進行的，希望民政機關予以認可。

本家庭財產分割協議書範本一式四份，雙各一份，見證人一份。

男方(簽字)：_______________女方(簽字)：_______________

_____________年__________月__________日_____________年__________月__________日

家庭內部針對財產的分割協議書是具有相應的法律效力的，在簽訂協議書的過程中必須要雙方針對協議書的內容都進行了詳細的閲讀並且均達成一致，不能有強迫或者是隱瞞的情況下進行簽署，這種情況下的簽署是不具有相應的法律效力的，最好進行正規的公證。

離婚後共同財產分割民事訴狀（房產） 篇6

關於離婚後財產分割的割財產離婚協議

劉__________，男，生於__________年_____月_____日，漢族，_____________公司員工，住__________市__________路__________號_______________室;

陳__________，女，生於_____________年_____月_____日，漢族，無業，地址同上。

劉__________與陳__________於_____________年_____月_____日經人介紹結婚，婚前瞭解不深，認識三個月後即結婚，婚後因性格不和，經常吵鬧，無法共同生活。因結婚時間很短，沒有子女，沒有共同財產，雙方一致同意離婚，達成如下離婚協議如下：_________________

1、雙方自願離婚，達成一致意見;

2、沒有夫妻共同財產，沒有財產爭議;

3、沒有子女;

4、婚前陳__________帶過來的財產仍屬於女方個人所有，由女方帶走。

協議人：_________________劉__________(簽名)

陳__________(簽名)

_______________年_____月_____日

離婚後共同財產分割民事訴狀（房產） 篇7

男方：______________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，住址___________________，身份證號碼：_____________

男方：______________，女，漢族，_____年_____月_____日出生，住址_________________，身份證號碼：_____________

男方與男方於_____年_____月_____日在_______________登記結婚，婚後於_____年_____月_____日生一兒子，名_______________。因________________致使夫妻感情破裂，且已無任何和好的可能，現經夫妻雙方自願協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：_________________

一、男女雙方均自願離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：_________________

兒子_______________，由男方撫養，隨同男方生活，女方每月支付撫養費_______________元，女方應於每月的1-5日前將兒子的撫養費交到男方指定的銀行帳號_________________上面。

在不影響孩子學習、生活的情況下，女方可探望男方撫養的孩子，但應提前通知男方，男方應保證女方探望的時間。

三、夫妻共同財產的處理：_________________

(1)存款：_________________雙方名下現有銀行存款共_______________元，雙方各分一半，為_______________元。分配方式：_________________各自名下的存款保持不變，但男方應於__________年_____月_____日前一次性支付_____元給女方。

(2)房屋：_________________夫妻共同所有的位於_____________的房地產所有權歸男方所有，房地產權證的業主姓名變更的手續自離婚後一個月內辦理，女方須協助男方辦理變更的一切手續，過户費用由男方負責。男方應於__________年______月__________日前一次性補償房屋差價_______________元給男方。

離婚後共同財產分割民事訴狀（房產） 篇8

甲方：_________________，身份證號碼：_________________

乙方：_________________，身份證號碼：_________________

甲、乙雙方經自由戀愛,於________年________月________日在________市________區婚姻登記機關履行了結婚登記手續,自結婚登記以來夫妻雙方感情發展良好,但為防止今後可能出現的夫妻婚姻財產關係糾紛,雙方經過理智協商,自願就夫妻財產達成如下協議：

1.甲乙雙方對各自的婚前財產狀況確認如下：

1.1甲方的婚前個人財產有：

(1)房屋：座落於市區路號,建築面積為________平方米,房屋產權證號為：_________________;

(2)銀行存款：户名為甲方的銀行存款________萬元;

(3)其它甲方個人財產：_________________。

1.2乙方的婚前個人財產有：_________________

(1)房屋：座落於市區路號,建築面積為________平方米,房屋產權證號為：_________________;

(2)汽車：户名登記為乙方的牌型號轎車部,車牌號為：_________________;

(3)銀行存款：户名為乙方的銀行存款________萬元;

(4)其它甲方個人財產：_________________。

2.甲乙雙方就婚前財產和婚姻關係存續期間的財產約定如下：

2.1甲方同意將本協議第1.1條列明的甲方婚前個人財產全部贈與乙方。

甲方應當在本協議簽訂後15日內將贈與乙方的房屋和汽車過户至乙方名下,將銀行存款匯入乙方指

甲方：________________乙方：________________

________年________月________日

離婚後共同財產分割民事訴狀（房產） 篇9

離婚後財產分割補充協議書

甲方：_________________w，女，32歲，身份證號碼：_________________...，住址：_________________北京市海淀區某某號，電話：_________________

乙方：_________________z，男，34歲，身份證號碼：_________________....住址：_________________北京市密雲縣某某號.電話：_________________

1、w與z共同擁有房產一處，該房產位於北京市密雲縣某小區某號樓某單元某號。房屋產權證號：______________京房權證密字第。。。號，_____京房權證密字第。。。號.

2、w與z於20__年5月20日協議離婚，雙方約定把該房產過户到兒子翔的名下，但是尚未過户，該財產實際處於尚未分割狀態。

3、w與z協議分割該房產：_________________z將其擁有的該房產份額轉讓給w，w給付z三十萬元整。w不負擔該房屋過户過程中產生的各種費用，包括但不限於契税、印花税等。

4、w與z作為翔的父母，依法負有撫養子女的法律義務。因此，雙方約定：_________________z支付兒子翔的撫養費由八百元每月變更為一千元每月。

5、z支付翔的撫養費給付方式：_________________撫養費為一年期統一給付，即一次性給付一萬兩千元整，由w代為收取。首次撫養費對應撫養期間為20__年7月1日至20__年6月30日。以後依此每年順延，並在每年的7月1日前給付。直到雙方的兒子翔十八週歲。

6、首次撫養費在w支付z房屋份額價款中扣除，即w實際支付z二十八萬八千元整。

7、w與z在辦理房屋過户手續之後，房屋過户到w的名下後,w支付z二十八萬八千元整。

8、鑑於z現在正在該房屋處居住(某區某號)，休養因為醉酒造成不便的身體，w允許其在該房屋住到20__年8月15日，20__年8月16日前搬離。在該房屋居住期間，應當愛護房屋，保護生活用品，不許私自對外出租。否則，w有權依法使用物業、公安、司法手段解決房屋問題。

9、w與z如在該離婚財產分割補充協議履行過程中產生爭議，由北京市海淀區人民法院進行爭議的管轄。

甲方：_________________乙方：_________________

離婚後共同財產分割民事訴狀（房產） 篇10

甲方：_________________，女，身份證號碼：_________________。

乙方：_________________，男，身份證號碼：_________________。

一、甲方與乙方夫妻共同財產約定：夫妻共同財產分為兩部分，第一部分為現金及存款，第二部分為車輛。1、現金及存款：_________________。2、車輛：_________________。

二、財產分割約定：_________________經雙方協議，如果未來發生離婚財產分割，現金部分的分割方式為：_________________。車輛經雙方約定，於_______年_______月份~_______月份出售，出售所得甲方與乙方各得_______%。自_______家園_______號樓_______單元_______室出售後，甲方與乙方分開生活，不再產生共同消費。甲方發生的消費、投資、買房以及贈予他人等行為，財產分割時按原始價值計算並歸至甲方所有;乙方發生的消費、投資、買房以及贈予他人等行為，財產分割時按原始價值計算並歸至乙方所有。

三、本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等效力，以上約定均是甲乙雙方真實意思表示，雙方簽字之日生效。

甲方：_________________乙方：_________________

________年_______月_______日

離婚後共同財產分割民事訴狀（房產） 篇11

男方：___________，___________年___________月___________日出生，住廈門市湖裏區

女方：___________，___________年___________月___________日出生，住廈門市湖裏區

男方與女方於___________年___________月___________日在廈門市湖裏區人民政府登記結婚，婚後於___________年___________月___________日育有一女，名___________。_________年___________月___________日辦理了離婚登記。當時夫妻雙方約定對夫妻共有財產暫不進行分割，以致目前夫妻財產一直處於共有狀態。現經雙方自願協商，就女兒撫養及夫妻財產分割問題達成一致意見如下：

一、夫妻共同財產問題

雙方確認夫妻關係存續期間存有共同財產(包括動產、不動產、車輛、機器設備、工程款，以及股權、房屋租金等收益權)摺合人民幣約___________萬元。同時雙方確認在婚姻關係存續期間無共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

二、雙方協議對夫妻共同財產作出如下分配：

1、男方向女方支付人民幣180萬元。按如下方式支付：

A、男方同意於___________年___________月___________日前向女方支付￥110萬元。

B、男方女方共同轉讓廈門市___________路___________號___________室以及___________號___________室房產，轉讓價為___________萬元，其中男方已取得

萬元，餘下轉讓款___________萬元，由受讓方辦理銀行按揭時直接支付給女方。如受讓方未能按揭成功，該款則由男方在買賣關係成立或不成立後的20天內另行籌款支付給女方。

2、各自生活用品、家電等歸各自所有。

3、原為女兒________________所投商業保險的保險費繼續由女方繳交。

4、夫妻共有的其餘財產歸男方所有。

三、(1)男方同意將位於廈門市___________路___________花園___________幢___________室的房屋(現產權人為男方母親，但該房為男方用夫妻共有財產所購買)過户至女兒李XX名下，並由男方負擔該房屋剩餘之銀行按揭款及相關税費(包括辦理第一手產權的税費)。同時男方有義務配合辦理房屋產權人變更手續，相關變更手續於本協議簽訂後的30天內辦理。若因男方不予配合，或其他原因以致產權不能辦至女兒___________名下，則男方應在產權確定不能辦理後的30日內另支付女方及___________兩人補償款共計人民幣￥___________萬元。在產權轉移過程中應做到合理避税，以免增加男方負擔。在該房產辦理過户過程中，為不影響產權過户手續，如需要先付清該房產原欠銀行按揭貸款的，考慮到男方流動資金緊張的實際情況，該按揭貸款及辦理第一、二手產權過户的相關税費由女方先行代為交納。男方同意在___________年___________月___________日前一次性將該款付清給女方。該房產過户至___________名下後，女方與___________可永久使用該房屋，但女方無權單方處分該房產，如女方要處分該房產必須經過男方同意。

(2)男方在履行本條第(1)項有困難的情況下，可以選擇履行本條第(2)項即將男方位於廈門市郊區___________名下的房產50%轉女兒___________名下所有(該房產的詳細資料見附件①、②)。如男方在本協議簽訂後一個月內因主、客觀原因也未能履行本條款的，其違約責任參照本條第(1)項約定的補償款標準進行補償。

(3)如果男方選擇履行本條第(2)項，女方及女兒___________對位於廈門市___________路___________花園___________幢___________室房屋擁有長久居___________又取得該拆遷安置補償的房產(拆遷安置過程中涉及到的有關補交費用由男方承擔)，女方和女兒已擁有了居住條件，則女方及女兒___________應讓出位於廈門市___________路___________花園___________幢___________室的房屋。

(4)女兒___________名下所有房產，男、女雙方均無權單方處理，如一方要行使監護權而處分該房產，應徵得另一方同意。女兒____成年後，如女兒___________本人要求行使該房產所有權的全部內容，無需經過其他人同意。

四、孩子撫養權、撫養費以及對方探視權問題

女兒___________由女方撫養，隨同女方生活，由男方每月給付撫養費(含託養費、教育費、醫療費)￥5000元，直到女兒獨立生活時止，男方應於每月5號前將該女兒的撫養費交到女方手中或女方指定的銀行帳户：___________

。若日後女兒因教育、疾病等正當理由需增加費用的，男方應當予以支付。

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方及男方父母有權隨時探望女兒___________。

五、若男方未按時支付上述款項，則每逾期一日男方向女方支付違約金1000元;逾期超過一個月的，男方應按逾期當期應付金額的一倍向女方支付違約金。

六、雙方同意對上述債權債務關係製作成具有強制執行力的公證文書，同時由對公證文書中男方的債務提供擔保。

七、本協議履行完結後，男女方雙方互不欠對方任何款項，雙方經濟往來均已一併結清。

八、本協議一式叁份，甲方執一份，乙方執一份，福建___________存檔一份。

男方：___________

_____年___月______日

女方：___________

_____年___月______日

離婚後共同財產分割民事訴狀（房產） 篇12

男方：________，男，漢族，________年____月____日生，住________________________，身份證號碼：________________________

女方：________，女，漢族，________年____月____日生，住________________________，身份證號碼：________________________

男方與女方於________年____月認識，於________年____月____日在登記結婚，婚後於________年____月____日生育一兒子女兒，名________。因-致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現經夫妻雙方自願協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自願離婚。

二、撫養費及：

兒子女兒由女方撫養，隨同女方生活，撫養費(含託養費、教育費、醫療費)由男方全部負責，男方應於________年____月____日前一次性支付元給女方作為女兒的撫養費(男方每月支付撫養費________元，男方應於每月的1-____日前將女兒的撫養費交到女方手中或指定的銀行帳號：________________________________)。

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養的孩子。

(男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出遊玩，但應提前，女方，女方應保證男方每週探望的時間不少於一天。)

三、夫妻共同財產的處理：

⑴存款：雙方名下現有銀行存款共元，雙方各分一半，為________________元。

分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方女方應於________年____月____日前一次性支付元給女方男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位於的房地產所有權歸女方所有，房地產權證的業主姓名變更的手續自離婚後一個月內辦理，男方必須協助女方辦理變更的一切手續，過户費用由女方負責。

女方應於________年____月____日前一次性補償房屋差價元給男方。

⑶其他財產：婚前雙方各自的財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

四、債務的處理：

雙方確認在存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方承擔。

(方於________年____月____日向所借債務由________方________________承擔)

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任：

雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。

除上述房屋、傢俱、家電及銀行存款外，並無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

本協議書基於上列財產為基礎。

任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或。

如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產，或在簽訂本協議之前________年內有轉移、抽逃財產的，另一方發現後有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額，並追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

六、經濟幫助及精神賠償：

因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經濟幫助金元給女方。

鑑於男方要求離婚的原因，男方應一次性補償女方精神損害費元。

上述男方應支付的款項，均應於________年____月____日前支付完畢。

七、違約責任的約定：

任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的，應付違約金元給對方(按支付違約金)。

八、協議生效時間的約定：

本協議一式三份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

九、如本協議生效後在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

男方：________

女方：________

________年____月____日

________年____月____日

離婚後共同財產分割民事訴狀（房產） 篇13

協議人：______身份證號：______

協議人：______身份證號：______

協議人為明確婚前婚後雙方財產所有權、債權債務承擔及其他與財產權益相關的法律事宜，經雙方平等自願協商，特作如下協議：

一、雙方婚前各自名下的財產，不論雙方在訂立本協議後是否結婚，均歸各自所有，另一方無論在任何條件下，均無權主張分割。

截止到協議簽訂時，男方名下已有的婚前財產包括但不限於以下財產：

不動產：______

動產：______

截止到協議簽訂時，女方名下已有的婚前財產，包括但不限於以下財產：

不動產：______

動產：______

二、協議人雙方婚後實行財產分別制，即婚後各自的財產收入、所得、購置的動產、不動產歸各自所有，包括但不限於以下婚後取得的：

以上一方財產所得另一方無權以“夫妻共同財產”為由主張分割，完全由取得一方佔有、使用、收益和處分，行使完全財產所有權。基於一方名義購得的財產所附權利義務完全由一方享有和承擔，與另外一方無關。如在以一方名義購置不動產時，可由一方以自己名義簽訂買賣合同及貸款，該不動產所有權利義務以及產權完全由一方享有和承擔，與另一方無關，若有必要，另一方有義務協助購買方辦理抵押貸款手續。一方婚前婚後的房屋貸款還貸部分，另一方不得再作為共同財產

三、婚前婚後，雙方各自的債權債務由各自享有和承擔。若在婚後借債，任何一方在形成債務時，有向債權人告知“夫妻婚內財產分別制”的義務，即明確告知債權人，所借財物還債責任僅由借款借物人一人承擔，與配偶無關，配偶不承擔連帶責任，並保證債權人在知悉此事實前提下出借財物，否則，若由於保護善意第三人利益原因，致使非借款借物一方承擔連帶責任時，出借方應按另一方承擔和履行連帶義務的雙倍向另一方支付補償金。

四、為保證雙方婚後共同生活所需經濟支持，雙方婚後可就夫妻共同財產的範圍、用於存放共同財產的銀行賬户等事項進行書面約定，該書面約定作為本協議的附件，同本協議具有同等效力。

五、雙方所生子女的開支由雙方承擔，具體承擔的數額和比例可由雙方在子女出生後另行書面約定。該書面約定作為本協議的附件，同本協議具有同等效力。

六、本協議雖名為“婚前財產約定協議”，但不影響協議中關於子女撫養、婚後財產處理等本協議約定相關事宜的效力。

七、在履行本協議的過程中若發生爭議，雙方應協商解決。協商不成，任何一方有權向本協議簽訂地的法院起訴。

八、本協議一式三份，雙方各執一份，公證處存檔一份，自雙方簽字後生效。

男方：______女方：______

簽名：______簽名：______

______年______月______日______年______月______日