產品代理戰略合作協議（精選3篇）

產品代理戰略合作協議 篇1

甲方：

乙方：

甲乙雙方本着相互支持、共同發展的目標，並充分、清晰、認識到雙方利益的一致性，雙方實現互補優勢，信息、資源共享，在遵循中華人民共和國有關法律規定的基礎上形成合作關係。通力合作實現雙方公司在未來3-5年內強勢發展。乙方作為甲方正式授權的唯一獨家銷售代理商，雙方就“系列產品”等進口藥材、藥品和醫療器械的銷售事宜，達成如下戰略合作協議以資共同信守。

為便於本協議的表述，本文中所述的“產品”均指乙方代理銷售甲方的標的物。

一、戰略合作目標

1、甲乙雙方均需符合所在國有關銷售、生產等資質要求。

2、甲方根據乙方的要求，及時向乙方推薦，並提供其代理的最新、全面的x國藥材、藥品和醫療器械等產品。最終通過長期合作雙方形成穩定、高效的x國進口藥材、藥品和醫療器械等產品的供求戰略合作關係。甲方應推薦並提供其他業務項目，比如乙方使用x國轉讓的最新技術進行本地生產和銷售。

3、甲乙雙方通過強強聯手、信息分享、優勢互補等方式推動雙方的共同發展。

4、本協議訂立後，乙方即為甲方產品的中國大陸及香港、澳門地區銷售代理商。雙方應遵守本協議約定的內容行使各自職責。

5、乙方代理甲方的產品，並從事產品的市場宣傳及售後服務等合法商業活動。

6、為了適應市場變化，使產品價格更具市場競爭力，以擴大市場佔有率，甲方會依市場狀況對產品價格進行調整。為避免成本價格上漲及下調或同行競爭給乙方造成損失，甲方將對乙方進行價格保護。

7、乙方應依甲方之指示使用其商標。未經甲方同意，不得任意刪除、塗改、變更或仿冒產品上之商標，或以其它方式直接侵害甲方產品知識產權。

二、合作方式

1、甲乙雙方從各自事業長遠發展的角度出發，以企業利潤共贏為目的，達成戰略合作協議。甲方授權乙方作為自己的產品代理商，提供給乙方優惠的價格和相應的技術服務支持，許可乙方銷售甲方的產品。

2、針對每次採購，甲乙雙方均需另行簽訂獨立的產品採購合同書以下簡稱“訂單”。乙方對於各次採購的運輸、包裝事宜有合理特殊需求的可在每次簽署訂單時向甲方提出，甲方應予滿足。

3、乙方應根據訂單的約定按時向甲方支付採購費用。

三、產品規格信息及價格優惠

1、甲方應及時通過郵寄、遞送或郵件方式向乙方提供產品的報價單及更新信息以供乙方參考。

2、甲方向乙方提供的產品種類、規格及價格發生變化時，應及時通過書面方式通知乙方以便乙方更新產品採購內容。

3、前款書面通知調整後的價格高於生效訂單簽訂時價格的，仍按訂單生效時的原價格執行。書面通知調整後的價格低於生效訂單簽訂時，價格的生效訂單中未履行部分按調整後的價格執行。

4、甲乙雙方經友好協商一致同意甲方向乙方提供產品的價格為最惠價格，不會高於任何第三方在向甲方採購同類商品的最終實際價格。

四、雙方關係

1、甲方與乙方均為獨立法人單位，乙方不得與第三方簽訂協議或做出任何承諾，使甲方受到任何約束，亦不得未經甲方授權就以甲方的名義從事任何行為。

2、本協議雙方的權利義務關係將不構成或被解釋為合夥關係。

五、甲方權利與義務

1、甲方應大力開拓x國市場，尋求最新的x國藥材、藥品和醫療器械等產品，從而保證並提高乙方在中國市場銷售的競爭力。

2、甲方確認提供的產品符合中x兩國有關法律條款、質量規定，無質量問題。其中醫療器械，需配備完整的產品安裝説明、使用手冊及包裝物等。

3、甲方告之乙方關於產品的保管、存放事項，避免因不恰當的存放導致產品損壞或遺失。

4、產品保質期為兩年，質保期從乙方收到產品，驗收合格時算起。在質保期內，如產品發生質量問題，甲方應立即予以調換。在產品質量保證期內人為或自然災害引起的故障或損壞，不在甲方質保範圍之內。

5、甲方保留對產品的改進權力，甲方若對產品有改進，應書面通知乙方，並在15日內向乙方提供改進後的產品。

6、甲方對於乙方提出的關於產品功效、功能或其他方面的合理化建議，甲方認可後將對產品進行改良，並將改良後的產品及時提供給乙方及其客户。

7、在協議有效期內，如果甲方所授權的產品發生版權轉移或變更狀況，甲方應通知乙方，若因此導致本協議無法履行時，雙方協商解決。

六、乙方權利與義務

1、乙方有權使用產品代理商的名義，從事有關銷售甲方產品的合法商業活動。

2、乙方有權接受用户對產品的意見和投訴，並及時通知甲方以使甲方更好的改進產品。

3、乙方應執行甲方制定的價格表，並負有保密義務。

七、保密條款

任何一方因本戰略合作協議的履行而知悉或取得的另一方的資料和信息，應視為另一方的商業祕密，除非法律允許或事先取得另一方的書面同意，不得將其披露給任何第三方，或者用於本戰略合作協議以外的用途。否則，任何一方有權追究另一方的法律責任。如甲方有證據獲悉因乙方原因造成第三方知悉本戰略合作協議內容，而導致甲方利益及信用受損，乙方承擔由此而產生的一切後果，本協議也屆時終止。

八、期限或終止

1、本戰略合作協議書有效期為20__年xx月xx日至20__年xx月xx日。

2、雙方在協議期內，任何一方因特殊原因需提前終止的，必須提前30天向對方提出書面申請，經對方書面同意後終止。並應當給予對方適當經濟補償並承擔對方因此而遭受的損失。

3、在戰略合作協議終止期前一個月，經雙方友好協商可續簽下一年度戰略合作協議。

九、爭議的解決方式

凡因執行本協議或與本協議有關事項所發生的一切爭議，應由雙方通過友好方式協商解決。如果不能取得協議時，則在被告國家根據被告仲裁機構的仲裁程序規則進行仲裁。仲裁決定是終局的，對雙方具有同等的約束力。仲裁費用除非仲裁機構另有決定外，均有敗訴一方負擔。

十、其他約定事項

1、本協議如有未盡事宜，經雙方協商一致，可另行簽訂補充條款，具有同等法律效力。

2、本協議用中英文兩種文字寫成，兩種文字具有同等效力。本協議共x份，自雙方代表簽字(蓋章)之日起生效。

甲方(蓋章) ___________

法定代表人(簽章) ___________

乙方(簽章) ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

產品代理戰略合作協議 篇2

特許方：_____________保健製品廠(以下簡稱甲方)

受許方：_____________(以下簡稱乙方)

第一條合同總則

1.1甲乙雙方經協商一致，現就_____________產品普通代理加盟事宜達成如下協議。

第二條基本保證與要求

2.1甲方確保根據雙方確認的訂貨單向乙方供貨，乙方保證僅向甲方購進同類產品。

2.2_____________產品：指由甲方研發的產品。專利號：_____________，國際專利主分類號：_____________，衞生批准文號：_____________第_____________號。

第三條普通代理經營權許可期限及合同期限

3.1本合同於_____________年_____月_____日簽訂，自簽訂之日起至_____________年_____月____日止，有效期兩年。

經雙方協商同意，可延長本合同有效期。

第四條普通代理合同保證金

4.1乙方獲得合同約定的普通代理加盟權之前，需向甲方交納普通代理保證金三千元(￥:_____________元)，本合同從乙方向甲方付清規定的合同保證金之日起生效，合同期滿如乙方無重大違約，保證金全額退還。

第五條普通代理區域

5.1甲方授權乙方為省市/縣的普通代理加盟商。

5.2甲方授權乙方在該區域內加盟銷售“_____________”系列產品。

5.3在乙方代理區域內，乙方非獨家代理，甲方有權在該區發展其他代理經銷商。

5.4為保護先入方利益，對於申請該地區獨家代理的第三方，甲方將及時通知先入方，同等條件下，先入方有優先權。同時第三方新設店面必須距離先入方經營地不低於1公里半徑,但商場專櫃除外。

第六條商品的結算方式與進貨、換貨6.1甲方提供給乙方的商品按統一代理價結算。

6.2乙方憑清單驗貨，如有差異或有質量問題，應在收貨當天以書面形式告知甲方。

6.3自出貨起一個月內，如屬商品質量問題，由甲方負責退換貨。

6.4甲方建議乙方審慎經營，避免庫存積壓;在不影響第二次銷售前提下，可以按最近一單貨物20%的換貨率進行自由調換貨。換貨前需提供明細，運費乙方承擔。

第七條甲方的權利和義務

7.1乙方如果連續60天在甲方沒有任何進貨記錄，又沒有向甲方做任何説明，甲方可視作乙方自動放棄代理資格並有權在乙方所在區域內另行發展其他代理商。

7.2甲方負責對乙方提供包括產品證書、授權書、宣傳資料、宣傳光盤。

第八條乙方的權利和義務

8.1合同有效期內，乙方須嚴格按照甲方規定的市場價格標準範圍銷售，促銷活動應事先徵得甲方書面同意。

8.2乙方經過書面申請，有權發展自己的直營店、經銷商、代銷網點。

8.3乙方有權使用甲方“_____________”相關商標、標識及商號。

第九條合同解除及終止

9.1本合同期滿時，乙方可提前三個月提出書面續約要求，雙方在正常履行本合同的前提下續訂該項代理合同，不再收取保證金。

9.2乙方如有下列行為之一

第十一條保密條款

11.1甲方提供給乙方的各種資料，其中涉及商業機密、經營技術、知識產權等內容，乙方有保密的義務;不得提供給乙方以外的第三者使用、參照，否則甲方要求乙方最高賠償金額壹佰萬元(100萬元)。

第十二條其它

12.1合同的修改或補充，均須經雙方同意後以書面協議形式修改或補充。

12.2本合同自乙方向甲方繳納相關費用之日起生效。

12.3本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方:_____________

聯繫電話:_____________

網址:

甲方代表：

乙方:

地址:

聯繫電話:

乙方代表:

身份證號碼:

產品代理戰略合作協議 篇3

甲方：_________乙方：_________

甲乙雙方經友好協商，本着平等、自願、利益共享、風險共擔的原則，就甲方品牌無線pda、無線接入點設備合作事宜達成以下協議：

一、協議雙方

甲方是一家以研發、製造無線pda、無線接入點硬件設備產品為主導，提供面向酒店無線餐飲管理系統解決方案的高新技術企業。乙方是一家_________。

二、合作方式

1.乙方須如實填寫合作信息登記表（見附件a），並向甲方提供本年度經工商部門年檢過的法人營業執照副本、税務登記證副本的複印件、法人身份證和總經理身份證的複印件。如有變更，需及時提交變更後的相關證件。如因乙方提供信息不真實或者變更後未及時書面通知甲方，並因此給乙方造成損失的，由乙方自行承擔責任。

2.在收到乙方提交的合作信息登記表及相關附件後，經甲乙雙方友好協商，授權乙方為無線pda、無線接入點硬件設備產品代理商。乙方的代理資格及授權期限為簽訂本協議之日起至_________年_________月_________日止。乙方的代理區域為_________。

3.本協議簽署後，甲方向乙方發放全國統一編號的授權委託書作為乙方代理無線pda、無線接入點硬件設備產品的資格認定。乙方在授權期內有權在本區域內從事有關銷售_________品牌無線pda、無線接入點硬件設備產品的合法商業活動。同時，乙方不得向代理區域以外銷售甲方的產品，如遇特殊情況，必須提前向甲方申請，經甲方書面同意後方可實施向外區域銷售（傳真有效）。

三、甲方權利與義務

1.甲方有權對乙方的營銷活動、指標完成情況進行業務指導、檢查和監督，並對乙方進行銷售績效年審。

2.甲方將向乙方公開業務程序，積極處理乙方反饋的信息。

3.甲方將對乙方提供適當的市場支持，並提供相關的產品資料。

4.甲方定期為乙方進行甲方相關產品的技術、業務培訓，為乙方開拓當地市場提供協助。

5.如乙方違反甲方規定的銷售價格體系進行銷售或銷售甲方以外的任何第三方同類產品，並造成甲方產品市場價格混亂的，甲方有權取消乙方的代理資格，並從取消之日起不再承擔對該代理的價格和其他支持。

四、乙方權利與義務

1.作為甲方授權的代理商，乙方須具備銷售無線pda、無線接入點硬件設備產品的經驗，併成功做過若干個餐飲、酒店網絡集成項目。乙方須有專業人員積極開拓產品市場，宣傳和推銷產品，並按期完成雙方書面定立的銷售數量。

2.乙方自本協議簽署之日起七個工作日內必須採購1套硬件設備（包括無線pda、無線網橋和程序下載器）樣品，樣品價為代理價，合計人民幣_________元。此樣品主要用於乙方在和客户談判過程的演示。

3.乙方自本協議簽訂之日起三個月內，可向甲方申請年度進貨額度_________元，並承諾完成相應的年度進貨額。

4.乙方應該嚴格按照甲方的市場價格體系制訂銷售價格，不能造成甲方產品市場銷售價格混亂。乙方保證不銷售甲方以外的任何第三方的同類產品。

5.乙方有義務定期向甲方提供所代理銷售區域的`市場情況、用户使用報告、該區域內其他競爭對手的市場活動等信息。

6.乙方不能對終端客户承諾超出甲方提供的產品技術範圍的額外技術承諾，如由此造成損失由乙方負責。

7.如因配合乙方之項目工程變更，進而造成甲方人工、材料成本增加時，由乙方補償相關費用。

8.未經甲方同意，乙方不得使用甲方的名義進行超出代理產品銷售行為的其他各項經濟行為，否則造成的損失與相關法律責任由乙方負責。

五、產品購買與供應

甲方負責向乙方提供其所需要的產品，並遵守以下原則：

1.乙方應在每月20日前向甲方訂購下月的所有產品，同時預報後三個月的產品訂單數量。乙方有義務及時更新訂單數量預報。

2.甲方收到乙方訂單後三天內，將根據庫存情況，通過電子郵件、電話或傳真答覆乙方，同時將向乙方通報預計發貨日期。

3.雙方進行信息溝通後，簽訂書面採購合同（傳真有效）。

4.在緊急情況下，乙方增加訂單超過的數量，雙方須另以書面形式規定交貨日期。

5.發貨日期以雙方確認後之採購訂單所載時間為準，甲方在交貨期限內將產品運送到乙方公司。

6.取消或變更定單：如協議一方希望取消或更改定單，必須先和協議另一方溝通確認並以書面形式通知，得到另一方簽字。否則發生差錯及經濟損失由提出更改方承擔。

六、價格與支付

1.雙方將以書面形式確定並簽署本協議所涉及產品代理價格及費用條款文件，該價格文件每季度更新一次，產品代理價格及費用條款的制定權、發佈權、最終解釋權均在甲方。（見附件b）

2.價格保護：對於甲方的價格調整，代理商享受價格保護政策。自甲方發出貨物之日起，甲方將對乙方所進當批貨物所有一個月內庫存產品施行完全價格保護政策（即

庫保產品價格遵循最新價格政策，並且就低不就高）；同時，經甲方指定人員確認後，對於價格調整所產生的差價總額，甲方將在乙方以後進貨時予以分批（不高於三批）全部返還。特價訂單不享受以上價格保護政策。

3.價格原則上為到貨價（僅限乙方公司所在地）。

4.結算方式：款到發貨。甲方以乙方支付的貨款實際到甲方帳户的日期為準。甲方接受靈活的付款方式，包括現金、支票、電匯、銀行匯票。幣種：人民幣。乙方在辦理完付款手續後，應及時將付款憑證（電匯單、轉賬支票、匯票等）傳真至甲方，以便甲方按付款時間的先後次序安排發貨。

5.甲方開户銀行信息如下：户名：_________；帳號：_________；行號：_________；開户行：_________。

6.發票開具：甲方根據乙方的到帳貨款和實際發貨數量、金額，並根據乙方的要求，按時開具發票。

7.如果乙方未能根據本協議及訂單的規定按時向甲方支付貨款，甲方有權暫時停止供貨直至乙方付清餘款。若該逾期支付的情形持續超過7天，甲方可以書面通知乙方，並自行決定是否終止相關訂單的執行。

七、交貨與驗收

1.所有協議產品允許分批交貨，允許分運、轉運。發貨地點：甲方國內倉庫。交貨地點：乙方指定地點（僅限乙方公司所在地）。

2.甲方只承擔涉及從甲方發貨地點到乙方交貨地點之間的鐵路運輸費用。如乙方要求其他運輸方式，則乙方需承擔所涉及的運輸保險費用。

3.為了保證市場秩序違例的可追溯性，甲方出廠前在產品內編有序列號，乙方需對甲方的出貨逐一做好記錄：出貨單位全稱、型號、數量、單價、產品序列號及相關票據等。

4.驗收：乙方在收到貨物時，應根據甲方提供的裝箱單進行驗收。如果發現任何貨物短缺、故障、損壞或與協議規定不符合之處，乙方必須在三日內填寫《回執單》（見附件c，傳真有效）並通報甲方。若乙方逾期不報，則甲方將視為乙方一次性驗收合格，甲方將不再履行質量保證條款。對乙方驗收不合格產品，經甲方指定人員確認後，可在5個工作日內辦理換貨手續，如甲方無同樣合格貨物，雙方可協商辦理退換手續。

八、取消定貨與延期交貨

以下幾種情況，甲方有權取消定貨或延期交貨，並且不承擔相應責任：

1.乙方惡意拖欠甲方的款項；

2.乙方違反本協議有關內容或國家有關通信法律、法規；

3.乙方主體消失；

4.由於自然災害、政府行為或社會異常事件等不可抗力因素。

九、市場支持

1.甲方將協助乙方建立市場銷售體系，為乙方提供市場銷售所需要的產品、市場宣傳等資料。

2.甲方視具體情況，為乙方提供部分市場廣告的支持，並酌情與乙方共同舉行區域性的市場活動，幫助乙方提高市場開拓力度。乙方提出的有關甲方公司產品的廣告必須通過甲方同意批准後才能夠發佈。

十、售後服務條款

1.所有硬件產品享有不少於壹年的免費維修服務。自甲方發出貨物之日起三個月內，甲方將對故障產品予以免費更換。

2.對於維修產品，自收到維修品之日起，原則上10個工作日內完修寄出，如遇嚴重損壞的，將與代理商確認完修日期。

3.保修期內，甲乙雙方各付單程的運費；超過保修期代理商需支付往返運費。

4.屬於以下情況則不在保修範圍內：

1）由於意外損壞（如運輸原因，不當儲存環境等）或外界條件發生變化（如電壓突然升高）造成的損壞或故障。

2）不正確的安裝調試、使用，不正確的與外設連接和外部電源等問題造成的損壞或故障。

3）故障產品或部件在未經授權的情況下被拆卸、改裝或維修過。

4）故障產品機殼或部件上的產品標識和序列號不清楚、破損或被塗改過。

5）由於本協議中第十三條不可抗力因素造成的損壞或故障。

6）由於人為造成的lcd漏液、觸摸屏明顯被專用筆以外的利器劃傷、摔壞等。

7）由於正常使用，導致觸摸屏磨損。

8）由於意外存放，使用，導致設備進水或其他液體，損壞設備。

5.超出保修期或不在保修範圍內：（詳見附件d：設備維修價格表）

1）據實際情況，將適當收取一定的費用，包括材料費維修費為材料費的20％，材料費不足_________元，維修費為_________元。

2）甲方客户服務部在收到乙方發回的故障機後，於當日對故障機進行檢測，同時核算應收費用，並傳真回乙方確認。乙方在收到甲方客户服務部及應收費用確認單後，及時確認，將相應款額以電匯方式匯入甲方指定賬户，並將電匯憑證傳真至甲方客户服務部；甲方收到乙方匯款後計算更換、維修日期（免費保修期內因質量問題而發生的維修不在本條款規定範圍內）。

3）對於故障機內的數據資料，甲方客户服務部維修時不做備份處理。

十一、培訓及技術支持

1.協議期內，甲方將免費為乙方的技術人員進行不少於兩次的技術培訓，同時免費發放培訓資料，必要時頒發培訓合格證書。

培訓地點原則上在甲方公司所在地。培訓期間產生的食宿費用由乙方自理。若乙方要求在除甲方公司所在地外的其他地方進行培訓，則乙方需承擔甲方培訓人員相應的差旅、食宿費用。

2.乙方有義務配合做好對用户的相關產品使用培訓工作，並及時向甲方反映用户意見和使用情況。

3.甲方技術諮詢電話：_________。正常情況，響應時間為24小時，對於緊急情況，響應時間為2小時（僅限於_________）

4.協議期內，甲方將以遠程的技術支持為主。如有重大工程項目，則甲方將給予乙方更進一步的技術支持，具體包括：方案諮詢、方案製作、客户疑難問題的解答、工程督導等；若乙方需要甲方進行現場技術支持，則乙方應承擔由此所產生的一切費用。

十二、信息保密

未經對方書面同意任何一方不得透漏或使用屬於對方之保密信息，包括不但限於價格體系、市場政策、產品核心技術資料、客户信息等。信息可以是任何形式的，以任何載體存儲的，有形的或無形的，包括對方書面或口頭授予的商業或技術信息。

雙方承諾：

1.只將保密信息用於專門用途；

2.採取合理可行的措施保護雙方提供的保密信息，使保密信息不被泄漏；

3.只讓其有必要知道保密信息的僱員接觸保密信息；

4.督促接觸保密信息的僱員遵守保密協議；

5.只為專門用途複製保密信息；

6.不將保密信息透漏給任何第三方；

7.協議期滿或解除時，雙方應歸還對方的保密信息，並證明所有包含保密信息的載體都已銷燬。

但上述限制不涉及下列事項：

1.非因接受信息方的過錯而為公眾現在或以後知曉的信息；

2.接受信息方並未違反保密協議而從第三方獲得的信息；

3.由獲得信息方獨立研究獲取的信息；

4.信息披露時獲得的信息；

5.在信息透漏方事先給予適當通知或試圖阻止此項透漏的情況下，根據適當的法律或法院裁決被認為是可以透漏的信息。

十三、不可抗力

1.不可抗力主要包括：嚴重的自然災害；戰爭或軍事行動；禁運；暴lun或其它任何協議雙方不可預測、不可避免和無法控制的特殊事件。

2.由於不可抗力事件而直接影響協議履行的，受不可抗力影響的一方應立即通知對方，並在不可抗力事件發生之日起十五日內向對方提供有關不可抗力事件的報告並説明其影響程度。雙方將根據不可抗力對履行合同影響的程度協商決定是否終止協議，或部分免除履行合同的責任，或延期履行合同。

十四、協議的終止

1.協議履行期限屆滿，雙方未就續約事宜達成一致的；

2.本協議有效期內，任何一方就終止協議提出正式的書面請求，並經另一方書面確認的；

3.任何一方終止商業行為如：破產、清算、解散或因為債權人的利益而重組等，本合約立即終止；

4.任何一方違反本協議規定的義務，達到協議所規定的終止條件的，另一方有權終止協議。

十五、通知

本協議下的所有通知均應採用書面形式並通過郵件、專遞方式或經確認的傳真向本協議所列地址發送。所有通知以另一方在實際工作日收到當天為該通知發出的日期。

在本協議期間，協議雙方都有權在任何地方、任何時間更改通信地址，更改後應儘快以書面形式通知對方。由於未能及時通知對方而造成的經濟損失，由地址變更方自行承擔。

十六、爭議的解決

1.協議的訂立、效力、解釋、履行、終止及爭議的解決均受中華人民共和國法律管轄。如果本協議中有無法執行的條款，雙方應根據原條款的真實意圖及經濟後果另立新的款項。

2.因執行本協議或與本協議有關的一切爭議，雙方應通過友好協商解決。協商不成的，任何一方均可將爭議提交_________仲裁委員會仲裁解決，仲裁裁決為終局的，對雙方當事人均有約束力。

十七、協議期限

1.本協議自甲乙雙方授權代表簽字之日起生效。除法律及本協議所規定導致協議提前終止的情況外，本協議有效期參見第二條。

2.本協議的所有附件具同等法律效力，在本協議執行過程中達成的其他補充協議亦具有同等法律效力。本協議一式兩份，雙方各執壹份，具同等法律效力。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

代表（簽字）：_________ 代表（簽字）：_________

地址：_________________ 地址：_________________

電話：_________________ 電話：_________________

傳真：_________________ 傳真：_________________

_________年____月____日 _________年____月____日