廣告銷售合同範本（精選10篇）

廣告銷售合同範本 篇1

需方：（以下簡稱甲方）

供方：（以下簡稱乙方）

根據《中華人民共和國合同法》的規定，甲乙雙方本着平等、互利的原則，就甲方購買乙方材料事宜，經雙方友好協商，達成如下協議：

一、雙方責任

（一）甲方責任

1、甲方按規定時間及方式向乙方付款。

2、甲方按規定接受材料，組織卸貨。

（二）乙方責任

1、所供材料的品種、規格不符合本合同規定時，乙方應負責退、換，由於上述原因延誤交貨時間，每延期一日，乙方應按延期交貨部分貨款總值的5%向甲方支付違約金。

2、如果乙方不能按合同規定的產品數量交貨，則乙方付給甲方不能交貨部分貨款總值的5%做為違約金。

3、乙方不能按合同規定時間交貨時，每延期一天，乙方應按延期交貨部分貨款總值的5%向甲方支付違約金。

4、乙方必須保證向甲方所供材料的質量。

二、付款方式

總材料款360100.00元，甲方先向乙方支付預付款110000.00元，剩餘材料款待貨運到乙方指定地點後，乙方一次性付清。驗單、驗貨，最遲於貨到後10日內提出異議。否則視為供貨產品符合合同要求。

三、本合同未盡事宜，雙方協商解決，如有糾紛或協商未果，任何一方均可向甲方所在地人民法院訴訟。

四、本合同一式份，甲方執份，乙方執份。每份均具同等法律效力，雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日

乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日

廣告銷售合同範本 篇2

甲方：

乙方：

甲方因承建的工程需要碎石建材，經雙方友好協商，特訂立如下條款：

一、乙方應按甲方工程進度所需的碎石型號嚴把質量關，確保碎石達標，並應按時保質、保量供貨，不得無故停止供應。

二、乙方所提供的材料必須按甲方所需的規格及符合工程材料質量所需要求，否則甲方有權拒收。

三、數量按運至工地實際丈量數量計算：

1、碎石型號A3

2、碎石型號B4

四、價款結算方式

按每月結算的材料總價於每月30日付清全部貨款。

五、本協議一式二份，雙方各執壹份，自簽訂日起生效，直至材料款項全部結清後自動失效。

甲方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日

乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日

廣告銷售合同範本 篇3

（需方）（以下簡稱甲方）

（供方）（以下簡稱乙方）

經協商同意，根據中華人民共和國經濟法的規定，訂立合同如下：

第一條甲方向乙方訂貨總值為人民幣元。其產品名稱、規格、質量（技術指標）、單價、總價等如表所列

第二條貨款及費用等付款及結算辦法

第三條交貨規定

1、交貨方式：

2、交貨地點：

3、交貨日期：

4、運輸費：

第四條經濟責任

（一）乙方應負的經濟責任

1、產品花色、品種、規格、質量不符本合同規定時，甲方同意利用者，按質論價。不能利用的，乙方應負責保修、保退、保換。由於上述原因致延誤交貨時間，每逾期一日，乙方應按逾期交貨部分貨款總值的萬分之三計算向甲方償付逾期交貨的違約金。

2、乙方未按本合同規定的產品數量交貨時，少交的部分，甲方如果需要，應照數補交。甲方如不需要，可以退貨。由於退貨所造成的損失，由乙方承擔。如甲方需要而乙方不能交貨，則乙方應付給甲方不能交貨部分貨款總值的5%的罰金。

3、產品包裝不符本合同規定時，乙方應負責返修或重新包裝，並承擔返修或重新包的費用。如甲方要求不返修或不重新包裝，乙方應按不符合同規定包裝價值2%的罰金付給甲方。

4、產品交貨時間不符合同規定時，每延期一天，乙方應償付甲方以延期交貨部分貨款總值萬分之三的罰金。

（二）甲方應負的經濟責任

1、甲方如中途變更產品花色、品種、規格、質量或包裝的規格，應償付變更部分貨款（或包裝價值）總值10%的罰金。

2、甲方如中途退貨，應事先與乙方協商，乙方同意退貨的，應由甲方償付乙方退貨部分貨款總值10%的罰金。乙方不同意退貨的，甲方仍按合同規定收貨。

3、甲方未按規定時間和要求向乙方交付技術資料、原材料或包裝物時，除乙方得將交貨日期順延外，每順延一日，甲方應付給乙方順延交貨產品總值萬分之三的罰金。如甲方始終不能提出應提交的上述資料等，應視同中途退貨處理。

4、屬甲方自提的材料，如甲方未按規定日期提貨，每延期一天，應償付乙方以延期提貨部分貨款總額萬分之三的罰金。

5、甲方如未按規定日期向乙方付款，每延期一天，應按延期付款總額萬分之三計算付給乙方，作為延期罰金。

6、乙方送貨或代運的產品，如甲方拒絕接貨，甲方應承擔因此而造成的損失和運輸費用及罰金。

第五條產品價格如須調整，必須經雙方協商，並報請物價部門批准後方能變更。在物價主管部門批准前，仍應按合同原訂價格執行。如乙方因價格問題而影響交貨，則每延期交貨一天，乙方應按延期交貨部分總值的萬分之三作為罰金付給甲方。

第六條甲、乙、任何一方如要求全部或部分註銷合同，必須提出充分理由，經雙方協商，並報請上級主管部門備案。提出註銷合同一方須向對方償付註銷合同部分總額10%的補償金。

第七條如因生產資料、生產設備、生產工藝或市場發生重大變化，乙方須變更產品品種、花色、規格、質量、包裝時，應提前10天與甲方協商。

第八條本合同所訂一切條款，甲、乙任何一方不得擅自變更或修改。如一方單獨變更、修改本合同，對方有權拒絕生產或收貨，並要求單獨變更、修改合同一方賠償一切損失。

第九條甲、乙任何一方如確因不可抗力的原因，不能履行本合同時，應及時向對方通知不能履行或須延期履行，部分履行合同的理由。在取得對方主管機關證明後，本合同可以不履行或延期履行或部分履行，並免予承擔違約責任。

第十條本合同在執行中如發生爭議或糾紛，甲、乙雙方應協商解決，解決不了時，任何一方均可向國家規定的合同管理機關申請調解仲裁。如一方對仲裁不服，可於接到仲裁書後15日內向人民法院起訴。

第十一條本合同自雙方簽章之日起生效，到乙方將全部訂貨送齊經甲方驗收無誤，並按本合同規定將貨款結算以後作廢。

第十二條本合同在執行期間，如有未盡事宜，得由甲乙雙方協商，另訂附則附於本合同之內，所有附則在法律上均與本合同有同等效力。

第十三條本合同共一式__份，由甲、乙雙方各執正本一份、並報雙方主管部門各一份。

甲方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日

乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日

廣告銷售合同範本 篇4

(甲方)需方：

(乙方)供方：

一、質量、技術標準及驗收方法：乙方提供的產品都已經過測試合格,質量符合出廠標準. (產品做好後會將產品照片傳給甲方，證明效果和產品質量)

二、發貨日期: 預付款到 個工作日發貨，技術指導：電話或QQ指導安裝調試。交貨地點及方式：物流，包裝木框包裝，發貨買物流保價(含在運費裏)

三、配件、備品:常規配件。

四、付款方式：簽訂合同，預付總金額50%訂金(因甲方原因終止合同，訂金不退)，安裝完成後付剩餘50%貨款。

五、違約責任：甲乙雙方保證信守合同條款,任何一方如果違約,違約方應付對方貨款總額10%的違約金。

六、售後服務及維修：燈箱整體質保一年，產品正常運行的環境下,如有產品器件損壞,甲方運回原器件,由乙方負責維修和運費;若因人為或異常因素導致的產品器件損壞,乙方可應甲方要求協助更換,甲方向乙方支付成本費.

本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份,傳真件與原件核對無誤，與原件具有同等法律效力。自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效.

未盡事宜，因本合同引起的或與本合同有關的爭議,雙方可協商解決，如因協商不成的向乙方所在地提起訴訟。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

廣告銷售合同範本 篇5

甲方（以下簡稱“甲方”）：

地址：

電話：

傳真：

乙方（以下簡稱“乙方”）：_____________廣告傳播有限公司

地址：

電話：

傳真：

甲乙雙方根據《民法典》、《中華人民共和國廣告法》及相關法律法規規定，在平等、自願、協商一致的基礎上就甲方委託乙方發佈廣告事宜簽訂本合同，雙方共同遵守。

一、發佈媒體：電梯門貼媒體。

二、發佈內容（品牌名稱）：

三、發佈時間、地點及媒體數量：

1、發佈時間：自______年___月___日至______年___月___日，共計_______期，即_____個月；

2、地點：_________________________________________；

3、媒體發佈數量：共計_______個，其中外門_______個，內門_______個。

四、媒體發佈費用：

1、製作費用：乙方向甲方收取______元/門的廣告畫製作費用，本合同廣告畫製作費用總金額為人民幣____________元（大寫：______________________________元整）；

2、發佈單價：乙方向甲方收取_____________元/月/門的媒體發佈費用，本合同媒體發佈費用總金額為人民幣____________元（大寫：______________________________元整）。

五、合同費用支付方式：

1、甲方須在本合同簽署後5個工作日內向乙方本合同廣告畫製作費用總金額為人民幣____________元（大寫：______________________________元整）。

2、媒體發佈費用總金額分為二次付款：首期款必須在本合同簽署後5個工作日內向乙方支付，首期支付金額為人民幣____________元（大寫：______________________________元整），即合同總金額的________%；第二期款支付款必須在廣告畫上刊完畢並提供監測報告後5個工作日內甲方向乙方支付，支付金額為人民幣____________元，即合同總金額的______%；

3、甲方須按照上述條款將款項匯入以下賬號：

公司名稱：___________廣告傳播有限公司

開户行：

賬 號：

4、乙方將在收到廣告款後兩個工作日之內向甲方提交發票。

六、廣告的製作及發佈：

1、甲方負責發佈內容的畫面設計，甲方應在廣告發布前10天（若發佈畫面超過500個點位，將適當提前），將所要發佈的廣告內容樣稿提交給乙方；乙方將在甲方審看畫面打樣並簽字確認後開始印製。

2、樣稿要求：______________________________________________；

3、廣告首次刊發前，甲方如欲變更廣告發布時間和發佈內容的，至少應於本合同約定的廣告發布日前的10個工作日書面通知乙方；如乙方在接到此通知之時已發生了印製等費用的，甲方還應及時向乙方支付該費用。

4、乙方需在_____個工作日內將廣告畫上刊完畢；

5、廣告畫上刊完畢後5個工作日內，乙方向甲方提供監測報告。

七、其它：

1、本合同自雙方授權代表簽字並加蓋公司印章之日起生效。

2、本合同同一式兩份，甲乙雙方各執一份，均具有同等法律效力。

3、本合同附件是本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。

4、合同未盡事宜，由甲乙雙方友好協商解決。

甲方（蓋章）：

代理人（簽字）：

______年___月___日

乙方（蓋章）：

代理人（簽字）：

______年___月___日

廣告銷售合同範本 篇6

甲 方： 乙 方：

1、甲方一次性付清全款________________。

2、甲方首付定金30%__________元，當貨到達甲方所在地後提貨前付清餘款__________元。(不付清餘款乙方有權收回機器，定金不退)

三、 交貨方式：

自簽訂合同之日起____日內交貨。運費雙方商定為

四、 質量保證和服務條款：

1、 乙方保證所售設備為原廠全新產品。

2、 乙方負責所售設備的一次(安裝、調試、培訓)。超出培訓時間甲方每天支付培訓費用。

3、 接受培訓人員必須能熟練操作電腦會使用基本軟件，甲方負責安排專人專門時間學習。安裝、調試、培訓時間共___天。

4、 乙方提供壹年免費維修耗材除外(上門服務由甲方負責乙方技術人員的交通費)。

5、 人為損壞、意外災害、使用不當不在保修範圍內，乙方可以協助維修，乙方根據情況適當收取費用。

6、 屬於培訓內容的需要再次上門的甲方負擔乙方技術人員的差旅費。耗材不保修。耗材包括：

7、 乙方只負責維修設備本身出現的問題。乙方不承擔因設備故障造成的損失及引發的其他連帶責任。電腦相關故障不在保修範圍內。

8、收到全部貨款後乙方技術人員開始培訓。未付清全部貨款的情況下甲方設備不享受保修權利，乙方有權收回機器並不退已收款。

五、 違約責任：

1、甲、乙雙方在定貨合同簽定後，中途不得變更或取消約定，否則視為違約。因違約造成的損失由違約方承擔。

2、甲、乙雙方除承擔合同約定的違約的責任外，均不承擔由違約引起的其他連帶責任。

八、合同糾紛處理：

本合同在執行過程中發生爭議，由當事人雙方協商解決，協商不成，提交人民法院訴訟裁決。

九、條款如有不符合“合同法”規定的，以“合同法”相關條款為準。

十、本合同一式兩份、雙方各執一份，複印無效。雙方簽字蓋章之後生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

廣告銷售合同範本 篇7

甲方：

乙方：

甲乙雙方本着優勢互補、合作共贏的原則，經友好協商，就20xx河北(唐山)創業加盟廣告牌製作安裝租賃達成如下協議：

第一條 廣告位基本情況：

1、甲方同意乙方在本廣告位(華巖路與翔雲道交匯處(大潤發正門)旁邊)擬建立長5.5米，高2.5米，計13.75㎡的廣告牌，並由乙方指導甲方製作，甲方負責此廣告的提供桁架、包括製作、安裝，並保障此廣告位的圓滿完成;

2、甲方同意將13.75㎡的廣告牌由乙方租用，租用期為3個月，每個月 __________ 元(税前價格)，租賃日期從20xx年 月 日 至20xx年 月 日止。租金在廣告製作施工前一次性全部交清，如發現延期滯後視乙方違約，甲方有權另租他人。

3、乙方所做的噴繪圖圖上的文字要在明顯位置、內容要與這次展會有關，背景要(與現有的背景)一致;

第二條 雙方責權：

(一)甲方責任：

1、廣告其製作材料、施工費等一切費用由甲方自行解決和支付，施工安裝均需達到安全生產要求及廣告牌美觀、完整。

2、甲方必須在雙方約定的時間內發佈廣告，否則乙方有權取消合同。

3、租用期內，甲、乙雙方不能無故終止合同，但如因市政或城市規劃要求等原因導致甲方廣告位不能使用時，則雙方不負責任何賠償責任，其租金乙方按甲方所租用實際時間計算。如果雙方同意移址重建，另籤補充合同。

4、如因颱風、地震等不可抗力造成雙方不能履行合約的，雙方免責。

5、租賃期滿：租賃期滿後，本合同即終止，甲方對此廣告位在同等條件下享有優先租賃權。如乙方續租，須提前1個月書面向甲方提出申請。

(二)乙方責任：

1、乙方須及時提供甲方報批報建所需的文件資料，否則因此引發的一切責任甲方概不負責。

2、乙方有權決定廣告發布內容，但必須保證其真實性、合法性。

3、乙方須及時向甲方繳交廣告發布租金。

其他：

1、本合同未盡事宜由雙方共同協商解決，並簽訂補充合同，補充合同與本合同不一致的，以補充合同為準，補充合同與本合同具有同等法律效力。

2、本合同一式兩份，甲、乙雙方各持壹份，均具同等法律效力。甲乙雙方簽字、蓋章後生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

廣告銷售合同範本 篇8

甲方：

法定代表人：

住所：

電話：傳真：

乙方：

法定代表人：

住所：

電話：傳真：

甲方受小區某號樓的產權人——公司的委託，對該樓進行管理，甲、乙雙方就乙方在甲方進行管理的小區某號樓的指定

位置進行公司廣告宣傳和舉辦產品銷售活動[或寫明具體的活動]事宜，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方向乙方提供的進行廣告宣傳、產品銷售活動的場所為：某號樓大廳的某塊位置，具體位置根據乙方使用當天的具體情況由甲方確定，面積為：

二、在乙方使用上述規定中指定的場所時，如確有必要，甲方可以為乙方出具一份使用場所的説明，該説明在乙方活動結束後交回甲方。

三、乙方使用甲方提供的場所的時間為：共天。

自年月日——年月日。

四、乙方使用該場所的租金標準為：元/天，使用不足一天的，按一天計收使用場所的租金。

乙方此次活動使用場所的租金共計：元。

乙方交納租金的時間為：在本協議約定的活動開始日的前一天交納完畢。

如乙方未按本條約定時間交納場所租金的，甲方有權禁止乙方使用該場所，並有權解除本協議。

乙方未交納租金的，無權在甲方管理的小區某號樓進行任何形式的廣告宣傳、產品銷售活動[或寫明具體的活動]。

五、甲方同意乙方為進行此次活動可以進入小區的工作人員數為：人，乙方應在舉行活動之前三日，將乙方參加活動的人員名單報送給甲方，以便甲方通知保安進行準備工作，人員一經確定，不得改變。

甲方可根據情況，安排製作乙方參加活動的人員進出小區或指定場所的標牌等。

在乙方交納租金時，須同時將上述人員的身份證明覆印件交給甲方一套備案。

六、乙方的義務：

1、乙方須向甲方交納保證金。

保證金數額為：元。

該保證金的交付時間為：在乙方向甲方交付租金時一併交納。

在此次活動結束後，如乙方無違反本協議約定的行為，也未發生安全事故，未違反甲方的有關規定，則甲方將保證金退還，但不必支付利息。

如乙方有違反本協議約定的行為，或發生安全事故，則保證金不予退還。

該保證金的退還與否，不影響乙方因違約行為須向甲方承擔的違約責任。

2、乙方必須遵守太陽園小區的各項管理規章制度，服從甲方的管理。

3、乙方進行的公司廣告宣傳、產品銷售[或寫明具體的活動]活動必須符合我國相關法律法規的規定，取得相關政府主管部門的許可手續。

如乙方從事違法行為，甲方有權立即解除本協議，乙方必須立即撤離小區，甲方對乙方的違法行為有權向相關部門舉報。

4、乙方在活動中，因各種原因導致小區建築設施、業主人身、財產受損害的，應當承擔全部賠償責任。

如因此使甲方承擔賠償責任的，甲方有權向乙方追償全部損失。

七、違約責任：

甲、乙任何一方有違反本協議約定的行為，須向對方支付違

約金為：元。

八、爭議的解決：

因本協議產生的一切糾紛，甲、乙雙方應友好協商。

如協商不成，任何一方有權向人民法院提起訴訟。

九、本協議有效期為：天，自年月日——年月日。

本此活動結束時，乙方應將使用的場所和自己的物品，廣告牌等清理乾淨，並將物品等帶出小區。

乙方未進行清理的，由小區保潔公司清理，該清理費用從乙方交納的保證金中支付，保潔公司的清理費用為：人民幣。

十、對因履行本協議產生的雙方需協商的其他事項，甲、乙雙方另行簽訂補充協議。

補充協議與本協議具有同等法律效力。

十一、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

自雙方簽字蓋章之日起生效。

本協議的內容已經得到產權人的認可。

甲方：乙方

法定代表人：法定代表人

廣告銷售合同範本 篇9

甲方：________________________

乙方：____________廣告有限公司

現有甲乙雙方就廣告代理一事，本着“互惠互利，共同發展”的原則，在“平等、自願”的基礎上，簽定本合同，內容如下：

一.甲乙雙方須共同遵守《中華人民共和國廣告法》及相關國家法律法規。

二.乙方在甲方媒體刊登廣告，遵守甲方媒體的廣告管理規定(刊登細則)。

三.甲方有權審查乙方提交的廣告內容和表現形式，如廣告內容和形式不符合法律法規的規定，有權要求乙方做出修改，乙方做出修改前，甲方有權拒絕發佈。

四.乙方代理甲方媒體的廣告，享受優惠的代理價格為：甲方刊例價格的六折 。

五.雙方約定在甲方媒體刊發廣告，一律實行先款後登的原則。

六.甲方給乙方頒發廣告代理委託授權書，作為乙方的廣告代理資格證明。

七.甲方同意乙方在宣傳手冊、網站等乙方媒介上對外宣傳甲方媒體，甲方有義務為乙方提供相關宣傳內容，如：甲方媒體背景、發行量、讀者羣、廣告報價等。

八.甲方同意乙方的廣告客户持乙方廣聯卡(廣告聯播)可直接到甲方辦理廣告業務，並享受甲方給予乙方的優惠待遇。

九.乙方廣告客户實行會員制，在對會員報價時不得低於甲乙雙方在本合同中約定的優惠價，若低於此優惠價，甲方有權拒絕刊登廣告。

十.甲方媒體如果有重大變化和調整，應及時通知乙方。

十一.甲乙雙方約定乙方代理廣告期限暫為一年(_____年_____月_____日至_____年_____月_____日)，續簽再議。

十二.其他未盡事宜，雙方另行商定。

十三.本合同一式兩份，雙方各執一份，自簽字蓋章之日起生效。

甲方：____________________代表：____________________(蓋章)________年______月______日

乙方：________廣告有限公司代表：____________________(蓋章)________年______月______日

廣告銷售合同範本 篇10

甲方（以下簡稱“甲方”）：

地址：

電話：

傳真：

乙方（以下簡稱“乙方”）：_____________廣告傳播有限公司

地址：

電話：

傳真：

甲乙雙方根據《_____》、《中華人民共和國廣告法》及相關法律法規規定，在平等、自願、協商一致的基礎上就甲方委託乙方發佈廣告事宜簽訂本合同，雙方共同遵守。

一、發佈媒體：電梯門貼媒體。

二、發佈內容（品牌名稱）：

2、地點：_________________________________________；

3、媒體發佈數量：共計_______個，其中外門_______個，內門_______個。

四、媒體發佈費用：

1、製作費用：乙方向甲方收取______元/門的廣告畫製作費用，本合同廣告畫製作費用總金額為人民幣____________元（大寫：______________________________元整）；

2、發佈單價：乙方向甲方收取_____________元/月/門的媒體發佈費用，本合同媒體發佈費用總金額為人民幣____________元（大寫：______________________________元整）。

五、合同費用支付方式：

1、甲方須在本合同簽署後5個工作日內向乙方本合同廣告畫製作費用總金額為人民幣____________元（大寫：______________________________元整）。

2、媒體發佈費用總金額分為二次付款：首期款必須在本合同簽署後5個工作日內向乙方支付，首期支付金額為人民幣____________元（大寫：______________________________元整），即合同總金額的________%；第二期款支付款必須在廣告畫上刊完畢並提供監測報告後5個工作日內甲方向乙方支付，支付金額為人民幣____________元，即合同總金額的______%；

公司名稱：___________廣告傳播有限公司

開户行：

賬?號：

4、乙方將在收到廣告款後兩個工作日之內向甲方提交發票。

六、廣告的製作及發佈：

1、甲方負責發佈內容的畫面設計，甲方應在廣告發布前10天（若發佈畫面超過500個點位，將適當提前），將所要發佈的廣告內容樣稿提交給乙方；乙方將在甲方審看畫面打樣並簽字確認後開始印製。

2、樣稿要求：______________________________________________；

4、乙方需在_____個工作日內將廣告畫上刊完畢；

5、廣告畫上刊完畢後5個工作日內，乙方向甲方提供監測報告。

七、其它：

1、本合同自雙方授權代表簽字並加蓋公司印章之日起生效。

2、本合同同一式兩份，甲乙雙方各執一份，均具有同等法律效力。

3、本合同附件是本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。

4、合同未盡事宜，由甲乙雙方友好協商解決。

甲方（蓋章）：

代理人（簽字）：

______年___月___日

乙方（蓋章）：

代理人（簽字）：

______年___月___日