零星工程維修合同

零星工程維修合同_零星工程維修合同（通用9篇）

零星工程維修合同_零星工程維修合同 篇1

甲方(全稱)：

乙方(全稱)：

依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建築法》及其有關法律、行政法規，遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則，雙方就本建設工程施工事項協商一致，訂立本合同。

一.工程概況

工程名稱：

工程內容：

工程承包內容：對上述工程內容實行包工、包料、包安全，經費包乾。

二.工程承包總金額：人民幣柒仟伍佰元整(7500.00元)

三.合同工期

開工日期：20xx年12月21日，完工日期：20xx年12月24日 合同工期：4天

四.質量標準

工程質量標準：質量等級為“合格”工程。

五.安全

嚴格執行施工規範、安全操作規程、防火安全規定、環境保護規定，嚴禁有安全事故發生，乙方必須做好安全防範措施，施工期間發生工傷事故所引起的經濟法律責任，均由乙方負責。

六.本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，自簽字之日起生效。

甲方：(蓋章) 乙方：(簽字)

年月日：

零星工程維修合同_零星工程維修合同 篇2

甲方：

乙方：

依照《中華人民共和國經濟合同法》及國家建設部、省市建委對裝飾工程的有關規定，經雙方協商簽定合同如下：

一、工程項目

1、工程名稱：

2、工程地點：內蒙古自治區人民醫院

3、工程承包方式：包工包料

二、工程裝修內容

三、工程造價

工程造價以甲方的使用要求及設計要求為依據;

工程造價為：￥ 元。

四、工程期限

工程開工日期：

工程竣工日期： 年 月 日

五、質量要求

按國家建設部行業標準JGJ73—91《建築裝飾工程施工驗收規範》規定，及省、市建委、消防部門規定的標準執行，工程質量達到市優。工程竣工後如出現質量問題(竣工後甲方使用，人為造成的質量問題除外)，屬於乙方責任的，乙方無償保修，保修期為一年，終身維修。

六、付款方式

1、合同簽定後，。

2、工程進展一半時，甲方即付給乙方工程款總造價的。

3、工程竣工驗收合格後，甲方即付給乙方全部工程款。

七、雙方責任

1、甲方：負責提供整個工程的使用、設計要求;提供現場使用的水、電位置;提供材料運輸通道、必要的材料堆放場地及原樓的設計圖紙;對裝修工程所涉及的配電系統、管道系統、給排水總閥位置應負責指明;施工場地要平整。

2、乙方：向甲方提供工程裝飾施工設計圖紙及工程報價。

八、其它事宜

經甲乙雙方商定做出如下協議：

1、工程如遇特殊情況或不可抗力造成不能施工的，工期可順延;如發生違約所造成的一切損失，由違約方承擔。

2、本工程報價外的工程或工程項目的材質、工藝放生變化時，需甲方認定綜合單價後，以“現場簽證”形式由甲方現場負責人簽字為準，並列入竣工結算追加當中。(如本工程報價外的工程已經發生或工程項目材質、工藝發生變化時，甲方已認可，但甲方沒簽證的，其所發生的費用同樣有效。)

3、如甲方或乙方違約，而沒有按合同執行的，可向上級主管部門或仲裁機構申訴。

4、其它未盡事宜由雙方協商解決。

5、合同一式貳份，雙方簽字生效，各持壹份，並具有同等法律效力。

甲方(蓋章)：__________________ 　　乙方：_________________________

代表人(簽字)：________________ 　　身份證號碼：____________________

_________年________月_______日　　 _________年________月_______日

零星工程維修合同_零星工程維修合同 篇3

甲方：

乙方：

經協商，甲乙雙方零星工程維修承攬施工事宜達成如下協議：

一、工程概況

1、承包範圍：甲方指定的各項零星工程。

2、承包方式：包工包料

二、雙方義務

(一)甲方

1、做好施工前準備工作，確保乙方能按時進場施工。

2、保證乙方施工用水、用電等條件。

3、協助乙方維持現場秩序，及時處理各種問題。

4、在施工過程中，施工若有變更，應提前合理時間通知乙方做好相應的準備，並負責隨時檢查督促工作進度和質量。

(二)乙方

1、開工前應通知甲方，以便甲方派人進行監督。

2、施工產生的垃圾乙方必須及時進行清掃處理，保證施工現場的衞生整潔、乾淨。

3、乙方負責人要保證好施工人員的防火、 防盜、 防意外事 故等安全保障工作，發生相關損害的，由乙方自主承擔責任。

三、工程驗收

施工完畢後，由甲方進行質量驗收，乙方應予配合。

四、工程價格及結算方法

1、總工程量：按實際工程量計算。

2、工程定價：項目清單為準。

五、保修

發生質量問題時，乙方應當及時、有效、充分地履行維修義務。

六、本合同未盡事宜由甲乙雙方協商解決。

七、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，經甲、乙雙方簽字蓋章後生效。

甲 方： (蓋章) 乙 方： (蓋章)

委託人： 委託人：

年 月 日 年 月 日

零星工程維修合同_零星工程維修合同 篇4

甲方(全稱)：

乙方(全稱)：

依照《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國建築法》及其有關法律、行政法規，遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則，雙方就本建設工程施工事項協商一致，訂立本合同。

一.工程概況

工程名稱：中學南側圍牆維修工程。

工程內容：中學南側(付家灣住户旁)圍牆拆除、打基、新建及砂漿搓面等。

工程承包內容：對上述工程內容實行包工、包料、包安全，經費包乾。

二.工程承包總金額：人民幣柒仟伍佰元整(元)

三.合同工期

開工日期：___，完工日期：_____。合同工期：4天

四.質量標準

工程質量標準：質量等級為“合格”工程。

五.安全

嚴格執行施工規範、安全操作規程、防火安全規定、環境保護規定，嚴禁有安全事故發生，乙方必須做好安全防範措施，施工期間發生工傷事故所引起的經濟法律責任，均由乙方負責。

六.本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，自簽字之日起生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

零星工程維修合同_零星工程維修合同 篇5

甲方： 乙方：

為保證甲方投資開發的房地產項目的維修質量和效率，提高客户滿意度，依照《中華人民共和國合同法》及其它有關法律法規，遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則，經甲、乙雙方就零星維修工程事項協商一致，簽訂本合同。

一、維修工程內容

維修工程內容分為房屋防水維修和其他零星維修兩類，甲方委託乙方進行維修的項目，具體以書面委託函(委託函格式附後)為準。

二、甲方的權利和義務

1、甲方委託乙方施工、維修的項目，以書面委託函形式通知乙方。

2、甲方在乙方施工完畢後及時組織人員對項目進行驗收，並簽字確認。

3、按合同約定支付工程款。

三、乙方的權利和義務

1、乙方應在接到甲方書面通知後四十八小時內安排施工、維修人員到位，並在甲方要求時間內完成施工、維修內容。

2、乙方負責跟蹤項目的施工，並於施工結束後通知甲方驗收。

3、乙方有義務對承接工程的質量承擔責任，並對因乙方原因而造成的質量問題承擔無償返修責任，直至符合質量要求為止。工程驗收交付後嚴格履行本合同約定的質量保修義務。

4、乙方有義務根據工程需要提供施工照明、圍欄設施，並負責安全保衞。自覺遵守工程建設安全生產有關管理規定，嚴格採取施工保衞安全等技術措施，按照安全標準組織施工，確保現場施工人員及第三者安全，並隨時接受行業安全檢查人員依法實施的監督檢查，採取必要的安全防護措施，消除事故隱患。自行解決施工照明並保證用電安全，制定安全防火責任人，物件堆放整齊。由於乙方安全措施不力造成事故的責任和因此發生的費用，由乙方承擔。

5、乙方有義務接受甲方的監督和管理，並服從甲方的安排與施工協調。

6、乙方有義務確保文明施工與施工場地及周邊的整潔，按規定做好施工場地交通、夜間施工、建築垃圾與渣土、生活垃圾等運輸、工程、生活污水和噪音排放的申報工作，並承擔因此發生的相關費用，及因自身原因違反有關規定造成的損失和罰款。

7、乙方有義務採取恰當措施保護施工場地周圍地下管線、公共設施和鄰近建築物、構築物(含文物保護建築)、古樹名木等。由於乙方施工措施不當造成污染、侵損、破壞周圍地下管線、公共設施和鄰近建築物、構築物(含文物保護建築)、古樹名木、堵塞排水管網等，造成的損失由乙方承擔。

8、乙方有義務承擔與其施工、維修工程有關，或其施工、維修工程進行期間，或其施工、維修工程導致的人身傷亡及財產損壞導致的損失、費用、索償或訴訟的法律責任，並保障甲方免負該責任。甲方對任何僱員的意外或傷亡，不論該人是否受僱於乙方，皆不負任何法律上的賠償責任，乙方須保障甲方免付任何有關的索償、要求、訴訟、成本、費用和支出。

9、乙方對其不具有施工、維修資質或能力的工程，應如實向甲方反映，否則因此造成的責任由乙方承擔。

四、驗收要求：

須甲方、業主、物業(如果有)共同簽字確認，簽字程序由乙方辦理、甲方配合。

五、合同價款及支付方式

1、每季度結算一次，乙方結算辦理完畢後，開具經甲方認可的合格發票並辦理完相關付款手續後，甲方按結算總金額的95%支付，留5%質保金，質保期滿後協商返還。

2、甲方預決算員審核的價款中均已包含完成該項工程所需要的：施工設備、勞務、管理、材料、安裝、維護、利潤、税費、安全防護費、安全文明施工措施費、農民工工資保證金及政策性文件規定的各項應有費用及合同明示或暗示的所有一切風險、責任和義務的費用。由乙方包工、包料、包機械、包管理、包質量、包工期、包安全、包文明施工、包驗收等直至竣工驗收交付使用以及維保期間的所有費用。

六、結算要求與結算方式

1、結算要求：

(1)乙方在每季度結束後25日內，憑合同約定格式的書面委託函和甲方現場施工員簽證的工程量辦理結算，逾期遞交竣工結算報告及完整的結算資料的，由乙方按￥100元/天向甲方支付違約金。

(2)結算計算審減額大於乙方送審額10%以外的審計費用由乙方承擔，並同意甲方可直接從工程結算款中扣除該部分審計費用。

2、結算方式：

(1)土建部分：執行20xx年《湖南省建築裝飾裝修工程消耗量標準》。

(2)安裝部分：執行20xx年《湖南省安裝工程消耗量標準》。

(3)維修部分：執行20xx年《湖南省房屋修繕工程計價定額》。

(4)主材：價格以施工同期市場信息價格為結算依據。

(5)人工工資：土建部分61元/工日，裝飾部分72元/工日。

七、質量保修責任

1、屋面防水維修的質保期限按該維修房屋主體的質保期限執行。

2、其它維修項目及本合同未約定的質保期限的項目按相關質量管理條例執行。

八、違約責任

1、乙方如未能在接到甲方書面通知後四十八小時內安排施工、維修人員到位，或未能在甲方要求時間內完成施工、維修內容的，甲方有權責令其改正;如果乙方累計三次未能及時安排人員到位，或累計三次未能在甲方要求時間內完成施工、維修內容的，甲方有權解除合同。

2、甲方如未能及時按照合同約定支付工程款，乙方有權解除合同。

九、其它

1、本合同未盡事宜，雙方可簽訂補充協議。

2、雙方在履行合同中發生爭議時，應本着和諧合作的精神協商解決，協商不成的依法提交湘潭仲裁委員會仲裁。

3、合同有效期為20xx年6月1日至20xx年12月31日

4、本合同一式伍份，甲方叁份，乙方貳份，具有同等法律效力。

甲方單位(蓋章)： 乙方單位(蓋章)：

法定代表人： 法定代表人：

委託代理人：

年月日

零星工程維修合同_零星工程維修合同 篇6

零星工程維修工程合同

甲方單位名稱：____________________

詳細地址：________________________

主管部門電話：____________________

乙方單位名稱：____________________

詳細地址：________________________

主管人電話：______________________

為了加強醫院裝修、維修，保證維修、裝修質量和醫院安全及生活正常運行，甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》，《中華人民共和國建築法》，《中華人民共和國勞動法》及其他有關法律、行政法規，遵循平等、自願、公平和誠實守信的原則，雙方就本維修維保工程及零星工程事項協商達成一致，特此制定如下事項：

一、合同意向

1、甲方將辦公樓、食堂、地下室等院內所有內外維修維保零星工程承包給乙方，承包期為一年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

2、甲方應為乙方在維修維保零星工程期間的工作人員提供水、電及零時用房。乙方應每月向甲方繳納臨時用房的房租及水電費。

3、乙方在接到甲方相關管理人員下達的零星維修通知後，應在30分鐘內到達現場解決問題，若當天不能及時解決的維修問題，要及時與所需維修科室負責人溝通，做好解釋工作。

4、甲方應配合協調乙方維修維保工作人員在本院內各科室維修的任務單簽字工作，保證維修維保工作人員的工作量的認可。

5、乙方在維修維保工作單筆，以工料費合計人民幣_____元以內不需書面合同，超出_____元以上至_____萬元以內，必須先按國家相關市場預算定額編制預算上報領導批准後方可簽訂合同再施工。施工方案嚴格按照雙方達成一致後才能施工，以甲乙雙方簽定的工程編程項目為標準，如有增減工程量，雙方另行商議。甲乙雙方重新制定方案或制定工期方能施工，並且以文字書寫雙方單位負責人簽字蓋章後才能生效。

6、甲乙雙方制定在維修維保使用附助材料必須保質保量六個月包修包換免費義務，主材料及電器產品為一年包修包換免費義務。其中玻璃製品或玻璃產品在安裝使用後乙方是不實行三包義務。附言：乙方為院方施工和維修工作使用所有的材料，在人為操作不當或自然災害的情況下，乙方不實行三包義務。

7、乙方每月_____日前應將上月零星預算交予甲方預算審核員審核，過期不交視為自動放棄。

8、結算方式：甲乙雙方制定每月簽字的維修材料單及維修人工單或後勤部門下發任務單進行報價結算，按照每月月中報價，月底結算的方式為乙方結算。凡是院方領導給乙方安排的任何工作，完工後不對他方結算，乙方只針對院方結算。工程付款方式以行業標準，不分期付款的方式。

二、乙方義務和責任

1、乙方負責大樓室內、外的建設性維修維保零星工程服務工作，配合其它用工的服務工作，並服從領導安排，保證生活正常運行。

2、乙方應協助主管部門定期對所有的室、內外裝修建築物進行安全檢查。

3、乙方應嚴格按照規章制度及《員工手冊》來管理自己的員工，乙方維修工人在院內嚴禁從事違法亂紀活動，否則將以法律制裁乙方或個人，一切後果將由乙方單位及違犯者個人自行承擔後果。

4、乙方應嚴格按照國家安全法律制度，管理所有維修維保工作人員的人身安全，並定期進行給工人進行安全法制教育，確保工作人員人身安全，嚴格要求工作人員有安全意識，並且要求個人購買意外人身保險，如果因個人原因，不願意辦理意外保險者，施工不注意安全或不在上班作業時間內發生意外事故造成的後果將由乙方個人承擔。

5、乙方在維修維保的所有非本地户口的工作人員，必須辦理本地個人居住證，上崗必須身穿工作服，掛號牌，在工作時間不準抽煙、喝酒等，不準與領導、員工發生爭吵或打架事件，如有此現象發生領導將有權力終止本合同或將事發者清除現場辭退，永不錄用。

6、 開工之日起，採取必要防火措施，並指定專人負責，自備滅火器，確保施工現場的安全，並接受管理檢查和指導。

7、 施工時應做到不擅自破壞建築結構，不擅自拆改水、電、暖氣、電信等各種辦公室和其它的配套設施。凡事要與主管部門多溝通，施工方案在得到認可後才能施工。

8、 大樓內辦公室、廁所等部位需要改造時，嚴格按施工規範操作，避免造成漏水、滲水等質量問題。

9、 裝修、裝飾辦公室、病區、公共部位時，不得影響建築物整體外觀及周邊環境，不得影響內部的正常生活，零星維修裝修、裝飾時，所產生的廢料、雜物渣土等垃圾應自行及時清運到指定位置堆放，不得倒入垃圾桶，不得隨意堆放。

10、乙方如果對公共設施設備(建築、電氣、給排水、採暖、空調、消防、電梯、門禁系統、監控系統等)造成損壞的，責令恢復原狀，或賠償經濟損失。(賠償經濟損失的額度按受損失的設施或零部件的市場價及安裝價格的和來考慮)，設施恢復期限及賠償期限從事發之日起計三日內結束，事故第一責任人為裝修負責人，如裝修負責人有約定的，按約定的責任人執行。因設施設備被損壞而且影響正常生活造成的不良影響而帶來損失的賠償問題由裝修負責人雙方來協商解決。

此合同一式_____份，甲、乙雙方各執_____份存查，任何一方不得反悔，如有一方反悔，另一方可追究法律制裁和賠償，雙方簽字蓋章後生效。

甲方(蓋章)：__________ 乙方(蓋章)：__________

負責人(簽字)：________ 負責人(簽字)__________

_____年_____月_____日，_____年_____月_____日

零星工程維修合同_零星工程維修合同 篇7

甲方：

乙方：

依照《中華人民共和國經濟合同法》及國家建設部、省市建委對裝飾工程的有關規定，經雙方協商簽定合同如下：

一、工程項目

1、工程名稱：醬配料室零星維修工程

2、工程地點：白象食品股份有限公司吉林分公司調理車間

3、工程承包方式：包工包料、包質量、包工期

二、工程裝修內容

鑲貼大理石地面;局部照明線路敷設;天棚噴刷防火漆;牆壁陽角安裝不鏽鋼防撞板 。

三、工程造價

工程造價以甲方的使用要求及設計要求為依據;

工程造價為：￥ 元。

四、工程期限

工程開工日期： 20xx 年 8 月 9 日 工程竣工日期：月日

五、質量要求

按國家建設部行業標準JGJ73—91《建築裝飾工程施工驗收規範》規定，及省、市建委、消防部門規定的標準執行，工程質量達到市優。工程竣工後如出現質量問題(竣工後甲方使用，人為造成的質量問題除外)，屬於乙方責任的，乙方無償保修，保修期為一年。

六、付款方式

工程竣工驗收合格後，甲方即付給乙方總工程款的95%。 餘款做工程質量保證金，待一年質保期滿，經甲方驗收無質量缺陷後，一次性支付。

七、雙方責任

1、甲方：負責提供整個工程的使用、設計要求;提供現場使用的水、電位置;提供材料運輸通道、必要的材料堆放場地等，對裝修工程所涉及的配電系統、管道系統、給排水總閥位置應負責指明;施工場地按工期提供。

2、乙方：向甲方提供工程裝飾材料主材樣品供甲方檢驗，在保證工程質量的前提下，2日內(48小時)完成本合同內的全部工程項。

八、其它事宜

經甲乙雙方商定做出如下協議：

1、工程如遇特殊情況或不可抗力造成不能施工的，工期可順延;如發生違約所造成的一切損失，由違約方承擔。

2、本工程報價外的工程或工程項目的材質、工藝發生變化時，需甲方認定綜合單價後，以“現場簽證”形式由甲方現場負責人簽字為準，並列入竣工結算追加當中。(如本工程報價外的工程已經發生或工程項目材質、工藝發生變化時，甲方已認可，但甲方沒簽證的，其所發生的費用同樣有效。)

3、如甲方或乙方違約，而沒有按合同執行的，可向上級主管部門或當地人民法院申訴。

4、其它未盡事宜由雙方協商解決。

5、合同一式肆份，雙方簽字生效，各持貳份，並具有同等法律效力。

甲方單位名稱： 乙方單位名稱：

(蓋公章) (蓋公章)

法定代表人簽字： 法定代表人簽字

經辦人簽字： 項目負責人：

年 月 日 年 月 日

零星工程維修合同_零星工程維修合同 篇8

發包人(全稱)：

承包人(全稱)：

一、工程概況

工程名稱：

工程地點：

工程內容：

二、合同工期

開工日期：以實際開工日期為準

合同工期總日曆天數為30天。

三、質量標準

工程質量標準：合格。

四、合同價款

金額(大寫)：壹萬肆仟壹佰陸拾元整(￥14160.00)

五、合同價款與支付

1、合同價款及調整：

雙方約定合同價款的其他調整因素：工程量增減(由承包人原因造成工程量增加的除外)。

2、工程預付款：

合同簽訂後發包人在15日內支付合同總價的50%工程款給承包人。

3、工程款支付：

工程竣工驗收合格後，發包人在10個工作日內支付至合同總價的100%工程款給承包人。

六、發包人工作

1、施工場地具備施工條件的要求及完成時間

七、承包人工作：

1、負責現場施工的安全管理，安全責任由施工方自行承擔。

2、施工所需的水、電等接入。

3、協調處理施工現場及周圍管線和鄰近建築物、構築物的保護。

4、土地糾紛的協調處理工作。

5、清理現場遺留的建築垃圾。

八、工程竣工驗收

承包人按約定內容進行驗收，竣工後並在質量保修期內承擔工程質量保修責任。

九、質量保修

保修期為壹年，屬工程質量問題，承包人在約定的保修期內負責保修。

十、爭議及解決辦法

雙方約定，在履行合同工程中發生爭議時，請建設行政主管部門協調。

十一、本協議書中有關詞含義與《建築工程施工合同草本》(示範文本)GF-1999-0201第二部分《通用條款》中分別賦予它們的定義相同。

十二、合同份數

本合同一式五份，發包方三份，承包方二份。

十三、合同生效

法定代表人或委託代理人簽字或蓋章，且單位蓋章後生效

發包人：(公章) 承包人：(公章)

年月日：

零星工程維修合同_零星工程維修合同 篇9

零星維修工程施工合同

發包方(以下簡稱甲方)：_________________泰語大酒店

承包方(以下簡稱乙方)：_________________

為了確保，需，依照《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國建築法》及其他有關法律、法規的規定，遵循平等、自願、公平和誠實信用原則，雙方就本建設工程組織施工事項協商一致，特訂立本協議。

一、工程名稱：_________________

二、工程地點：_________________

三、工程施工範圍及技術要求：_________________詳見施工圖紙及工程量清單。

四、工程造價：_________________本工程預算價為萬元

元整)(詳見工程預算書)。

五、承包方式：_________________包工包料。

六、結算方式：_________________本工程結算時委託有資質的中介機構結算審核下浮率為，工程量按實計算。根據施工圖紙及現場實際發生工程量計算，信息價、勞保費用、定額套用及取費標準等按本工程預算標準執行。

七、付款方式：_________________

工程竣工驗收合格並經審核決算後支付工程決算審核總造價的90%，餘款10%作為保脩金，待保修期滿後一個月內付清。

八、工程工期

工期總日曆天數為天，自__年__月__日至__年__月__日。因雨季和甲方原因造成工期延誤，由乙方書面申請經甲方確認後，工期可予以相應順延。若乙方未按約定的日期完工，超過5天后，每延期一天扣工程款300元。

1

九、施工要求

1、乙方必須嚴格按照甲方技術要求及核定的工程數量進行施工，按時

保質保量完成，工程質量標準須達到合格以上。

2、乙方應自覺提高安全生產意識，做好現場安全防護措施，確保施工安全，施工過程中一切安全責任及措施費用概由乙方負責。

十、其它事項

1、乙方必須具備相應的施工資質，經甲方認定後方可簽訂施工協議。

2、乙方必須協調解決本工程施工中的糾紛和相關事宜。

3、本工程完成後，由乙方書面申請報甲方審批後方可進行驗收。

4、驗收時，若乙方未按圖紙施工，乙方須在15日內整改到位，否則甲

方不予支付工程款。

5、本工程質量保修期為個月，質量保修期自工程竣工驗收合格之

日起計算，保修期間發生質量問題一切保修費用由乙方承擔。在甲方書面通知3日內，乙方未進場修復，視為自動放棄保脩金，由甲方委託它方維修。

6、

十一、本協議共股壹份、辦公室存檔壹份)，乙方執壹份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

附件：_________________施工圖紙及工程預算書

甲方(蓋章)：_________________乙方(蓋章)：_________________

法定代表人(簽字)：_________________法定代表人(簽字)：_________________

簽訂日期：_________________年月日